剖宫产术后疤痕部位妊娠诊疗及抢救原则

null剖宫产术后疤痕部位妊娠 诊疗及抢救原则 剖宫产术后疤痕部位妊娠 诊疗及抢救原则 王海云null中华妇产科杂志 2003.3 “子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床” 4例 UEA 北京协和 2003.4 “子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的研究” 15例 药物治疗 上海 2003.6 “剖宫产后疤痕处妊娠5例临床分析” 5/11 手术 浙江 2003.7 “子宫腔下部妊娠保守治疗8例临床分析” 浙江 定义定义 以往有剖宫产手术史（或其它子宫手术史），此次符合宫内妊娠诊断（有停经史，妇检子宫增大，尿IPT阳性），经B超检查确诊孕囊着床于子宫疤痕处。一、剖宫产子宫疤痕的病理变化一、剖宫产子宫疤痕的病理变化 大体标本 肉眼见疤痕约占子宫峡部周长的1/2左右。部分疤痕处内膜面呈深浅不等横槽状凹陷，此处宫壁明显薄于其旁正常宫壁。 平均为1.47±0.37cm，是正常宫壁厚度60.38%。nullnull对照组11例正常峡部厚2.06±0.67cm，二者相比有明显差异﹙P≤0.05，实验组中97例标本的内膜厚度与对照组比较无差异（P＞0.05）﹝3﹞。 表3. 二组肌层和内膜厚度比较null 25例切面印迹也示仅三例疤痕处无凹陷，其余22例呈不同深度凹陷（图2）。 null镜下所见 镜下所见 经VG染色后可见平滑肌呈黄色，胶原纤维呈红色。镜下还可见血管增生、肌层内炎症、玻变等改变。在10×10倍视野内测算平滑肌与胶原纤维之比（以下简称平胶比），在5个高倍视野（40×10）下血管计数。 null表4 二组平滑肌与胶原纤维比null表5 二组血管计数附图3、图4。 在镜下还可见实验组有肌层内炎症43例，玻变73例。附图3、图4。 在镜下还可见实验组有肌层内炎症43例，玻变73例。 表6. 二组平滑肌与胶原纤维之比、血管计数nullnullnull 经非参数相关资料分析，二次手术间隔时间（年限）与疤痕部位血管数呈负相关，r=-0.193，P＜0.05，即相隔时间越长，血管数越少（表7）。 null表7 剖宫产术距本次手术间隔（年限）与血管计数关系 病理结果提示病理结果提示 （1）正常子宫肌层由大量平滑肌组织及少量弹力纤维、胶原纤维组成。平滑肌组织与胶原纤维之比约为80︰20。本对照组子宫峡部平胶比为80︰20者占81.82%，故可认为峡部肌壁结构亦同宫体基本相似，与一些文献意见相同 。null (2) 本实验组在组织解剖学上的结果显示，与正常子宫峡部相比，95%疤痕壁薄、内膜面凹陷，与Chen Hy观察到剖宫产后3个月切口在B超下半数呈楔状愈合相符 。null (3) 光镜下可见疤痕处内膜厚度与对照组无明显差异，但平滑肌组织明显少于对照组，血管数明显多于对照组，这些特点构成了疤痕妊娠危险的病理基础。 null (4) 疤痕部位血管丰富，孕卵易着床生长。但由于此处组织结构的缺陷，当绒毛侵入血管后出血不易止住，局部薄壁被膨胀，易破裂，引起大出血，危及生命。二、诊断方法二、诊断方法 依据停经、尿IPT阳性、C-S术史 妇检、体检 阴道彩超 血清β-hCG测定等多种方法 宫腔探查 子宫切除标本 病理检查   症状症状(一) 停经 (二) 早孕反应 (三) 阴道流血 (四) 晕厥与休克：有晕厥及休克，程度与阴道流血量及流血速度成正比，无明显腹痛及肛门坠胀。   