2001年肾小球肾炎诊治指南

国外学术动态 !""#年肾小球肾炎诊治指南 编者按 近年来，随着对肾小球疾病发病机理认识的深化；肾活检（重复肾活检）与治疗比较研究的开展；新型免疫 抑制剂以及血管紧张素受体拮抗剂的问世；尤其是许多国际性多中心临床研究结果的发表，关于肾小球肾炎传统 的治疗面临着很大的挑战。亟需进行补充和。鉴于目前无论是国际肾脏病学会，美国肾脏病协会还是中 华肾脏病学会都尚未制订出相对统一的肾小球肾炎诊治指导性方案，本期特推荐由新加坡卫生部于 !""#年 #"月 发布的肾小球肾炎诊治指南，供大家在临床实践中参考。 主要建议 建议级别（$，%，&，’((）和证据级别（! )"）的定义如下： 建议级别 ’*+,- $（证据级别!+，!.）：在全部质量良好，并对该项特殊建议有一致性意见的文献中至少有一篇是随机对 照试验的资料。 ’*+,- %（证据级别#+，#.，$）：以操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础。 ’*+,- &（证据级别"）：需来自专家委员会的报告或意见和 /或受尊敬的权威人士的临床经验，缺乏可直接应 用的高质量的临床研究。 ’00, (*+1231- (03425（’((）：以指南制订委员会临床经验为基础的最佳临床应用意见。 证据级别 6-7-8 !+：以对随机对照研究所做的荟萃分析为证据基础。 6-7-8 !.：以至少一项随机对照研究为证据基础。 6-7-8 #+：以至少一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础。 6-7-8 #.：以至少一项其他类型设计良好的准实验性研究为证据基础。 6-7-8 $：以设计良好的非实验性、描述性研究为证据基础，例如比较研究、相关性研究和病例研究。 6-7-8 "：以专家委员会报告或权威人士的观点和 /或临床经验为证据基础。 每项主要建议均按照“建议级别”和“证据级别”来分级，“建议级别”置于建议之句首（略去 ’*+,-）；“证据级别” 置于建议之句末（略去 6-7-8）。 血尿和蛋白尿的处理 !：对镜下血尿患者（红细胞!9 个 /高倍视野）应排除 肾脏 /泌尿道疾病。（$） !：建议在条件下进行尿液相差显微镜检以区分肾 小球源性和非肾小球源性血尿。（$） !：对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔 : ) #!个月监 测其肾功能和血压。（$） !：对于 ;"岁以下无症状镜下血尿患者，如缺乏恶性肿 瘤的临床特征，不需要进行全面的泌尿外科学检查。（$） !：直立性蛋白尿患者预后良好，不需要追踪观察。 （$） !：间歇性单纯蛋白尿患者预后良好，但仍应当每月追 踪观察 :次直至尿蛋白消失。（$） !：持续性单纯蛋白尿患者具有发展为肾功能不全的高 度风险，应持续地监测其血压和肾功能。（$）。 !：持续性尿蛋白!# < / , 的患者具有不良的肾脏病理 组织学变化和预后，应当进行肾穿刺活检检查。（$） !：对于镜下血尿伴蛋白尿，尤其是伴有红细胞管型、高 血压和 /或肾功能不全的患者应进行进一步的肾脏内科学检 查。（$） !：对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查， 包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜。（$） 肾小球疾病的处理———一般措施 !：对血压!#;" / =" >>?<的肾脏疾病患者应当进行处 理以延缓肾功能恶化速率。（#.） !：对于血肌酐 @ :""%>08 / 6，总尿蛋白排泄率!# < / , 的患者，建议将降压靶目标设为 @ #!9 / A9 >>?<（平均动脉 压 @ =! >>?<）。（$） "：对于血肌酐 @ :""%>08 / 6，总尿蛋白排泄率"# < / , 的患者，建议将降压靶目标设为 @ #B" / C" >>?<（平均动脉 压 @ =C >>?<）。（"） #：对于肾小球肾炎患者高血压的常规治疗，优先选用 血管紧张素转换酶抑制剂，因其具有较好的肾脏保护作用。 （!.） !：对于肾小球肾炎患者高血压的治疗，血管紧张素转 换酶抑制剂优于钙通道阻滞剂，因其可提供更好的肾脏保护 作用。