新生儿窒息复苏热点和进展-08-6

新生儿窒息与复苏新热点和进展 北京 清华大学第一附属医院儿科 虞人杰 一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。Ambalavanan(2006)在“新生儿缺氧缺血性脑病的结局预测”一文中提出：HIE是导致新生儿和并发症的主要原因。估计全世界每年400 万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄< 5岁的儿童中有8% 与出生时的窒息有关。即使是在发达国家的转诊中心，中(重度HIE仍有53%(61%会发生死亡或导致中(重度残疾。Black(2003)报告 2000年全球< 5岁儿童死亡1080万,其中< 28天新生儿390万。新生儿窒息为第一位占29%。Singhal(2005)报告在经济不发达国家， 23% 的新生儿死亡应归于新生儿窒息，但不清楚 有多少与不好的复苏有关。在发达国家由于新生儿复苏，估计能降低6%~42%的新生儿病死率和发生率。根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病 得以控制后出生窒息已成为第一位死因。2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎，窒息仍为第2死因。 为了进一步推进此项工作，2003年中国卫生部妇幼保健与社区卫生司等在我国启动新生儿窒息复苏培训项目， 制定“新生儿窒息复苏指南”(卫生部妇幼保健与社区卫生司.2004)。项目目标：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。 二、2005年后复苏方法的新要点（Circulation, 2005, 112:IV-188-IV-195.） 1． 新生儿窒息复苏流程图更能反映ABCDE复苏原则，流程图内第1个30s内要做三 件事即出生后先进行（1）“快速评估”，约5~6 sec。快速评估有两个目的：(羊水清时：决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力有一条不好者则需要复苏即进入（2）“初步复苏”，20sec 内完成后即进入（3）“评估”在数秒钟要作出反应如无呼吸则立即采用自动充气式气曩面罩加压呼吸。 (胎粪污染羊水时：决定新生儿是否需要气管插管气管内吸引胎粪。 提出“有活力”和“无活力”的概念， 如新生儿有活力（呼吸或哭声响亮、肌张力好、心率>100次/min）不需要气管内吸引胎粪；如新生儿无活力（3条中有1条不好）则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干）经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。原来按顺序评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。 表1 现将三个不同的评估的时间、名称、内容和目的归纳如下： 第一个评估 第二个评估 第三个评估 评估时间 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 评估名称 快速评估 有无活力评估 评 估 评估内容 • 足月或早产？ • 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 和肤色 • 有呼吸或哭声？ • 肌张力好？ 评估 • 肌张力好？ • 心率>100次/min 措施 决策 评估目的 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终 2．用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使 大约耗时 出生后快速评估 ( 足月妊娠？ ( 羊水清？ ( 有呼吸或哭声？ ( 肌张力好？ ( 否 ( 保持体温 ( 擦干 ( 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 自主呼吸 呼吸暂停 紫绀 或心率( 100 肤色红润 (B) 给 ( 给氧 持续 ( 进行正压人工呼吸* 心率＜60 心率( 60或持续紫 绀或人工呼吸无效 （图一注解：从上表可看到复苏流程图中有两处改变：（1）将原快速评估中的“肤色”放到常规护理（2）给氧时间从原初步复苏往下延长至评估呼吸、心率及肤色后呈现紫绀时。根据Toth (2002)已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度>95％，近1小时可达到导管后血氧饱和度 >95％。(Arch Gynecol Obstet,2002,266:105-107.)） 其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管须要推广，改变目前国内还在使用的气管内吸引管多次冲洗的方法。 对胎粪污染的新生儿常规口腔、鼻腔吸引不再推荐使用。 3．用氧：最初复苏时使用特定的氧浓度当前还无充分依据（1）对足月新生儿：推荐 当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100%的氧； 然而，研究认为复苏时用低于100%浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100%浓度的氧复苏时，在生后90秒内仍无改善应该提高氧浓度至100%；如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。