d第四章 脊髓损伤的康复治疗

nullnullnull 脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。 至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。 在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。null 脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战： 1. 如何长期护理脊髓损伤患者？ 2. 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ 3. 如何使他们重返社会生活？ 4. 以英国Guttmann博士为代，对此挑战给予了回 答：开展脊髓损伤患者的康复。null Carvell和Grundy的研究结果显示：未在脊髓损伤中心治疗的患者，可能因主管医师缺少对脊髓损伤病理生理的正确理解而成为不正确治疗的受害者。 临床研究结果证实：脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心治疗与康复，其并发症少，住院时间短，治疗费用低，治疗和康复效果更好。null 我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题： 1.不能正确认识脊髓损伤，特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实，盲目追求“恢复”； 2.不重视院前急救和康复的重要性，过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效，使一些不正确或不必要的外科手术盲目开展，无确定效果的药物或偏方流行。null 3、很多患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”，这也与患者及临床医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。null 一、 脊髓损伤病因分类 (1) 创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。 ① 颈脊髓损伤 ② 胸腰脊髓损伤 ③ 过伸性损伤 ④ 开放性损伤 ⑤ 挥鞭性损伤 null (2) 非创伤性 ① 血管性： 动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形 ② 感染性： 格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎 ③ 退行性： 脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症 ④ 肿瘤： 原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等 继发性－继发于肺癌、前列腺癌等 ⑤ 其它null 二、脊髓损伤的神经功能分类 （一）脊髓损伤的水平 脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。 脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物 神经功能受到不同程度的损害。 脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性null 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。 对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。 对不完全性脊髓损伤患者 来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。null 1、运动水平 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。 2、感觉水平 脊髓损伤后，保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段。null 3、脊髓功能部分保留区 完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。 不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。null 4、脊髓损伤水平与康复目标 对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定以后康复目标基本确定。 对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。null（二）脊髓损伤程度 脊髓损伤程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。 null 一方面由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难； 另一方面，由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断，或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误。null 临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确判断脊髓损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究工作。null 1、完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 2、不完全性脊髓损伤 脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。null 3、脊髓损伤综合征 （1）脊髓中央综合征： 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。 