（$） $%& 内科急危重症杂志 !""!年 第 C卷 第 B期 !：血管紧张素!受体拮抗剂可作为血管紧张素转换酶 抑制剂的替代药物治疗肾小球肾炎患者的高血压。（"） "##：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 !!受体 拮抗剂可用于减轻不伴有高血压的肾小球肾炎患者的尿蛋 白。 "##：对于血肌酐 " #$%#&’( ) *的患者，使用血管紧张 素转换酶抑制剂或血管紧张素 !!受体拮抗剂应特别谨慎， 应当定期监测血肌酐和血钾水平。 $：对严重肾功能不全患者（血肌酐 " +%,#&’( ) *）应 考虑给予低蛋白饮食，但应审慎考虑以避免营养不良及其潜 在的不良后果。（$-） $：降脂治疗并不能给肾小球疾病患者提供肾脏保护作 用。（$.） %：降脂治疗可给肾小球疾病患者带来心血管方面的益 处。（%） 微小病变性肾炎的处理 $：建议以大剂量泼尼松龙作为微小病变性肾炎所致肾 病综合征的初始性治疗。（$.） $：泼尼松龙的减量和停用应当在肾病综合征得到缓解 之后进行。（$.） !：对于频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型的由微小 性病变性肾炎所致的肾病综合征患者可使用环磷酰胺进行 细胞毒疗法。（"） "##：准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗 法潜在的致不育 )不孕风险；应建议男性患者考虑贮存其精 子。 $：环孢素 /可用于治疗频繁复发、激素依赖和激素抵 抗类型的由微小病变性肾炎所致的肾病综合征。（$.） !：对接受环孢素 /治疗的由微小病变性肾炎所致的肾 病综合征患者，应定期监测肾功能。在环孢素 /治疗 0年以 后，应当重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据。（"） 局灶性节段性肾小球硬化的处理 !：大剂量泼尼松龙应当作为由局灶性节段性肾小球硬 化导致的肾病综合征患者的一线治疗。达到缓解后应缓慢 减量，总疗程至少需 $个月。（"） !：对于激素依赖的由局灶性节段性肾小球硬化导致的 肾病综合征或伴有与激素有关的副作用的患者，可考虑用环 磷酰胺进行细胞毒治疗。（"） !：细胞毒疗法可以作为激素抵抗的由局灶性节段性肾 小球硬化导致的肾病综合征的替代疗法。（"） "##：准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗 法潜在的致不育 )不孕风险；应建议男性患者考虑贮存其精 子。 $：激素抵抗的局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综 合征可考虑使用环孢素 /，起始剂量为每日 + 1 % &2 ) 32，如 果未达到持续性缓解，则需要长时间应用以维持缓解。（$ .） %：没有可靠证据表明局灶性节段性肾小球硬化导致的 肾病综合征可得益于其它疗法。（%） !2/肾病的处理 %：对于单纯性血尿而不伴有蛋白尿的 !2/肾病患者没 有治疗方法可供推荐，应当定期监测（每 + 1 0#个月一次）其 是否发展为蛋白尿。（%） %：对于无症状性血尿而尿蛋白在,40% 1 0 2 ) 5之间，缺 乏其它不良临床和组织学指征的 !2/肾病患者没有治疗方 案可供推荐。每隔 + 1 0#个月应当监测一次尿蛋白。（%） $：建议使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗 !2/肾病患 者的高血压（$.） $：对于血压正常，尿蛋白!0 2 ) 5的 !2/肾病患者，推 荐使用血管紧张素转换酶抑制剂。（$.） !：就 !2/肾病患者的治疗而言，血管紧张素!受体拮 抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂具有相类似的使用指征。 （!-） !：血管紧张素!受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制 剂可联合治疗尿蛋白!0 2 ) 5的 !2/肾病患者。