糖尿病周围神经病变中医防治指南
第 9卷第22期 ·总第 126期
2011年 11月 ·下半月刊 ◎饱CHINESE哼MED,C屦IIIE M为ODE~I珊代DISTAt,ICE D远UCAT黝ION OF C 育It,~A
糖尿病周围神经病变中医防治指南※
关键词:糖尿病周围神经病变;消渴;痛证
doi:10.3969/j.issn.1672—2779.2011.22.087
中华中医药学会
中医诊疗标准
文章编号:1672-2779(2011) 22.0119.03
1 概述
糖尿病周围神经病变 (DPN),是糖尿病所致...
第 9卷第22期 ·总第 126期
2011年 11月 ·下半月刊 ◎饱CHINESE哼MED,C屦IIIE M为ODE~I珊代DISTAt,ICE D远UCAT黝ION OF C 育It,~A
糖尿病周围神经病变中医防治指南※
关键词:糖尿病周围神经病变;消渴;痛证
doi:10.3969/j.issn.1672—2779.2011.22.087
中华中医药学会
中医诊疗
文章编号:1672-2779(2011) 22.0119.03
1 概述
糖尿病周围神经病变 (DPN),是糖尿病所致神经病
变中最常见的一种,发病率为 30%~90%。其主要临床
特征为四肢远端感觉、运动障碍,表现为肢体麻木、挛
急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临
床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多
发神经病变。早期呈相对可逆性,后期发展为顽固性难
治性神经损伤。发病机制目前尚未完全清楚,普遍认为
其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗
传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相
互作用有关。本病患者性别差异不明显,男女几乎相当,
患病年龄 7"--'80岁不等,随年龄的增长患病率上升,高
峰见于50~60岁。患病率与病程关系不明显,T2DM患
者中约有 20%的神经病变先于糖尿病症状的出现,患病
率与糖尿病病情严重程度无明显关系,但糖尿病高血糖
状态控制不良者患病率明显增高。
本病属中医 “麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等
范畴。
2 病因病机
2.1 病因 本病是因糖尿病日久,耗伤气阴,阴阳气血
亏虚,血行瘀滞,脉络痹阻所致,属本虚标实证。病位
在脉络,内及肝、肾、脾等脏腑,以气血亏虚为本,瘀
血阻络为标。
DPN的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本
在于阴津不足,虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变,
既可单独起作用,也可相互转化,互为因果;既可先本
后变,也可同时存在。实为痰与瘀,既可单独致病,也
可互结并见。临床上,患者既可纯虚为病,所谓 “气不
至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”;又可虚实夹
杂,但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者,在虚实
之间,又多存在因果标本关系。常以虚为本,而阴虚为
本中之本,气虚、阳损为本中之变,以实为标,痰浊瘀
血阻滞经络。
2.2 病机及演变规律 DPN病机是动态演变的过程,随
着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀—◆气阴两虚
夹瘀—◆阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生 DPN
的关键:气虚是迁延不愈的症结;阳虚是发展的必然趋
※基金项目:国家中医药管理局中医药标准化专题项[][ZYYXH/T3.5—2007】
势;血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分为四
个阶段。
2.2.1 麻木为主期 多由于肺燥津伤,或胃热伤阴耗气,
气阴两虚,血行瘀滞;或气虚血瘀,或阴虚血瘀;或气
阴两虚致瘀,脉络瘀滞,肢体失荣。临床可见手足麻木
时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。
2.2.2 疼痛为主期 气虚血瘀、阴虚血瘀,迁延不愈;
或 由气损阳,或阴损及阳,阳虚失煦,阴寒凝滞,血瘀
为甚;或复因气不布津,阳不化气,痰浊内生,痰瘀互