体症体症 无明显阳性体征，子宫大小与停经时间相符，宫颈形态均正常。 阴道大出血者，当出血量迅速达800ml以上，出现典型失血性休克症状。宫腔有大量积血时，宫颈阴道段缩短，前穹窿及子宫下段膨出，给予宫缩剂后宫体伴硬，下段松软，上下段体积等同，无举痛及子宫飘浮感，后穹窿无明显触痛。 B超声像图表现B超声像图表现①孕囊位于子宫下段前壁切口，或切口边缘。 ②孕囊与切口无明显界限。 ③孕囊与切口间血流丰富。 ④孕囊距切口浆膜层平均径线（切口厚度） ⑤孕囊周边伴液性暗区 ⑥治疗成功者子宫下段特异声像图持续2个月以上 nullnull药物治疗后声像特点药物治疗后声像特点切口部位异常声像图用药后有增长趋势(因出血坏死)直至8周后逐渐缩小,至6个月～1年后切口部位恢复。 用药8周内仍血供丰富，但血流阻力较用药前明显上升。 治疗后2周～3周心搏消失。有的胚芽在治疗6周后消失，但阴道无排除物。 null图1 住院号30814，35岁，G3P1，2年前停经10周，正常人流史，此次停经73天，于1993年9月2日门诊行人流术时大出血1350ml，子宫下段呈桶状，刮出物见绒毛，感宫腔毛糙，活动性出血，行全子宫术。巨 检：子宫下段前壁出血，坏死达全层，病灶直径3.5cm。病理：子宫下段坏死退化蜕膜，少量绒毛，炎症细胞浸润，宫颈肥大，轻糜。 个案介绍null图2 住院号236578，停经49天，C-S术史，尿IPT(+)，因大出血休克，急症刮宫见坏死绒毛，子宫下段松软，活动性出血达1600ml，行全子宫切除术，标本：子宫颈内口上方凸出包块，直径7cm，达浆膜层。病理：出血坏死组织达浆膜层，宫腔见炎症细胞。 null 图3 住院号281344，停经42天，尿IPT(+)， 出血多，急症刮宫见绒毛组织，术后反复出血，拒住院，半个月后于1998年6月27日大出血(1500ml)，B超：子宫下段强光团距浆膜层3mm，行全子宫术，术中见子宫下段管血管怒张，标本见子宫下段前壁距宫颈口2.4mm,直径4cm，出血性包块，向肌层浸润，出血达浆膜层0.15~0.3cm。病理：子宫下段坏死组织中可见胎盘组织，宫颈急慢性炎症。null 图4(1) 住院号242136，停经17周，半年前C-S术时挖巨大肿瘤，中央性前置胎盘，大出血史。此次雷凡诺尔腔内注射36小时后大出血，行胎儿牵引，胎盘剥离后活动性出血，宫腔填塞术后6小时复出血，行次全子宫切除术，出血总量4100ml，标本见子宫下段宽与宫体等大。 null图4(2)，标本切开，见子宫上段肌层厚，子宫下段肌层菲薄，厚度仅为 0.2~0.3mm。 图4(3)，子宫下段前壁，侧壁胎盘附着出血，坏死组织浸及子宫肌层，距浆膜层0.2mm。 病理：出血坏死组织结构不清，内膜炎症细胞。null疑宫颈妊娠全子宫切除术，初诊B超见孕囊达内口水平，不规则，距切口浆膜层9mm。因活动性出血200ml，本人及家属坚决要求行子宫切除术，疤痕妊娠诊断依据见图5（1）、图5（2）。图5(1)，住院号269167，停经9周，尿IPT (+)，C-S术史，间断活动性出血，行全子宫术，切开标本，见子宫下段颈管上缘增宽，前壁肌层见出血，坏死病灶，厚0.3mm，长1.2mm。图5(2), 去除宫腔内容物后见宫底部蜕膜组织，子宫下段前壁肌层出血坏死病灶尚未达浆膜层。病理：子宫下段出血坏死，病灶，见胎盘组织，宫内见蜕膜组织，宫颈管内血块组织。 null 治疗失败者(1例)，依据大体标本及病理检查见图6(1)、图(2)。 