（!.） $：对于尿蛋白!0 2 ) 5的 !2/肾病患者，建议联合使用 双嘧达莫和小剂量华法令。肾功能异常并非其使用的禁忌 证。（$.） $：补充鱼油并非对每一位 !2/肾病患者都有益处。（$ -） %：补充鱼油可用于尿蛋白 " + 2 ) 5的 !2/肾病患者。 （%） !：对于肾活检提示为轻微组织学改变的 !2/肾病患 者，应当使用泼尼松龙，起始剂量每日 0 &2 ) 32，6 1 $周后减 量，总疗程为 + 1 6个月。（!.） !：对于肾活检提示为轻微组织学改变的 !2/肾病患 者，如果是复发、激素抵抗或激素依赖型，应当使用环磷酰 胺，剂量每日04% 1 #4, &2 ) 32，疗程 # 1 +个月并联用小剂量 泼尼松龙。（!-） %：对于肾活检提示为轻微组织学改变的 !2/肾病患 者，如果激素和环磷酰胺治疗失败，可使用环孢素 /，起始剂 量每日% &2 ) 32，疗程 $ 1 0# 个月，同时给予小剂量泼尼松 龙。（%） %：组织学改变并不轻微的 !2/肾病患者，与轻微组织 学病变者类似，可使用泼尼松龙、环磷酰胺或环孢素 /。 （%） "##：然而，这些患者对治疗的反应并不令人乐观，因 此，应避免对无反应者的过度免疫抑制。 %：对于 !2/肾病伴大量新月体形成所导致的急性肾功 能衰竭患者，建议使用适用于其他类型新月体性肾炎的标准 化治疗。首先用甲泼尼龙冲击，然后改为口服泼尼松龙、环 磷酰胺、双嘧达莫和华法令。也可以采用血浆置换和静脉注 射免疫球蛋白疗法。（%） %：对于组织学改变轻微的 !2/肾病所致急性肾功能衰 竭患者没有可供推荐的特异性疗法。（ %） "##：对肾移植后复发的 !2/肾病患者，没有可供推荐 的特异性疗法，其治疗方案与初发疾病相似。 膜性肾病的处理 %：对膜性肾病患者应排除继发性病因，尤其是自身免 疫性疾病、感染、药物和恶性肿瘤。（%） !：伴有肾病综合征或组织学改变为"或%期的原发性 膜性肾病患者，因具有发展为终末肾功能衰竭的危险，应接 受免疫抑制治疗。（!.） !：对于非肾病综合征范围的蛋白尿，肾功能正常，或组 织学改变为 !期或 !!期的患者，没有证据表明免疫抑制治疗 有益。（!.） &’(内科急危重症杂志 #,,#年 第 7卷 第 +期 !：对于伴有进行性肾功能不全的原发性膜性肾病患者 应当实施免疫抑制治疗。（!） "：膜性肾病导致的肾病综合征可单独使用激素以诱导 蛋白尿缓解。（"!） "：没有证据表明激素治疗对膜性肾病患者有长期疗 效。（""） "：具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患 者，可以考虑联合使用烷基化药物和激素，疗程 #个月。（" "） !：因为烷基化药物伴随有药物相关性毒性，在治疗前 和治疗后应当对这些患者进行严密监测。（!） "：对于伴有肾功能不全的膜性肾病患者，应当考虑每 日口服环磷酰胺，疗程 $%个月，应联合使用激素以预防肾功 能衰竭。（"!） "：具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患 者应当进行 #个月的环孢素 &和激素联合治疗。（"!） "：伴有进行性肾功能不全的膜性肾病患者应当接受 $% 个月的环孢素 &治疗。（"!） 急进性肾小球肾炎的处理 "：对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎 应当采用皮质激素、细胞毒治疗和血浆置换。（"!） #：由抗肾小球基底膜抗体引起的急进性肾小球肾炎的 皮质激素治疗应包括甲泼尼龙冲击及后续的口服泼尼松龙。 （#） "：对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎 患者，建议进行每日交换量为’ (的血浆置换，持续$’ )或治 疗至抗体消失。（"!） !：对于寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎，建议首先 进行甲泼尼龙冲击，然后口服泼尼松龙每日 $ *+ , -+。（$"） !：环磷酰胺口服或每月静脉冲击疗法可用于治疗寡免 疫复合物型急进性肾小球肾炎患者。（$"） !：血浆置换适用于肺出血、寡免疫复合物型急进性肾 小球肾炎以及常规治疗无效的严重肾脏疾病患者。