结,痹阻脉络,不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或
痛剧如截肢,夜间加重,甚则彻夜不眠等。
2.2-3 肌肉萎缩为主期 多由于上述两期迁延所致。由
于久病气血亏虚,阴阳俱损;或因麻木而肢体活动长期
受限,血行缓慢,脉络瘀滞,肢体、肌肉、筋脉失于充
养,则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度
的麻木、疼痛等表现。
2.2.4 与 DF并存期 由于 DPN常与糖尿病微血管病
变、大血管病变互为因果,因此,DPN后期往往与 DF
同时存在。一旦病至此期,则病情更为复杂,治疗当与
DF的治疗互参互用,择优而治。
2.3 病位、病性 DPN病位主要在肢体络脉,以气虚、
阴虚或气阴两虚为本;或由此导致肢体络脉失荣而表现
为以虚为主的证候;或由此导致的脏腑代谢紊乱产生的
瘀血、痰浊等病理产物相互交阻,留滞于络脉,表现为
本虚标实之候。但无论是以虚为主或本虚标实,血瘀均
贯穿 DPN的始终。
3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状 肢体常见对称性疼痛或 (和)感觉异常。
呈刺痛、灼痛、钻凿痛,位于深处,似在骨髓深部,或
剧痛如截肢,或痛觉过敏,不得覆被,每于夜间就寝后
数小时疼痛加重,白天或行走后减轻;感觉异常,有麻
木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等,往往从远端脚
趾上行可达膝以上,分布如袜套或手套样,感觉常减退。
当运动神经累及时,肌力常有不同程度的减退,晚期有
营养不良性肌萎缩,也可伴发神经关节病或夏科关节病
及腱反射障碍。
3.1.2 体征 四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退,
跟腱反射、膝反射常减弱或消失;上肢肌腱反射消失多
◎ 现代DISTANCE D远UCAT程擞IOIqOFC篡 第9卷第22期·总第126期 2011年11月·下半月刊
见;震动觉、位置觉消失或减低,尤以深感觉减退较明
显。另有皮肤菲薄、干燥、脱屑,指趾甲增厚失去光泽
等。
3.2 理化检查 实验室检查包括物理学检查、感觉定量
试验 (QST)和神经传导速度 (NCS)。
3.2.1 腱反射及震动觉的检查 DPN的患者早期出现腱
反射,尤其是下肢远端反射 (踝反射)的消失。国外提
倡将这两项检查作为检测指标,但正常老年人也可以出
现对称性下肢远端震动觉的消失,缺乏特异性。
3.2.2 s.M单丝触觉试验 用 S.M单丝轻触其皮肤并使
其弯曲,则皮肤表面所承受的压力为 lOg。检查时在患者
双足背皮肤无甲处各触碰 4次,记录未能感知的次数,
≥5次者很可能患有 DPN。
3.2.3 神经传导速度 感觉神经传导速度减慢最为敏
感,下肢重于上肢,远端重于近端。运动神经传导速度
减慢出现较晚,诊断意义较大。
3.2.4 其他 体感诱发电位的改变可以反应轴突、
Schwann细胞受损情况,以及中枢传导径路上的损害,
是检测周围神经病变的一项敏感指标。
3.3 诊断标准 DPN的确诊需结合病史、体检和电生理
学检查资料,除病史和临床表现外,物理学检查、QST
和NCS中至少两项异常,才能确诊。主要诊断依据包括:
①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据;②出现感觉、运
动神经病变的临床表现;③神经电生理检查的异常改变。
为了给临床治疗和随访提供定量判断的依据,近年
来国外学者先后提出多个评分系统,较为简便和广泛使
用的是Toronto临床评分系统 (见附录 A)。
3.4 鉴别诊断 应与其他原因引起的多发性神经炎相
鉴别。
3.4.1 中毒性末梢神经炎 常有药物中毒或农药接触
史,疼痛症状较突出。
3.4.2 感染性多发性神经根神经炎 常呈急性或亚急
性起病,病前多有呼吸道或肠道感染史,表现为四肢对
称性弛缓性瘫痪,运动障碍重,感觉障碍轻,1~2周
后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高,细胞数正常
或增高。
3.4.3 结节性多动脉炎 病变累及四肢者,肢端疼痛,
可伴其他器官损害症状,常见为发热、皮疹、肌肉和关
节疼痛、肾小球肾炎等,皮肤和肌肉活检可明确诊断。
3.4.4 脊髓空洞症 发病缓慢,有分离性感觉障碍、手
部萎缩麻痹与营养障碍,以及下肢的锥体束征。
4 治疗
4.1 基础治疗 气虚血瘀者宜常食黄豆、扁豆、鸡肉、
泥鳅、香菇、绞股蓝:气虚血瘀夹湿者宜食薏苡仁;肝
肾亏虚者宜常食瘦猪肉、鸭肉、龟肉、荸荠;阳虚血瘀