上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留null（2）前脊髓损伤综合征 脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。null（3）半切综合征： 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。null（4）后束综合征： 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。null（5）脊髓圆锥综合征： 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。null（6）马尾综合征： 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。 马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。 外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。null（7）脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。 脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。 另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。 缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。 此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。null（三）ASIA残损指数 表1 国际脊髓功能损害分级 A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。 B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感 觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分 关键肌肌力<3级。 D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分 关键肌肌力≧3级。 E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。null（1）不完全损伤： 骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。 （2）完全性损伤： 骶段感觉运动功能完全消失。null（3）脊髓休克： 指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。 （4）四肢瘫： 脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。null（5） 截瘫： 脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。 （6） 神经根逃逸： 指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。null 3、主要检查指标 (1) 球(海绵体)-肛门反射和肛门反射 刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。 刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。 这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。null（2）肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。 这是脊髓损伤患者的必查项目。 （3）部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。null4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关 神经 最低功 活动能力 生活能力 平面 能肌肉 C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维 完全依赖 持呼吸，可用声 控方式操纵某些活动nullC4 膈肌、 使用电动高靠 高度依赖 斜方肌 背轮椅，有时 需要辅助呼吸。 C5 三角肌、 可用手在平坦路 大部依赖 肱二头肌 面上驱动高靠背 轮椅，需要上肢 辅助具及特殊推轮。nullC6 胸大肌、 可用手驱动轮椅， 中度依赖 桡侧伸腕肌 独立穿上衣，可 以基本独立完成 转移，可驾驶特 殊改装汽车。 C7-8 肱三头肌 轮椅实用，可独 大部自理 桡侧屈腕肌 立完成床－轮椅 指深屈肌 /厕所/浴室转移。 手内部肌nullT1-6 上部肋间肌 轮椅独立，用长 大部自理 /背肌 腿矫形器扶拐短 距离步行。 T12 腹肌、 长腿矫形器扶拐 基本自理 胸肌、 步行，长距离行 背肌 动需要轮椅 L4 股四头肌 短腿矫形器扶手 基本自理 杖步行，不需要 轮椅null 5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。 用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。null 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2~L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。 神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。null (1)感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。 每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。 0=缺失；1=障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2=正常；NT=无法检查。 正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。