高血压早期肾损害的研究进展

67 第 1 1 卷 第 7 期 2009 年 7 月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 11 No. 7 Jul . ，2009 高血压是一种常见的心血管疾病，目前，我国 高血压现患病人数约为1.6亿，且其发病率有逐年增 高的趋势。高血压导致的心、脑、肾损害，是其致死 致残的主要原因。肾脏是高血压损害的主要靶器官 之一，而肾损害早期，若积极治疗，肾功能是可以逆 转的，所以平稳降低血压，逆转靶器官的损害尤为重 要。目前对于高血压早期肾损害的病因和发病机制， 检测方法，中西医治疗有着不断的认识和研究，现阐 述如下。 1 现代医学对高血压早期肾损害的认识 高血压肾损害是高血压病的严重并发症，是高 血压致残致死的主要病因，因此加强对早期肾损害 的认识，早期诊断、早期防治，对延缓病情发展有重 要意义。就目前研究状况认为，高血压病早期肾损 害即亚临床肾损害期，是指良性肾小动脉硬化出现 临床症状（水肿、蛋白尿）以前这一段时期，临床上 除夜尿增多外，无明显症状，常规的反映肾功能的各 项血、尿检查（血肌酐、尿素氮、尿常规）均正常，但 肾脏的储备功能已经下降，肾小球和肾小管的功能 和结构已发生改变，采用放免法等比较灵敏的检查 手段可以发现异常（如尿中微量蛋白排出量增加等） [1]。 1.1 病因和发病机理 1.1.1 血流动力学因素 高血压可导致肾小球前小 动脉硬化，使肾小球前小动脉自动调节机制障碍， 以及肾小球缺血激活RAS系统导致肾小球内高压， 高灌注、高滤过最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩 及肾间质纤维化，终末期肾脏病。当平均动脉压在 80~160mmHg范围时, 肾脏自我调节功能正常, 动脉 压升高可使入球小动脉相应收缩, 限制升高的系统 血压向肾小球毛细血管传递, 使肾小球内血流灌注 量维持在稳定水平。当平均动脉压达到自我调节曲 线上限时, 肾小球前动脉的收缩被抑制, 升高的系 统血压可直接传递到肾小球循环, 造成肾小球内高 压、高灌注状态。长期肾小球内高压可引起肾小球 损伤以至硬化, 导致肾脏自我调节功能障碍, 进而 出现肾脏血流动力学异常[2]。 1.1.2 内皮功能障碍 内皮功能障碍可能是高血压 导致靶器官损害及其并发症的重要原因。在高血压 情况下,肾小球毛细血管内皮承受着较高的压力和 切应力,引起内皮细胞功能损伤,释放转化生长因子 β( TGFβ2) 、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI) 血管紧 张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素21 (ET21)、血栓素A2(TXA2) 以及血小板源生长因子(PDGF) 等细胞因子和血管 活性因子,导致血管收缩,刺激系膜细胞增殖和胶原 沉积,促进ECM蓄积。肾小球内高压力还可以导致 肾小球脏层上皮细胞损伤,使基底膜的通透性增加, 引起蛋白尿。上述病变最终导致肾小球硬化[3]。 1.1.3 自身免疫 炎症机制 赵林双等[4]在高血压 患者中检出了抗G 蛋白偶联型β1、AT1、α1 受体 自身抗体,高血压合并肾损害者抗β1、AT1、α1 受 体抗体的浓度明显高于高血压无肾损害者, 提示自 身免疫机制参与了高血压肾损害的发病；有研究发 现, 高血压患者的血浆C- 反应蛋白(CRP)、白介素- 1β( IL-1β)、白介素- 6( IL-6)和肿瘤坏死因子- α(TNF-α)水平高于正常人,且随肾功能损害程度 的加重进一步上升, 提示炎症介质可能参与高血压 肾损害的发生、发展[5]。 