（!） !：对于./+/0/1肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者，可 口服或静脉注射环磷酰胺。（$"） !：对于./+/0/1肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者，应 当采用大剂量皮质激素口服或冲击疗法。（$"） !：血浆置换不适用于 ./+/0/1肉芽肿所致急进性肾小 球肾炎患者。（!） 系膜毛细血管性肾小球肾炎的处理 !：对伴有大量蛋白尿、小管间质性疾病或肾功能受损 的成人和儿童原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者进行 治疗。（!） "：对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 2型系膜 毛细血管性肾小球肾炎患者，应当进行大剂量皮质激素治 疗。（"!） !：对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 22型系膜 毛细血管性肾小球肾炎患者可使用大剂量皮质激素疗法。 （!） !：没有证据表明皮质激素治疗有益于成人系膜毛细血 管性肾小球肾炎患者。（!） "：对原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者不推荐进 行细胞毒治疗。（"!） !：对于有发展为肾功能衰竭高度风险的成人原发性系 膜毛细血管性肾小球肾炎患者，建议使用双嘧达莫和阿斯匹 林。（!） 儿童肾病综合征的处理 "：对于第一次发生肾病综合征的儿童患者，应当口服 泼尼松龙每日 #3 *+ , *%（最大剂量 43 *+ , )）’周，然后隔日 口服 ’3 *+ , *% ’周，最后用 ’周以上的时间逐渐减量。（" "） "：治疗儿童肾病综合征时，泼尼松龙应当采取晨间顿 服的方法。（"!） "：对于复发的儿童肾病综合征患者，应当口服泼尼松 龙每日 #3 *+ , *%（最大剂量 43 *+ , )）（最少 $’ )），直至尿蛋 白连续三天阴性。然后隔日口服泼尼松龙 ’3 *+ , *% ’周，最 后用 ’周以上的时间逐渐减量。（"!） #：频繁复发的儿童肾病综合征患者在复发期间可接受 复发治疗，然后以隔日35$ 6 357 *+ , -+的泼尼松龙维持 8 6 #个月。（#） !：隔日口服%57 *+ , -+左旋咪唑，疗程 # 6 $%个月可用 于治疗频繁复发的儿童肾病综合征患者。（$"） "：对频繁复发的儿童肾病综合征患者的复发治疗，可 口服环磷酰胺每日 % 6 %57 *+ , -+ 或苯丁酸氮芥每日 35$7 *+ , -+共 4周。（""） $%%：对于激素依赖的儿童肾病综合征患者，可重复泼 尼松龙复发治疗方案，然后隔日口服泼尼松龙35$ 6 357 *+ , -+ # 6 $%个月。 "：对于激素依赖的或频繁复发的儿童肾病综合征患 者，应当隔日口服左旋咪唑%57 *+ , -+ # 6 $%个月。（"!） !：对于激素依赖的儿童肾病综合征患者，可口服环磷 酰胺每日 % 6 %57 *+ , -+或苯丁酸氮芥每日35$7 *+ , -+ 4 6 $%周。（!） "：激素依赖的儿童肾病综合征患者应当口服环孢素 & 每日 # *+ , -+。（"!） #：：口服环孢素 &一年可用于治疗激素依赖的肾病综 合征患者。（#） #：对于激素抵抗型儿童肾病综合征患者，建议进行肾 活检以排除其它肾小球病理学改变。（#） #：建议对激素抵抗型儿童肾病综合征患者进行高脂血 症治疗和使用利尿剂以及静脉应用白蛋白来对症处理严重 水肿。（#） #：口服环磷酰胺每日 % 6 %57 *+ , -+ $%周可用于治疗 对激素抵抗的微小病变性儿童肾病综合征患者。（#） !：口服环孢素 &每日 # *+ , -+可用于治疗激素抵抗的 儿童肾病综合征患者。（!） $%%：治疗激素抵抗的儿童肾病综合征患者，环孢素 & 可维持 %年。 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨晓译 孙世澜校 （%33%93:934收稿） &’( 内科急危重症杂志 %33%年 第 4卷 第 8期