null表3 感觉关键点 平面 部位 平面 部位 C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间) C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间) C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平) C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间) C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部 C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处 C8 小指 L2 大腿前中部 T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁 T2 腋窝 L4 内踝 T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节 T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧 T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 腘窝中点 T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节 T7 第七肋间 S4~5 鞍区null （2）运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。 运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。null表4 运动关键肌 平面 关键肌 C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧腘 绳肌。肌力分为无、减弱或正常。nullnull 二、临床处理 脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命，预防及减少脊髓功能的丧失，预防及治疗并发症。 应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能，尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会。null 脊髓损伤的处理原则是由脊髓损伤的临床特性所决定的。 脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。 颈4以下脊髓损伤约有 50％的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。 发达国家约有37％的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重复合伤。 因此，抢救患者生命是第一位的。null 完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能 的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。 由于完全性脊髓损伤难以恢 复，不完全性损伤也可因不能完全恢复而造成石同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者 进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要任务。null（一）脊髓损伤急救处理 急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。 首先，急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度； 其次，是外科手术或其他诊治手段。 不完全性脊髓损伤可因急救处理不当而成为完全性脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。 完全性脊髓损伤可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。null 1、院前急救 院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段，应加强院前急救的教育、宣传和基层急救人员培训。 （1）初步诊断 第一步：确定有无脊柱、脊储损伤和致命性复合损伤。对受伤现场的观察及受伤机制的分析，有助于判断。 第二步：现场体格检查，应当迅速、准确有重点、有顺序地检查记录。体检应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征。null A：AirWay(气道) 呼吸道是否阻塞，包括异物、分泌物或呕吐物等； 清醒患者问其姓名听回答，可知有无呼吸道阻塞； 意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。 对疑有颈椎损伤者应避免颈部过伸。 B：Breath(呼吸) 呼吸频率与呼吸方式(颈椎损伤者无胸式呼吸)检查。 胸部检查确定有无血气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。 null C：Circulation(循环) 观察血压、心率及末梢循环情况。 出现轻度血压下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。 鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。 S：Spine(脊柱) 如果患者心肺功能良好、生命指征稳定，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。 检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、 反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。