内镜下支架植入与旁路手术治疗晚期恶性梗阻性黄疸的临床研究

内镜下支架植入与旁路手术治疗晚期恶性梗阻性黄疸的临床研究 【摘要】  目的 比较外科手术和内镜下支架植入对晚期恶性梗阻性黄疸的引流效果。方法 回顾比较66例晚期恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。结果 两组患者中减黄的短期效果差异无统计学意义，但手术组的住院时间和近期并发症显著高于支架组；支架组由于支架堵塞引起胆道再次梗阻及胆管炎概率高于手术组。结论 两种方法短期减黄效果相似，但支架组有较高的胆道再梗阻率。对手术风险小、预期寿命较长的患者，外科手术减黄是比较合理的选择。 参考http://free-thesis.cn 【关键词】  内镜 支架植入 手术旁路 梗阻性黄疸 论文娘家http://free-thesis.cn 【Abstract】  Objective  To compare the clinical outcomes between endoscopic stent insertion and bypass operation in treating the late malignant obstructive jaundice. Methods  The clinical data for 66 patients treated with either endoscopic plastic stenting or surgical bypass were reviewed and analyzed. Result  No significant difference was found between the two groups in terms of effectiveness. There was longer time of hospital stay and more early complications in the surgical group. However, late complications and jaundice recurred were significantly more common in the stenting group. Conclusion  Both techniques are equally effective in biliary drainage, but stenting group has a higher rate of recurrent jaundice. Surgery is reasonable for patients with low surgical risks and long life expectancy. http://www.free-thesis.cn免费论文     【Key words】  Endoscopy  Stent implant  Bypass operation  Obstructive jaundice     恶性黄疸一般由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌，以及十二指肠肿瘤和乳头肿瘤引起，而大部分恶性黄疸患者年龄比较大，或者确诊时肿瘤已无法根治性切除，而且，胆红素水平显著升高，引起严重肝肾损害、凝血功能障碍及免疫功能低下，不及时行胆道引流，则会加速患者死亡，如能引流胆汁减轻黄疸,则会延长患者生命,且提高生活质量。胆肠吻合术是既往最常用的减轻黄疸的引流手段，随着内镜技术的发展，近年来内镜下放置支架减黄应用日趋广泛。本文旨在比较二者的减黄效果、并发症，以及生存期等。 拷贝自http://free-thesis.cn     1  资料与方法 1.1  一般资料  收集本院1988年6月至2007年7月收治的66例恶性胆道梗阻患者资料。所有患者均病理或者临床证实为恶心梗阻性黄疸且无法行根治性手术。其中男36，女30，平均年龄（64.5±3.6）岁；胰头癌29例，胆总管下段癌19例，胆囊癌9例，十二指肠乳头癌4例，晚期胃癌4例，十二指肠癌1例。内镜下支架植入31例，旁路手术35例（胆总管十二指肠吻合术10例，胆总管空肠吻合术20例，胆囊空肠吻合术5例）。两组患者性别、年龄、术前胆红素水平、AST水平及血清白蛋白等临床指标差异均无统计学意义（P<0.05），详见表1。 表1  两组患者一般资料     1.2  疗效判断指标  术后2周直接胆红素下降数量，术后2周AST水平下降数量，术后早期（住院期间发生）并发症和晚期（患者出院后）并发症的比例，住院时间。术后生存期指患者手术结束至随访直至死亡的时间间隔。     1.3  统计学处理  所有结果采用(x±s)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。     