1.2 检测 诊断方法 目前对高血压早期肾损害的检测指标研究颇 多。常用的检测方法有：检测尿微量白蛋白（mAlb）、 α1-微 球 蛋 白（α1-MG）、β2-微 球 蛋 白（β2- MG）、转铁蛋白（TRF）、免疫球蛋白 G（IgG）、视黄 醇结合蛋白（RBP）、N-乙酰-β-D －氨基葡萄糖 苷酶（NAG）、血α1-MG、血β2-MG 的含量及内生 肌酐清除率，这些指标都是诊断高血压病早期肾损 害的敏感指标，联合检测其中的3~4项，可明显提高 检出率，对于高血压肾损害的早期诊断、判断肾损害 的部位及严重程度有重要价值[6-11]。其中反映肾小 球损伤的有尿TRF、mAlb、IgG、血α1-MG、血β2- MG，内生肌酐清除率，反映肾小管损伤的有尿α1- MG、β2-MG、RBP、NAG。另外，24h动态血压监测 [12]、超声多普勒肾血流测定[13]、胱抑素C(Cys C)[14]、 C2Ⅲ[15]也是检测高血压病早期肾损害的可靠方法。 1.3 治疗方法 目前认为，降压治疗目标水平是140/90mmHg 以下，以减少心脑血管病合并症，伴糖尿病或肾病者 应把血压降至130/80mmHg以下；有早期轻度肾功 能减退的患者亦应如此。目前治疗高血压肾损害推 荐的药物以CCB类，ACEI类或ARB类为主。钙通 道阻滞剂主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L 型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩 耦联，降低阻力血管的收缩反应性，导致血管平滑肌 松弛，血管扩张，血压下降。ACEI是一类有效的抗 高血压药物，ACEI肾脏保护机制除“血压依赖性肾 脏保护效应”外，即通过有效降压间接改善肾小球 内压，延缓肾损害进展，还具有独特的“非血压依赖 性肾脏保护效应”，因为AngⅡ选择性的收缩出球小 高血压早期肾损害的研究进展 丁大珍，指导：黄 琳 （广州中医药大学，广东 广州 510405） 关键词：高血压；早期肾损害；研究进展 中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009) 07- 0067- 02 收稿日期 ：2009-01-08 作者简介：丁大珍（1983-），女，安徽芜湖人，硕士研究生，研究方向：中医内科学心血管。 68 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 1 1 卷 动脉，ACEI通过抑制AngⅡ的合成而阻断AngⅡ的 作用，舒张出球小动脉，从而降低肾小球内压。ARB 类可通过直接阻断位于出球小动脉的血管紧张素 Ⅱ的1型受体，阻断AngⅡ的生成，使出球小动脉舒 张，同时刺激位于入球小动脉的血管紧张素Ⅱ的Ⅱ 型受体，而使入球小动脉舒张，因此，血管紧张素受 体拮抗剂同时可使出入球小动脉同时舒张，使肾小 球滤过率更好的维持[16]。 2 中医药研究进展 近年文献资料显示，对高血压早期肾损害的防 治日益受到重视，对其研究正逐步展开，运用中医药 治疗本病，取得了较好的疗效，且毒副作用小。 2.1 病因病机 目前，许多医家对高血压肾损害的中医病因病 机是仁者见仁，智者见智。概括起来主要多从肝脾 肾亏虚，气虚血瘀痰阻而论。