null（2）制动稳定 除非患者需立即移出现场否则安全就有危险， 脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动。 甚至跳水运动损伤后应在水面颈部制动后再移离水面。 发达国家采取了上述严格措施，大大减少了继发性损伤的可能，才使完全性截瘫的发生率明显下降。 在完全性脊髓伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置： 保持受伤后的体位避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。 在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。在无制动的情况下，应当采取正确的搬运方法，保持肯柱的稳定。(图4-1)制动位置： 保持受伤后的体位避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。 在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。在无制动的情况下，应当采取正确的搬运方法，保持肯柱的稳定。(图4-1)null（3）移离现场 重要原则：只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。 （4）转运 可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动固定和移离现场后，将患者转运至医院。应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。 null 2、院后急救 患者达到医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，且保持脊柱的稳定性。 急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及现场急救情况，取得有关记录资料，开始急诊救治工作。null（1）急诊诊断处理 在了解全部病史的同时，重新进行ABCS的急诊诊查工作。 同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。 在生命体征基本稳定肋基础上，进行全面的体格检查及神经系统检查。 主要内容：脊柱损伤的部位、类型，脊髓损伤的水平、程度，呼吸，心血管， 消化、泌尿系统功能及复合伤等。null 根据体检结果，进行X线检查。 对疑有颈椎损伤者应拍颈、胸、腰椎正侧位片，正位胸片及骨盆片， 对疑有胸腰椎损伤者应拍胸腰椎及胸片正位及骨盆正位片。 对患者骨折部位、类型，脊髓损伤的 水平、程度，运动水平及感觉水平，肌力指数及感觉指数等作出准确记录。null（2）实验室检查 血、尿、便常规，肝功，血型、出凝血时间，碱性磷酸酶及尿细茵培养。 颈髓损伤者应查血气和肺功能。 同时建立生命维持系统，包括输氧，静脉输液，更换及留置Folly尿管，腹胀患者可置胃管减压，对呼吸困难者可进行辅助呼吸或气管切开。对有颅脑，胸部及腹部复合伤者应请专科会诊处理。null（二）脊髓损伤的药物治疗 20世纪90年代以前： 通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性，以预防脊髓的再次损伤和继发性损害； 通过外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复； 通过各种临床治疗与护理措施，预防和治疗各种脊髓损伤的并发症； 通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。 但是，尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其逆转，即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。null 20世纪90年代： 急性脊髓损伤的药物治疗有了突破性进展 美国国家急性脊髓损伤研究 (NASCIS)证实： 早期大剂量的甲泼尼龙(MP)可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复，并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。 MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。null 1、脊髓损伤药物治疗进展 （1）甲泼尼龙(MP) 伤后8小时内开始，第1小时15分钟内一次性静脉输入MP 30mg/kg作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按5.4mg/(kg·h)维持23小时。 用药必须在伤后8小时内开始，超过8小时给药非但无效，反而可能有害。 该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应。 副作用：消化道出血、高血压null（2）神经节甘酯(GM-1) 单唾液酸四己糖神经节苷酯。 可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。 对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内Ca积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞 膜的损害；促进轴突生长。 其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可保进神经轴突的恢复。 可作为MP治疗后的继续治疗药物。 但是，GM-1 对脊髓损伤的确切疗效尚待临床进一步观察研究。null 2、脊髓损伤的中药治疗 某些中药方剂已用于脊髓损伤的临床治疗，但是缺乏严格临床诊断标淮和疗效评定标准，也缺少基础研究结果和多中心双盲对照研究。 中药治疗效果尚难以得出客观结论，也使得某些缺少科学依据的药物疗法得以盲目应用。 祖国传统医学在脊髓损伤的治疗中的作用应得到重视。null（三）脊髓损伤的外科治疗 长期存在保守治疗与手术治疗两种不同观点 长期的临床试验对手术治疗取得了一些共识： 外科手术治疗 可早期复位、重建脊柱稳定性 防止晚期畸形和慢性不稳定 可明显缩短卧床制动时间 利于患者早期开展康复治疗 明显减少了长期卧床引起的各种并发 症 缩短了住院治疗的时间和经费null 1、外科治疗基本目标 有利于脊髓功能的恢复和患者的康复 （1）脊柱骨折的复位 使骨折解剖复位或接近解剖复位，从而达到纠正和预防脊柱畸形，并利于脊髓残存功能的恢复和患者康复。 