当归四逆汤证的讨论

当归四逆汤证的讨论 ——作者：陈瑞春 当归四逆汤方出自《伤寒论》厥阴病篇，本方药味简练，法度严密，只要辨证精当，多 能取得效益。兹就其证的有关问，讨论如下。 一、文献复习 《伤寒论》厥阴病篇 337 条说：“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆 冷者是也。”本条应视为厥证的病机病理。陈平伯说：“……推原致厥之故，不专指寒厥言也。 看用‘凡’字冠首，即知不独言三阴之厥，并赅寒热二厥在内矣……若寒厥则阳不与阴相顺 接，热厥则阴不与阳相顺接也。或曰，阴不与阳相顺接，当四肢烦热，何返逆冷也?而不知 热邪深入，阳遏于里，不能外达四肢，亦为厥冷，岂非阴与阳不相顺接之谓矣。”细揣陈氏 对“厥”的分析是很仔细的，厥并非单指寒厥。换言之，凡论厥证都应当联想到有寒有热(有 阴有阳)，以及阳郁而厥，寒凝血滞而厥，痰湿阻滞而厥等等，均应概括于厥证之中。故柯 韵伯提出，读仲景之书，要细参其底面，触及其四旁，这样才能活学活用，不致死于句下。 又 351 条说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本条即为血虚寒凝而致于厥，因 受寒邪，致气血运行不利，不能濡养四肢，而见手足厥寒，脉细欲绝之症，宜当归四逆汤养 血通阳，兼散寒邪。成无己说：“手足厥寒者，阳气外虚不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱， 脉行不利，当归四逆汤，助阳生阴也。”郑重光乃于治厥之法中独出手眼，他认为“手足厥 冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。”如上所述，可以看出， 当归四逆汤所适应的“厥证”不尽是阳气虚衰之四逆汤证，亦非阳郁不达的四逆散证，而是 血虚为寒邪所凝滞之证。《素问·脉要精微论》说“脉者血之府也……”筋脉为血所充，但 气无血则散，血无气则凝，阳气被寒所遏，阴血自不能充实，四末无以温煦，阳气不达，所 以“厥逆”之证丛生。 二、方义概述 当归四逆汤方，是由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣等七味药组成。从本 方的组织内容来看，即是桂枝汤的化裁，但仍寓有调和营卫之意。在桂枝汤中加当归，以补 益其阴血，加细辛、通草，以宣发其阳气，而大枣倍于桂枝原方，且用量特重，乃取其甘盛 培中，中土既旺，万物方生，亦即滋其营而救微细之脉，得细辛之横解，通草之直达，阳气 宣达，厥寒自散。病在营血，无须用生姜之表散，，故去之。王晋三说：“当归不用姜、附者， 阴血虚微，恐重竭其阴也…”王氏还宗“肝藏血”与“肝主筋”之旨，对本方方义阐发甚详， 他说：“本方不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法，以桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴， 当归之辛以补肝，甘枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝。复以通草，利阴阳之气，开厥阴之络。” 上述见解，可谓恰当。陆渊雷在《伤寒论今释》中说：“手足厥寒，脉细欲绝，则四逆汤为 正方。今当归四逆汤虽以四逆名方，其方乃桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通草，故前贤多 疑之，钱氏、柯氏以为四逆汤中加当归，如茯苓四逆汤之例。今案本方方意，实为肌表活血 之剂，血被外寒凝束，令手足厥寒，脉细欲绝，初非阳虚所致，东医以本方治冻疮，大得效 验，可以见其治血之功焉”。陆氏提出了当归四逆汤非四逆汤加当归之误，是为肌表活血之 剂，与郑氏之“当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳”相雷同。而王氏剖析本方之功用，亦称精 湛，尤补充了“补肝四法”，别开“肝无补法”之生面。因此，对本方的功用主治，可以概 括为“温运行血，散寒通脉”，主治手足厥寒，脉细欲绝，以及因寒凝而痛经，而腰痹，手 足冻疮等症。此外，本方用通草或木通的问题，按本经木通即通草之释名，两者为古之通脱 木，均有通达血络之功，故两者可以任择其一，但市售有木通与通草之分，医者都习惯用木 通利小便，用通草取乳汁。笔者临床上均采用白通草，其效著于木通，故主张用通草为宜。 1 三、病案举例 漆某，女，19 岁，小学教师。自谓易患冻疮，每年发作，此次因新感风寒，通身不适， 肢体寒凉，手足麻痹，适值月经临期，并伴有腰痛腹胀，舌质淡红，苔薄白润，脉象微细， 两手背冻疮红肿，病属血虚经寒，寒凝血滞所致，故从温经散寒兼佐疏肝为治，方用当归四 逆汤加味：J3 当归、桂枝各 10g，通草 5g，细辛 3g，炙甘草 5g，白芍、柴胡、郁金各 10g，大枣 5 枚。 连服 2 剂见效，寒厥已罢，冻疮好转尤著，经痛等症亦随之而平，脉缓而有力，仍宗前 法，继进 3 剂而痊。笔者经验，治冻疮须在开始瘙痒时即用此方，如已成疮服之不效。 2