仲昱等[17]从脾肾认识 本病的病机，认为肾元不足为高血压肾损害发生的 启动因素和发展转归的根本，而脾虚失运是高血压 肾损害转化和发展的重要因素，并从证候积分的角 度加以验证；张彬[18]认为本病以本虚标实为特点， 肺，脾，肾之气虚为本，肾之血瘀为标，气虚血瘀为本 病基本病机；孟伟等[19]认为本病的主要病机为肝肾 阴血亏虚，虚火内扰，肾络痹阻，证属本虚标实，肝肾 阴血亏虚为其本，虚热内扰为其标，肾络痹阻为其 变。 2.2 临床研究 近年来，许多医家运用中医药防治高血压病早 期肾损害，进行临床观察，取得了较好疗效。胡勇 等[20]采用益肾降压颗粒（组成桑寄生、淫羊藿、女贞 子、怀牛膝 、黄芪、泽泻、钩藤、葛根、丹参、水蛭粉） 治疗原发性高血压肾气亏虚痰瘀阻络证55例（治疗 组30例，对照组25例），8 周为1个疗程，观察治疗前 后血压和尿微量蛋白的变化。结果：试验组不仅能 明显降低血压，而且能显著降低尿微量蛋白的排出 量，疗效明显优于对照组（P<0.05），同时，能改善全 身症状，降低血脂、纠正脂质代谢紊乱，降低血液黏 稠度、改善血液流变学。杨运清[21]运用天麻地黄饮 （生地、熟地、制首乌、天麻、钩藤、白芍、旱莲草、山萸 肉、牛膝、石决明）干预阴虚阳亢型原发型高血压肾 损害，观察病例132例（治疗组66例，对照组66例）， 观察治疗前后临床症状，血BUN、Cr、ET和尿mALB 水平、血NO水平的变化，提示天麻地黄饮可通过降 低血ET水平,提高血NO水平而发挥明显的高血压 病肾保护作用,一定程度上延缓或阻止了高血压病 患者的肾损害。顾健霞等[22]采用养肝益水颗粒（组 成枸杞、菟丝子、怀牛膝、黄芪、益母草、水蛭）消除 尿微粒蛋白，观察病例62例（治疗组32例，对照组 30例），1个月为1个疗程，检测治疗前后血压、血清 肌酐、尿微量白蛋白(MA)、尿β2-微球蛋白（β2- MG)、尿a1-微球蛋白(al-MG)、尿转铁蛋白(TRu)及 尿免疫球蛋白G(Ig—Gu)的变化，结论说明其确有 消除尿微量蛋白、减轻肾损害的作用。另外，胡顺金 等[23]运用麝香保心丸观察高血压肾损害病例128例 （治疗组64例，对照组64例），8周为1个疗程，观察 治疗前后血压及心率，尿NAG、血uA、Ccr及血β2- MG等的变化，结论明麝香保心丸对高血压早期 肾损害有显著的保护作用。廖梅[24]运用通心络胶 囊观察高血压肾损害病例80例（治疗组40例，对照 组40例），16周为1个疗程，观察治疗前后血压，血 糖、血脂、BUN、Cr、24h尿蛋白定量变化，结论通心 络胶囊能改善肾血管内皮功能,从而能使高血压肾 损害患者的尿蛋白减少。也有运用黄芪，川芎嗪，杏 丁注射液等对高血压肾损害进行研究亦有一定疗 效。 3 展 望 中医药在防治高血压肾损害方面具有潜在优 势，其着重点在于调节机体系统平衡状态、促进心、 脑、肾血管病理改变的恢复等多方面的综合作用，达 到治疗的目的。中药复方治疗高血压病并不仅仅是 每一味中药降压作用相加，而是通过多组分、多途 径、多靶点的融拮抗、补充、保护功效为一体，经整合 调节而发挥降压和脏器保护作用。中医药的优势 在复方和临床，各家的临床经验值得进一步深入研 究，采百家之长为我所用，深入探讨中药复方在高血 压病肾损害防治中的作用, 深入研究中药保护高血 压患者肾功能的作用机制, 努力开发新药推向临床, 将为新世纪中医药防治高血压病肾损害开拓更为广 阔和灿烂的前景。◆ 参考文献 [ 1 ] 江时森，朱永昌.高血压病不同时期对肾脏的损害[ J ] .中华 心血管杂志，1988，16 ：261. [ 2 ] Palmer BE. Impaired renal autoregulation: implication for the genesis of hypertension and hypertension-induced renal injury. Am J Med Sci, 2001，321 ：388-400. [ 3 ] 尤丹瑜，万建新，吴可贵.