保守治疗姿势复位同样可纠正畸形，并可使脊柱恢复稳定性，但一般需要卧床8~12周。 应用手术方法则可以早期达到解剖复位，有效防止后期复发畸形，利于早期康复。null（2）重建脊柱稳定性 脊柱损伤破坏了脊柱的稳定性，造成了脊髓损伤和脊髓继发性损伤， 重建脊柱的稳定性也是脊柱脊髓损伤患者开展康复治疗的必要条件。 各种围领、脊柱支具的正确应用，保持理想体位及轴向翻身等措施，以及合理的内固定手术可以起到维持脊柱稳定性的作用。null（3）有效的椎管减压 颈椎损伤包括合并完全性脊髓损伤患者，存在椎管内压迫时，椎管减压后可能有节段性神经功能恢复。 尽管手术并未改变脊髓损伤的程度，但脊髓损伤的运动水平或感觉水平可能下降或运动指数及感觉指数可能增加，从而提高患者的康复目标或生活自理能力。 对颈椎损伤存在明显压迫者，可考虑椎管减压，以利于提高康复效果。 在胸腰段不完全性脊髓损伤的患者，对椎管内脊髓压迫进行减压，可能有利于部分患者下肢功能的恢复或改善括约肌的功能。null（4）早期康复 在进行各种治疗的同时对患者进行早期强化康复，可以减少脊髓损伤的并发症， 缩短康复时间，改善康复效果，提高患者的生活自理能力。 手术复位与坚强的内固定为开展早期强化康复创造了必要条件， 这也是脊柱脊髓损伤外科手术治疗的重要目标。null 2、外科手术治疗的适应证 （1）保守学派的观点 脊柱骨折脱位闭合复位失败或在伤后2~3天内未能达到满意复位者， 脊柱骨折因行椎板减压术而加重脊柱不稳定者， 脊髓损伤后损伤水平进行性上升超过2个脊髓节段或脊髓损伤程度加重者， 无神经功能障碍的脊柱损伤出现神经功能障碍者。 脊柱脊髓损伤合并有颅脑及四肢多发复合伤者，应考虑手术治疗早期重建脊柱的稳定性，null（2）手术学派的观点 脊柱骨折合并脊髓损害时，脊柱既存在机械性不稳定，又存在神经性不稳定。 通过早期手术复位及内固定，重建脊柱的稳定性，以利于残存功能的恢复及早期康复。 如无手术禁忌证，可考虑手术治疗。 依据脊柱脊髓损伤的类型确定手术适应证。null 无骨折脱位脊髓损伤分为两类： 1）无放射影像异常的脊髓损伤： 发生于儿童。儿童脊柱韧带较松弛，脊柱中软骨成分多，可承受大范围内的屈伸或牵拉，脊髓可因此受到牵拉损伤。 2）无放射影像骨折脱位的脊髓损伤： 发生在成人颈椎节段，过伸性损伤为主，主要表现为中央综合征。 早期颈部应使用围领制动，伤后8小时内可应用甲泼尼龙治疗。 病情稳定后可根据脊髓受压迫的因素选择前路或后路减压手术，必要时进行植骨融合及内固定术。null 三、并发症的防治 （一）运动系统并发症 1、关节挛缩 关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。 通过康复治疗，能预防挛缩，达到完全或一定程度的改善。null（1）关节挛缩发生的机制 关节丧失主动运动，使疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能。 这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。 脊髓损伤患者多表现为屈曲挛缩。null 关节挛缩的诱因： 弛缓性瘫时，肢体重力或寝具的重量等外力； 痉挛性瘫时，因过度紧张的肌肉痉挛所致； 在未麻痹的肌肉中，因拮抗肌麻痹肌力不平衡显示的过度紧张所致； 为减轻疼痛而出现强迫肢位； 关节周围软组织炎症，异位骨化或关节本身变性； 运动疗法过度或受伤时关节周围少量出血； 护理不当，使关节被固定在屈曲位； 屈曲反射而造成的不良姿势； 关节周围有大的外伤，可急剧发生挛缩。null（2）关节挛缩的诊断 1）关节挛缩的诊断需要排除痉挛的影响： 上运动神经元损害时常伴有痉挛，有时合并挛缩。 常因痉挛的存在而忽视了挛缩的存在。 为了确诊挛缩的程度，个别病例只有在全麻之后方能诊断。 痉挛严重者，有时难以防止挛缩的发生。 最严重者可形成屈曲性截瘫，常发生髋关节屈曲挛缩，髋关节内收挛缩，膝关节屈曲挛缩，下垂足以及膝、髋关节伸展性挛缩等。 null 2）挛缩所致的继发性障碍： 对脊髓损伤患者，要求最大限度地发挥其残存肌力的功能。 如果发生关节挛缩，将使其残存运动功能高度障碍，甚至连自立的ADL都不能完成。null（3）关节挛缩预防 1）早期关节被动活动： 肩关节屈伸、外旋与水平外展； 肘关节屈、伸； 腕关节掌屈、背伸，手指屈曲及拇指外展； 髋关节屈、伸； 膝关节屈、伸以及踝与足趾关节屈伸等。 2）夹板的使用和肢体功能位的保持： 夹板以保持肢体功能位为目标，而不应在发生关节挛缩后才采用； 应用夹板的关节应每日常规进行ROM训练。 常用的夹板：足托、前臂手托null（4）关节挛缩的治疗 1）矫正方法(伸展法)： 手法矫正， 机械矫正法， 患肢自身体重、肢体位置和强制运动的活动度矫正。 注意防止发生骨折， 矫正后继续应用预防性方法。 2）外科治疗： 保守治疗无效，出现明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。 肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术等。null 2、骨质疏松 中国康复研究中心对唐山地震截瘫损伤后12年中260例进行了骨密度检查，其结果为： 上肢骨密度明显低于正常人，下肢骨密度与行走能力呈正相关； 防治的方法： 早期康复训练站立或行走，如每天站立或行走达2小时以上，可防治骨质疏松。null 3、异位骨化 发生在软组织内的异常位置的骨形成。 髋关节附近最多见， 膝、肩、肘关节少见 完全性脊髓损伤者多见，均发生在脊髓损伤平面以下 发生在伤后1~4个月，也可在伤后1年发生 严重异位骨化影响ROM及生活自理能力 早期治疗是进行轻柔的ROM训练 后期可手术切除以恢复关节活动度（1）异位骨化诊断 脊髓损伤4~10周后，髋关节周围出现肿胀及热感。肿胀消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位， 转乘及更衣等动作造成不便，也容易导致压疮的发生。 异位骨化分4期，临床表现如(表4-5)（1）异位骨化诊断 脊髓损伤4~10周后，髋关节周围出现肿胀及热感。肿胀消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位， 转乘及更衣等动作造成不便，也容易导致压疮的发生。 