局麻药

第二十一章局部麻醉药Localanesthetics局部应用于外周神经末梢或神经干周围暂时、完全、可逆地阻断冲动传导意识清醒局部痛觉暂时消失【发展史】局麻药的历史源远流长，其发展可追溯到18世纪中叶，海拔3000米左右的安地斯山脉生长着一种灌木叫做古柯树，叶中含有一种可以使人体产生舒适感和增加耐力的生物碱，人人都十分愿意嚼食，致使当地200万人口每年消耗约900万公斤的这种树叶，成为当时人们政治生活和社会交往中的重要的，倍受欢迎的礼仪用品。☆1860年，Niemanl从古柯叶中发现可卡因；☆1884年，Koller将可卡因作为第一个局麻药应用于眼科。由于其毒性较大，使用受到限制。☆1905年人工合成了毒性低的普鲁卡因后，使用范围逐渐扩大，并相继出现了许多新的局麻药。☆1931年Eisleb发现了丁卡因☆1946年Lofgren发现了利多卡因，以后仍在继续寻找理想的局部麻醉药。构效关系中间链芳香环胺基团酯类酰胺类普鲁卡因,丁卡因利多卡因,布比卡因相对毒性大,治疗指数低,变态反应多,主要由胆碱酯酶降解治疗指数较大，不良反应发生少，由肝药酶代谢一、药理作用与机制1、局麻作用：◇对任何神经都有阻断作用；高浓度时也抑制平滑肌和骨骼肌◇对神经细胞膜静息电位无明显影响，主要抑制动作电位；◇敏感性顺序神经纤维末梢、神经节最敏感细纤维>粗纤维无髓鞘的>有髓鞘的◇麻醉顺序痛冷温触压运动◇具有使用依赖性（usedependence）即频率依赖性阻断Na+通道Na+内流受阻抑制动作电位产生神经冲动传导受阻局麻作用2、吸收作用（全身作用）1）中枢神经系统：常量抑制（镇静、止痛等）过量为先兴奋（烦躁、惊厥、肌肉震颤等）后抑制，昏迷、最后呼吸衰竭而死亡超量、吸收快或误入血管所致局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神经元强，药物首先对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。可用地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经的抑制作用，可防止惊厥发生。2）抑制心血管使心肌细胞兴奋性降低,传导减慢，不应期延长血管扩张：腰麻病人低血压,头痛二、常用局麻方法面麻醉粘膜下神经末梢浸润麻醉局部神经末梢传导麻醉神经干蛛网膜下腔麻醉又称脊髓麻醉腰麻脊髓神经根5.硬膜外麻醉穿出椎间孔的神经根表面麻醉（surfaceanathesia)穿透性强的局麻药涂于粘膜表面使粘膜下神经末梢麻醉适用于眼、鼻、气管及尿道等粘膜的浅表手术丁卡因,利多卡因浸润麻醉(infiltrationanathesia)局麻药注入皮下或手术切口部位使局部的神经末梢被麻醉利多卡因、普鲁卡因不用丁卡因传导麻醉(conductionanathesia)将局麻药注射到神经干周围阻滞神经干传导利多卡因、普鲁卡因、丁卡因蛛网膜下腔麻醉(subarachnoidalanathesia)又称腰麻(Spinalanathesia)将局麻药经椎间隙注入蛛网膜下腔阻滞脊髓神经根适用于腹部或下肢手术交感神经被阻,常有血压下降硬脊膜被穿透,有麻醉后头痛药液水平过高可致呼吸抑制硬膜外麻醉(epiduralanathesia)将药液注入硬脊膜外腔通过此腔穿出椎间孔的神经根被麻醉也能使交感神经麻醉,血压下降1.神经粗细三、影响局部麻醉药作用的因素BH+BPH偏高PH偏高2.局部组织PH炎症区域或坏死组织，局麻作用3.血管舒张＋血管收缩药肾上腺素4.局麻药代谢药物浓度5.体位、药液比重等四、常用的局麻药1、普鲁卡因（procaine）又名奴佛卡因（novocaine）亲脂性低，穿透力弱，局麻作用弱，但毒性小，常用，不用于表面麻醉代谢产物是对氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，PABA可拮抗磺胺药的作用有过敏反应，用药前应做皮试。2、利多卡因（lidocaine）又名昔罗卡因（xylocaine）作用快、强而持久,穿透力强不扩张血管,安全范围大全能局麻药3、丁卡因（tetracaine）又称地卡因（dicaine）麻醉强度较普鲁卡因强10倍，毒性大10~20倍穿透能力强用于表面麻醉，不用于浸润麻醉4、布比卡因（bupivacaine）又称麻卡因（marcaine）作用较利多卡因强4~5倍作用持续时间长，达5~10小时常用局麻药的比较药物穿透性局麻强度毒性起效时间（分)维持时间(h)临床应用普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因12106.52~51~31~312~31~1.5强强弱1210>4表面麻醉除外各种局麻浸润麻醉除外弱表面麻醉除外6.5五、不良反应与注意事项1、毒性反应中枢神经和心血管系统可采用等浓度药物分次注入更为有效，而不宜采用增加浓度的方法来延长局麻时间2、过敏反应如荨麻疹、支气管痉挛及喉头水肿等酯类远多于酰胺类普鲁卡因复习及思考题1.什么是局部麻醉药?它的作用机制是什么?2.临床常用局部麻醉方法有哪些?每种方法对麻醉药有何要求?3.局麻药吸收后的不良反应是什么?如何防治?4.影响局部麻醉药作用的因素有哪些?为什么在局麻药中常加微量肾上腺素?5.比较普鲁卡因、利多卡因、丁卡因及布比卡因局麻药的作用、应用及不良反应的特点。6.对普鲁卡因过敏的人可用何药，为什么？