高血压肾损害[ J ] .中华高血压杂志， 2007，15 ( 4 ) ：5. [ 4 ] 赵林双，廖玉华，王敏，等.血清抗AT1、α1、β1受体自身抗 体在高血压合并肾损害患者的初步研究[ J ] .高血压杂志， 2006，14 ：181-184. [ 5 ] 吴旭斌，杨成悌，余静，等.炎症在高血压病患者肾功能损害中 的作用[ J ] .高血压杂志，2003，11 ：16-18. [ 6 ] 李行勇.尿微量蛋白在原发性高血压肾损害早期诊断中的意 义[ J ] .实用医技杂志，2004，11 ( 10 ) ：29-30. [ 7 ] 李招云.高血压病患者肾脏早期损害指标的探讨[ J ] .中华检 验医学杂志，2001，24 ( 5 ) ：282-284. [ 8 ] 蔡安平，王凌，王继学，等.肾功能联检与高血压病早期肾损害 关系的研究[ J ] .山东医药，1998，5 ：15. [ 9 ] 裘培恒，周中源.尿微量蛋白检测对诊断高血压病早期肾病价 值的评价[ J ] .中国综合临床，1999，15 ( 6 ) ：586-587. [ 10 ] 孔秀珍.内生肌酐清除率在高血压病患预后中的预测价值 [ J ] .医药论坛杂志，2007，28 ( 11 ) ：. [ 11 ] 陆焰，夏晴辉.三种肾小球滤过率检测方法的实用性探讨[ J ] . 中国中西医结合肾病杂志，2007，8 ( 11 ) ：11. [ 12 ] 吴庆，谭小平，程骏章.动态血压监测对预测原发性高血压 早期肾损害的意义[ J ] .中国中西医结合肾病杂志，2006，7 ( 8 ) ：417. [ 13 ] 杨红霞，朱敏怡.彩色多普勒超声对高血压肾损害的研究[ J ] . 实用医学杂志，2005，21 ( 1 ) ：39. [ 14 ] 张淑芳，傅国胜.高血压肾损害的早期指标—胱抑素[ J ] .浙 江大学，2006. [ 15 ] 李俊英,王晓燕. C2Ⅲ胶原及β2-MG测定对高血压肾损害 诊断的意义[ J ] .齐鲁医学杂志，2007，22 ( 6 ) ：212. [ 16 ] 薛浩，刘国树.高血压肾损害及其药物治疗进展[ J ] .中国药 物应用与监测，2005，4 ：105. [ 17 ] 仲昱，王钢，倪斌.从脾肾认识高血压肾损害的发展演变规 律[ J ] .天津中医药，2005，22 ( 2 ) ：306. [ 18 ] 张彬.论气虚血瘀在高血压肾损害发病过程中的作用[ J ] .上 海中医药大学学报，2005，19 ( 4 ) ：111. [ 19 ] 孟伟，高洪春.滋阴降火通络汤治疗高血压病早期肾损害的 临床研究[ J ] .山东中医药大学，2003，3 ：371. [ 20 ] 胡勇，郭伟星.益肾降压颗粒治疗高血压病早期肾损害的临 床研究[ J ] .山东中医药大学，2006，4 ：412. [ 21 ] 杨运清.天麻地黄饮降压及干预高血压病肾损害66例观察 [ J ] .陕西中医，2007，28 ( 7 ) ：816. [ 22 ] 顾健霞.周氏养肝益水颗粒减轻原发性高血压早期肾损害 的作用观察[ J ] .中医药临床杂志，2005，17 ( 4 ) ：521. [ 23 ] 胡顺金，方琦，顾健霞.麝香保心丸对高血压肾损害防治作 用的临床观察[ J ] .中成药，2004，26（增刊）：101. [ 24 ] 廖梅.通心络胶囊治疗高血压合并肾损害患者的疗效观察 [ J ] .实用临床医学，2006，7 ( 2 ) ：282.