异位骨化分4期，临床表现如(表4-5)null（2）异位骨化的预防治疗 1）机制可能与暴力地被动活动关节所致关节周围软组织损伤有关。 2）要通过X线或骨扫描证明骨化成熟和AKP正常后方可进行手术，一般约在骨化发生后1.5年。否则会因出血或手术侵袭而使骨化复发和加重。 在髋关节，骨化往往不侵犯关节腔或关节囊，而成为所谓关节外强直。手术时在关节前将骨化V形切除，以保证髋关节90°屈曲即可。 如果骨化相当广泛时，要根据能否坐平而决定是否将股骨头和股骨颈同骨化一起切除。 3）深部温热疗法以及放射线治疗效果尚难肯定。null 4、痉挛 以截瘫水平以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。 痉挛可因内在和外在因素诱发加重，包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。 严重的痉挛可导致： 肢体肌群肌力不平衡，从而产生肢体的挛缩畸形 坐位平衡破坏，移乘和生活自理动作困难 意外损伤甚至骨折 影响睡眠，引起排尿障碍 痉挛有如下好处： 减少骨质疏松预防挛缩 改善静脉回流 有助于患者站立和利用痉挛做某些动作null（二）呼吸系统并发症 1、呼吸功能障碍及呼吸衰竭 （1）脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因 1）呼吸肌瘫痪： 高位脊髓损伤患者因呼吸肌的神经支配出现障碍而瘫痪， 正常呼吸功能无法维持。颈1~颈3脊髓损伤者由于肋间肌和膈肌均发生瘫痪可出现呼吸暂停。 2）呼吸道阻塞； 由于呼吸肌瘫痪，不仅通气功能差，咳嗽力量也显著降低。同时，脊髓损伤后交感神经受累，副交感神经占优势，致气管、支气管内腔收缩变窄，气道内分泌物增多，发生呼吸道阻塞。 3）胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。 null（2）呼吸衰竭诊断 辅肋呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱，颈髓损伤者出现反常呼吸，听诊两肺呼吸音明显减弱。 动脉血气分析：Pa02低于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞时，PaCO2，高于6.7kPa(50mmHg)。 胸部X线检查：有膈肌麻痹者于深吸气位及深呼气位拍片，可见膈肌运动异常。 肺功能检查：潮气量、肺活量、最大通气量降低。 null（3）呼吸衰竭的治疗 上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力，通气量很低的病人，及早做气管切开并给予吸氧。 有下列情况，应积极采取气管切开措施： ①脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。 ②呼吸道严重感染，痰浓黏稠、量多不易排出时。 ③合并颈髓损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。 ④老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。null（4）呼吸衰竭的康复 1）呼吸锻炼： 先从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，锻炼呼吸肌的负荷能力。 2）增加胸壁运动： 有规律地协助患者翻身、转体，通过被动牵引增加胸壁和双上肢的运动幅度。 3）保持呼吸道清洁： 坚持每天拍打、叩击患者的胸背部，鼓励患者咳嗽咳痰，防止分泌物在气道内潴留。null 2、肺部感染 呼吸道感染是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。 临床表现、化验检查及X线检查和诊断治疗原则和一般肺部感染诊断和治疗相同。 护理方面应及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。 实在无力将痰咳出者，应对气道内分泌物勤加吸引。null 3、肺不张 普通患者的肺不张由炎症引起者占30％~40％，而在脊髓损伤患者炎症所占比例可达70％以上。 患者因呼吸肌瘫痪咳嗽无力或不能咳痰，同时因卧床和体位变换困难导致分泌物潴留在低位肺段的气管中，造成肺不张。 脊髓损伤后早期治疗应用脱水剂或利尿剂，而使痰液黏滞性增高也是诱因。 脊髓损伤后肺不张的临床诊断及治疗和一般肺不张基本相同。null（三）心血管系统并发症： 1、深静脉血栓(DVT) 下肢小腿肌肉内小静脉丛和髂股静脉血栓形成。 72％脊髓损伤病人发生的时间在受伤后一个月。 （1）深静脉血栓的原因 运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。 伤后尤其是外科手术后，血小板、 凝固蛋白、纤溶活性均发生变化，特别是抗栓因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白、肝素辅助因子Ⅱ缺乏，纤溶酶原激活抑制因子及有缺陷的纤维蛋白溶酶原存在，使纤溶反应处于低水平时，更易导致高凝状态。null（2）深静脉血栓的诊断 下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀，尤其在手术后或卧床期间。 髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀充血、浅静脉曲张和体温升高。 患肢周径明显增加，大腿相差4~6cm，小腿相差2~4cm，沿股静脉走行部位均有压痛，皮色紫绀、起水泡、脉搏增快、血压下降等，全身症状较重。 实验室检查：白细胞及嗜中性粒细胞增高。 多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。null （3）深静脉血检的治疗 病程不超过3天，采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶。 病程已超过3天，应预防血栓滋长，期望血栓消褪或进一步机化。 手术取栓限于原发性髂股静脉血栓形成、保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过48小时者。null（4）预防及康复 尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。 