图6(1) 图6(2) 图6(1) 住院号264169，38岁，C-S术史，G3P1，停经56天，于2000年11月8日住院，血β-hCG48.4ng/ml，宫内孕囊7×11×11mm，有心搏，胚芽2mm，位于宫底下缘，延伸子宫峡部右前缘，与肌层无分界，距浆膜层2mm，血供丰富，天花粉注射2周后血β-hCG上升至72.5ng/ml，肌注MTX50mg，因胃肠反应剧，霉菌感染停止治疗，住院治疗45天，血β-hCG降至10.8ng/ml，坚决出院。一天后阴道大出血，B超监护下刮宫见绒毛，宫腔无组织物，下段松软，纱布填塞子宫下段液性暗区由2.8×2.0cm增至3.1×3.0cm，出血达1500 ml，行全子宫术。切除子宫见子宫峡部右侧出血坏死灶达浆膜层。子宫下段与宫体等宽。三、治疗方法 三、治疗方法 (一) 药物治疗： 适应症 B超明确诊断疤痕妊娠，无阴道大出血，身心健康，无心肝、肾等重要脏器疾患，无血液系统及器质性病变，非过敏体质，本人及家属签署知情同意书，接受治疗及随访。药品、剂量及给药方法药品、剂量及给药方法    氨苯喋啶（methotrexate MTX） 肌注 剂量1mg/kg隔日肌注四氢叶酸钙0.1mg/kg，总量不超过200mg。     静滴 150mg+0.9%生理盐水1500ml，于6-8h滴完，继静滴10%葡萄糖1000ml。MTX滴毕给予四氢叶酸钙6mg，q6h×4次肌注。如βhCG下降缓慢，此两种方法均在两周后给予MTX1mg/kg肌注2次。同法肌注四氢叶酸钙。null结晶蛋白天花粉：剂量1.2mg肌注，同时口服强的松5mg Bid×3天。 米非司酮(Mifepristone)： 保守治疗后血β-hCG近正常，口服25mg×qd 至尿IPT转阴性。 null⑷ 疗效监测：治疗前常规行彩超，肝、肾功能，胸片、EKG、血液分析，血清β-hCG(正常值<0.88mg/ml)，孕酮(正常<1.7mg/ml)，治疗后每二周复彩超，肝肾功能，每周复血液分析，血β-hCG，孕酮。 (二)    手术治疗(二)    手术治疗 宫腔手术 经上述药物保守治疗，仍有阴道出血，持续较明显，伴有休克者，可在B超监护下行宫腔吸刮术，不必一次性刮净，还有出血则可行宫腔内纱条填塞。同时需积极给予抗休克、宫缩剂等药物。 腹部手术 经上述方法处理无效，或凶险的阴道大出血，伴休克者在生命体征稳定后，可行腹部全、次子宫切除术，子宫动脉结扎术。 联系外院，行子宫动脉栓塞治疗。（需患者尚未呈明显休克状态。） null孕囊穿刺术 当MTX治疗1-2周后行孕囊穿刺术，共7例。方法是在阴道B超监视引导下，采用澳大利亚Cook公司生产的K-ops1035型穿刺针，经阴道穹隆避开坚硬的宫颈组织，在子宫壁最薄处进针，直至孕囊内抽取囊内液体，加快胚胎死亡。 介入治疗 选择性子宫动脉插管，注入 MTX。治愈治愈标准 成功者：妊娠终止，血β-hCG 降至正常，月经能恢复 正常。 失败者： 治疗失败行全子宫术预防预防 剖宫产术距本次手术的年限与疤痕部位血管数呈负相关，我们认为随剖宫产后年限的增加血供减少，疤痕部位的妊娠发生率降低。本院发生在剖宫产后5年内，占56%，故在剖宫产后近年内注意避孕是必要的。 小 结小 结“ C-S ”术后再次妊娠需警惕疤痕妊娠。一旦延误诊断，终止妊娠时有大出血，子宫切除可能。 “ C-S ”术后再次妊娠必须应用B超了解孕囊与切口关系，特别注意胎盘或其边缘是否位于切口处，血供情况及与膀胱肌层厚度。 一旦诊断疤痕妊娠，药物治疗特别是MTX 治疗是有效安全的方法，但仍需警惕治疗失败的可能。 进一步探索新的安全、简便并缩短治疗时间方法甚为必要和重要。 null谢谢！