2  结果     2.1  临床效果  两组患者引流效果及生存期差异无统计学意义（P>0.05），住院时间手术组明显长于支架组（P<0.05）。详见表2。表2  两组患者临床效果比较     2.2  并发症  早期并发症支架组6.2%，手术组12.7%，手术组显著高于支架组（P<0.01）；远期并发症支架组46.8%，手术组5.9%，手术组显著低于支架组（P<0.01）。两组患者术后早期与晚期并发症的分布：支架植入组近期并发症胰腺炎3例、支架移位1例、十二指肠穿孔1例，远期并发症支架堵塞9例、胆道感染7例；手术组近期并发症切口感染8例、吻合口瘘4例、术后肺内感染5例、心脑血管意外2例，远期并发症吻合口堵塞4例、胆道感染4例、粘连性肠梗阻2例。     3  讨论     大部分恶性梗阻性黄疸的患者在诊断时疾病已处于晚期，或者因为高龄、心肺等脏器功能以及患者的意愿等原因而无法进行根治性手术。由于黄疸可以损害患者的心、肝、肾等重要脏器功能，导致凝血及免疫功能低下，引起难以控制的胆道感染。姑息性胆汁引流可以减轻这些情况，延长患者生存期，改善生活质量。既往手术胆肠吻合减黄是最为常用的姑息性减黄手段，但近来内镜下支架植入胆汁引流、经皮穿刺胆汁引流等方法也逐渐成为姑息性减黄的常用手段。 与传统开腹手术相比较，经内镜下支架植入减黄的创伤小，首次住院时间相对较短，早期并发症比较少。Andersen等［１］曾报道手术胆肠吻合减黄与内镜下支架植入减黄二者之间患者的生存时间相同，早期并发症发生率相同，但后者的住院时间明显缩短。也有报道，手术减黄的早期并发症发生率较高，但支架植入支架堵塞黄疸复发以及再入院的发生率较高［2］。本研究结果显示，两组之间的短期胆汁引流效果、患者生存期差异无统计学意义（P>0.05），内镜支架植入组患者的住院时间和早期并发症显著低于手术组，但是以黄疸复发为主的远期并发症支架植入组明显高于手术组。由于本资料为回顾性分析研究，缺乏随机性，亦不能除外主观挑选病例导致的偏差，肿瘤分期相对较晚或术前评估手术风险较大的患者被选择内镜支架植入，导致支架堵塞致黄疸再发发生率较高。     术后黄疸复发是姑息性减黄的主要问，在本资料病例中手术减黄组11.4%患者出现吻合口梗阻黄疸复发，而支架组高达29.0%，黄疸复发率支架植入组显著高于手术减黄组，支架植入后胆管炎的发生率也相对较高。本资料支架平均有效时间3.2个月（1～7.4个月）。有报道支架植入术后3～6个月常规更换支架以提高减黄效果，减少相应的并发症［3］。新型的大直径金属支架代替既往的塑料支架也可以减少支架堵塞、黄疸复发。金属支架口径大、扩张性好,通畅性能明显优于塑料支架,刘立等［4］报道金属支架中位开通时间为268d，但是其价格昂贵，且术后胰腺炎等并发症发生率明显高于塑料支架。近年来，带膜金属支架成为研究热点，东京大学Isayama等［5］报道112例带膜金属支架与未带膜支架的对比研究表明，带膜支架通畅时间304d、梗阻率为14%，未带膜支架通畅时间166d、梗阻率为38%。无论常规更换支架或者是用金属支架代替塑料支架，伴随而来的是费用的增加，对经济欠发达地区的推广会带来不小的困难。对患者进行选择性的采取减黄方式可能会是一种相对合理的选择。作者主张，对预期生存时间超过半年以上且能较好耐受手术者，应进行手术减黄；对预期寿命3个月以下者，可考虑内镜支架植入；对介于两者之间的患者根据患者的一般情况、意愿，择优选择。     总之，对不能根治性切除的晚期恶性梗阻性黄疸患者，内镜下支架植入减黄和手术减黄在近期效果上的差别不显著，但对预期寿命较长的患者，作者主张，在评估手术风险及患者意愿和费用许可的基础上，手术减黄是较合理的选择；相反，对手术风险较大，或者预期寿命较短的患者，内镜下支架植入则是理想的选择。 【参考文献】   1 Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, et al. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut,1989,30:1132～1135. 2 Smith AC, Dowsett JF, Russell RCG, et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bi leduct obstruction. Lancet,1994,344:1655～1660. 3 Yeo CJ, Cameron JL. Pancreatic cancer. Curr Prob Surg,1999,36:114～124. 4 刘立,王伟,孙权.内镜下胆道内支架置入治疗恶性梗阻性黄疸58例疗效分析.武汉大学学报(医学版),2008,29(5):631～634. 5 Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut,2004,53(5):729～734.