长期卧床休息时适当抬高床脚有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头，以免因局部压迫而影确血液回流。 协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做±30°活动，发挥腓肠肌泵的作用。 血流助动仪，包裹于小腿外围，定时重复自肢体远端向近端充气加压及放气减压，加速下肢静脉血液回流。null 2、直立性低血压 表现：头晕、眼黑、视物不清、一过性意识丧失。 主要发生在T5以上脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。 （1）直立性低血压的原因 T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。 当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。 此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。null（2）直立性低血压的防治 直立性低血压出现时，应立即卧位或头低位。 定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用。 开始轮椅活动后，直立性低血压即可逐步适应。 可应用腹带和高质量长腿弹力袜。 盐酸米多君等药物治疗。 增强患者全身健康情况和注意患者的睡眠； 长期血压低于70mmHg的患者，应作必要的处理null 3、低心率 （1）低心率的原因 高位脊髓损伤后，交感神经功能障碍，副交感神经中支配心脏的迷走神经功能占优势导致心动过缓。 肋间肌瘫痪致使胸腔负压下降，回心血量减少，心脏靠延长舒张期来增加每搏排出量，引起心率减慢。 体温调节障碍出现低体温，窦房结及希氏束的兴奋、传导功能受影响，使肾上腺皮质和髓质功能受抑制，副交感神经功能亢进，引起心率缓慢及心律不齐。 诊断：脉搏<55次/min，心电图显示窦性心动过缓，24小时动态心电图出现持续心率缓慢。null（2）低心率的治疗 若心率不低于50次/min，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。 若心率降至50次/min以下，可应用654-2或阿托品以提高心率。 仍低于40~50次/min，可安装临时起搏器。 吸痰时要避免过分刺激气管引起心律缓慢和心跳骤停，对严重低心率者，首先应用阿托品再吸痰。null（四）消化系统并发症 1、应激性溃疡 高位截瘫发生应激性溃疡的危险更大，完全性损伤比不完全性损伤危险更大。 早期常规应用大剂量甲泼尼龙治疗，可使胃的溃疡和出血发生率增加，应积极预防。 应激性溃疡发病率约为0.5％~25％。 发病时间多在脊髓损伤后4周内，亦有5~7周甚至伤后12周发生者。 发生部位多在壁细胞分布区即胃底和胃体部，但十二指肠和胃窦部也有，十二指肠又以球部多见。 null（1）应激性溃疡的诊断 定期大便潜血检查，必要时纤维胃镜检查。 下列几点可提供诊断线索以免延误诊断： 无原因脉率加快、血压变化或血色素下降； 肩部疼痛或有关皮肤分布区疼痛； 食欲减退伴恶心或黑便； 体温升高或躯体痉挛状态的改变。 对可能发生应激性溃疡者应行内窥镜检查以尽早防治。null（2）应激性溃疡的预防和治疗 术前改善患者的营养状况和肝肾功能，纠正脱水、酸中毒，提高麻醉质量，避免手术中出现长时间低血压，避免使用损害胃黏膜屏障的药物。 具体措施包括： 留置胃管，纠正酸碱平衡和低血容量性休克 输入新鲜血 抗酸和保护胃黏膜的药物，维持胃pH在4~5或更高 其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同null 2、便秘 脊髓休克期内的排便障碍：大便失禁 脊髓休克期后的排便障碍：便秘 大肠运动异常与骶髓副交感神经活动异常有关。 缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。null 治疗的关键是促进肠蠕动及训练排便反射。 每天让病人有较长时间的坐位，增加腹压， 适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部， 有计划地定时排便，根据伤前排便习惯安排时间 调整饮食习惯，增加含纤维的食物， 必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。null 便秘的主要康复措施包括： 肛门牵张技术 饮食结构控制 神经阻滞技术 缓泻剂 润滑剂 手法治疗 运动治疗null（五）泌尿系统并发症 脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿障碍，如处理不当则可造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。 泌尿系统并发症防治是脊髓损伤康复的重要环节。 排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2~4节段。 脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。null 1、脊髓损伤后的排尿障碍 （1）脊髓休克期的排尿障碍 严重脊髓损伤后，立即发生损伤平面以下所有的神经活动的抑制。 膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力； 尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失； 尿道阻力仍高于膀胱压力； 因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。 null（2）脊髓休克期后的排尿障碍 损伤平面不同，对膀胱尿道功能可产生不同的影响： 1）骶髓以上损伤： 骶髓部排尿中枢完整，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，张力增高，甚至反射亢进，产生不自主性排尿，这种排尿很不充分，膀胱存留有大量的残余尿。 阻断了桥脑排尿中枢与骶髓排尿反射中枢之间的道路，发生逼尿肌外括约肌协同失调，在逼尿肌收缩的同时，括约肌不能协同松弛，发生排尿障碍。null 2）圆锥或骶神经根完全性损伤：