者宜常食牛肉、鳝鱼、韭菜、芫荽、蜂胶;痰瘀互结者
宜常食银耳、木耳、洋葱、花椰菜、海藻、海带、紫菜、
萝 卜、金橘。亦可针对患者病情选用食疗方剂,如气虚
血瘀者可选用参苓山药二米粥 (党参、茯苓、山药、粟
米、大米);阴虚血瘀者可选用黄杞炖鳖汤 (黄芪、枸杞
子、鳖肉);阳虚血瘀者可选用姜附炖狗肉汤 (熟附片、
生姜、狗肉);肝肾亏虚,肌肉萎缩者可选牛髓二山排骨
汤 (牛骨髓、山茱萸、山药、猪排骨)或当归生姜羊肉
汤 (当归、生姜、羊肉)。
DPN患者的活动内容很多,需要注意的是活动要在
饭后进行,运动量适度、因人而异、循序渐进、持之以
恒,注意选择舒适透气的鞋子,选择平坦的路面。
4.2 辨证论治 DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床
特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本,以
瘀血、痰浊阻络为标,血瘀贯穿于 DPN的始终。临证当
首辨其虚实,虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在;实当辨
瘀与痰之所别,但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨
证施治、遣方择药前提下,酌情选加化瘀通络之品,取
其 “以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射
等常规的方法外,当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿
等外治法,内外同治,以提高疗效,缩短疗程。
4.2.I 气虚血瘀证 症状:手足麻木,如有蚁行,肢末
时痛,多呈刺痛,下肢为主,入夜痛甚,少气懒言,神
疲倦怠,腰腿酸软,或面色咣白,自汗畏风,易于感冒,
舌质淡紫,或有紫斑,苔薄白,脉沉涩。治法:补气活
血,化瘀通痹。主方:补阳还五汤 (《医林改错》)加减
(生黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙)。
加减:病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖,以下肢为主加
JII牛膝、木瓜。若四末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下
肢为著,入夜更甚,可选用当归四逆汤 (《伤寒论》)合
黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》)化裁。
4.2.2 阴虚血瘀证 症状:腿足挛急,酸胀疼痛,肢
体麻木,或小腿抽搐,夜间为甚,五心烦热,失眠多
梦,腰膝酸软,头晕耳鸣,口干少饮,多有便秘,舌
质嫩红或暗红,苔花剥少津,脉细数或细涩。治法:
滋阴活血,柔肝 (筋)缓急。主方:芍药甘草汤 (《伤
寒论》)合四物汤 (《太平惠民和剂局方》)加减 (白芍、
甘草、地黄、当归、川芎、木瓜、牛膝、炒枳壳)。加
减:腿足挛急、时发抽搐,加全蝎、蜈蚣;五心烦热
加地骨皮、胡黄连。
4.2.3 痰瘀阻络证 症状:麻木不止,常有定处,足如
踩棉,肢体困倦,头重如裹,昏蒙不清,体多肥胖,口
黏乏味,胸闷纳呆,腹胀不适,大便黏滞,舌质紫暗,
舌体胖大有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑或沉涩。治法:祛
痰化瘀,宣痹通络。主方:指迷茯苓丸 (《证治准绳》)
合黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》)加减 (茯苓、姜半夏、
枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、生甘草、薏苡
仁)。加减:胸闷呕恶,口黏加藿香、佩兰,枳壳易枳实;
肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕;疼痛部位
固定不移加白附子、白芥子。
4.2.4 肝肾亏虚证 症状:肢体痿软无力,肌肉萎缩,
甚者痿废不用,腰膝酸软,骨松齿摇,头晕耳鸣,舌质
淡,少苔或无苔,脉沉细无力。治法:滋补肝肾,填髓
充肉。主方:壮骨丸 (《丹溪心法》)加减 (龟板、黄柏、
知母、熟地黄、自芍、锁阳、虎骨 (用狗骨或牛骨代替)、
牛膝、当归)。加减:肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子;
阴虚明显加枸杞子、女贞子。
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