急性失血与扩容

急性失血与扩容海南省血液中心邢益森急性失血抢救三部曲扩容（血容量的生存阈值为30％）；手术止血（损害控制外科damagecontrolsurgeryDCS）；延长手术时间是引起死亡的一个原因（急诊科60分钟就诊限制可明显降低死亡率）输血（红细胞的生存阈值为75％）。失血后血流重新分布※最先受影响的是胃粘膜（是首先的“牺牲器官”──也是最后得到恢复的器官）。※血流首先重点保护心、脑重要生命器官。※肾获得的血流量相对减少。※组织间液向血管内和细胞内转移，起到“自身输液”作用。失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢；失血2000ml，500～1000ml/第1h※急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。组织间液近似于晶体盐溶液※不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。扩容※目的：①快速恢复循环血容量以维持器官灌注，②补充组织间液。※　急性失血早期用晶体液扩容至关重要，并对预防或减少急性肾功能衰竭的发生有重要意义。※第一小时为“金色小时”。※总扩容量（替代液）应在8h内完成，扩容完成后进入维持输液阶段。※补充或维持有效血容量是成分输血的基础※应在数分钟内得到静脉补液。扩容剂的选择动物实验表明（犬）单纯输注全血→红细胞也补充血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆→组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞→存活率达70%首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能1晶体液：用量至少为失血量的３～４倍2胶体液：失血量>30%，或晶体液用量超过3000~4000ml后，应加用胶体液。※晶体液与胶体液之比为3、4:1。要先“晶”后“胶”高渗液扩容　①  7.5%氯化钠溶液　②  高胶渗混合液[HHS]：※是休克及危重患者选择复苏液的一个动向；※失血休克时大量缺钠，补钠是恢复血容量关键（而不是血浆旦白）；※钠离子可加强心肌收缩，增加心输出量，直接扩张毛细血管前阻力血管，从而改善组织灌注；※进一步透支组织间液及细胞内液。4限制性液体复苏　　理由：　　※在未控制出血的情况下，提升血压可加重出血，从而增加病死率　　※大量补液可以稀释凝血因子而使出血加重※ 体液复苏使脉压增加，血流量大，可机械性破坏或冲走已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始出血。※ 随着血压回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。※对无脑损伤的创伤患者，早期大出血未控制前，建议维持收缩压在80～100mmHg（欧洲指南2007）。※对出血未控制的失血性休克病人（无脑损伤），早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。出血控制后再进行积极容量复苏（低血容量休克复苏指南2007）──中华医学会重症分会。正常血容量再建的征象心率下降毛细血管再充盈时间减短，周围脉搏恢复尿量增加胃粘膜PH值测定（只有重要器官得到有效灌注，才能表明抗休克获得成功。──胃肠是最后获得有效灌注的器官。）。血压恢复意识水平改善CVP缓慢上升血清乳酸正常注：扩容的终点：应在24h内恢复反映组织灌流指标到正常水平。（十二）血清乳酸测定血清乳酸测定正常值0.4—1.8mmol/L2mmol/L时病死率为15%5mmol/L以上病死率为75%10mmol/L以上则病死率达95%※“不可避免”的外周组织水肿a、组织间液滞留，与严重休克和持续低血压造成组织间隙基质结构改变，导致大量白蛋白滞留有关（即“分布性低白蛋白血症”），而不是晶体液补液过量。b、组织水肿的严重程度明显大于血浆胶体渗透压降低程度，表明血浆胶体渗透压降低不是组织水肿的主要原因。　有可能发生肺水肿A、肺毛细血管静水压升高。B、血浆胶体渗透压降低。C、肺毛细血管通透性增加。D、肺淋巴回流受阻。E、关键是扩容过程中必须加强循环动力学的监测。病例一36岁男子在一斗殴中被长刀割伤上肢，胸部和腹部，形成多处割裂伤，最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，他在运货卡车的后座被送往最近医院行程14小时。抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸速率40次/分，神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开眼睛和活动，初步评估他是有Ⅲ类低容量体征。初期处理：1、吸O22、经2个大静脉在10分钟内给予2500ml晶体液3、尿道插管4、验血型及交叉配血经上述处理后30分钟，患者血压为90mmHg，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话。但不久患者血压很快下降，意识模糊。表明出血在继续。此时再补充1500ml晶体液及5个单位的红细胞，经上述处理后，患者病情稳定，被送入手术室，手术成功，患者恢复良好出院。谢谢!