（2）对于小早产儿（小于32周）在分娩中应注意避免过高的组织氧合：指南推荐复苏时脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100%氧浓度之间，未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜；调节氧浓度使氧饱和度渐增至90%，当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度；无信服证据证明复苏时短暂100%氧对早产儿有伤害。（AAP/ AHA 2005, 15: (2) FALL/WINTER.） 4．通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（CPAP）。（2）应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换绝大多数呼吸暂停早产儿可用20～25cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。（3）无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。（4）在产房内超低出生的早产儿使用CPAP，可以减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。治疗推荐：缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。 5．通气设备：（1）可调节压力的T形组合（T-piece）人工装置设备，能用于新生儿尤是早产儿面罩－气囊正压通气。(2) 提出一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气。 6．CO2监测：气管插管后一定要确认气管导管的位置，心率慢及心率无上升的婴儿应特别注意。呼出气CO2监测可有效证实导管位置。 7．药物：（1）肾上腺素推荐静脉剂量0.01~0.03mg/kg；如气管内给药可给较大剂量最 大可加至0.1mg/kg。（2）纳络酮不被推荐为最初复苏用药，在决定给纳络酮前，复苏者应使用正压呼吸恢复心率及肤色。多采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐0.1mg/kg剂量。 8．温度管理：（1）保温：＜28周的早产儿用塑料袋或塑料保鲜膜（食品用防热）包裹再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。（2）避免高温：缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。（3）尚无足够资料在怀疑窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温。 三、新生儿窒息复苏进展 1． 新生儿窒息复苏是一项临床常用的急救适宜技术但缺少研究，尤其是 有关新生儿 窒息复苏的前瞻性随机对照研究较少， 对极低或超低出生体重儿 更无合适的窒息复苏指南，目前我国复苏环境和理想的干预方法需要进一步提高，以改善窒息患儿的预后。提出目前复苏环境和措施对生后即刻的新生儿（尤其是早产儿）是不合理的：（1）不能处于合适的中性环境温度（2）不能进行持续的生命体征的监护，心率只能经听诊器听或触诊脐血管搏动来判断（3）氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计（4）用氧为纯氧且无浓度氧及未经加温和湿化（5）加压给氧，无压力检测，不能控制PEEP。Leone（2006）报告对美国产房复苏实践调查结果:797个医疗单位70%来自III级NICU,人工通气设备中51%使用气流充气式气囊，40%自动充气式气囊，T形组合（T-piece）复苏14%；脉搏氧饱和度仪52%，产房中浓度氧42%，最初复苏时77%用纯氧，68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，32%单位应用CO2检测器确定气管导管的位置48%常规使用，43%导管确定困难时用；29%使用塑料袋包裹早产儿保温，76%单位在复苏中用CPAP或PEEP，作者希望未来的指南应推荐包括浓度氧、CPAP/PEEP、氧饱和度仪检测和塑料袋包裹保温等（Pediatrics,2006,117(2):164-175.) 2. 对早产儿Melendon 等提出对VLBWI令人满意的围产期处理可降低IVH、PVL的发生，包括复苏、保暖、肺泡表面活性物质的适宜使用、最有经验护理、减少疼痛和应激、低血压液体治疗、消炎痛预防、通气治疗、避免常规吸引及限制碳酸氢钠和生后地塞米松的使用。(Pediatrics , 2003 , 111: e497-503.) 3．早产儿保温：干燥、温暖的床单、 化学保温装置、 袋鼠法保温及 用塑料包裹法。 早产儿（不足32周）如采取以下措施可降低发生体温过低的风险：（1）从脚趾到肩部放入一个塑料袋中（2）立即装入无须擦干（3）置于辐射加热装置上（Laptook.Pediatr Res 2005） WHO提出新生儿体温保护的保温链（a warm chain）包括：（1）保温的产房（2）立即擦干（3）皮肤与皮肤接触（4）母乳喂养（5）洗浴和延迟称重（6）适宜的衣着（7）母婴在一起（8）保暖转运（9）保暖复苏（10）训练和认识（www. who. Int / reproduction –health / publication / msm 97 2 Thermal protection of the Newborn / Accessed September 28 , 2005.） 4. 空气还是纯氧复苏：Saugstad前瞻性国际协作多中心研究，空气复苏(RAR)组288人，纯氧复苏(OxR)组321人。生后30min的PaO2 OxR组高于RAR组（89±42mmHg vs 74±29 mmHg，P =0.0021）；，出生3min之后才出现首次呼吸者RAR组9.9%，而OxR组达19.2%；1周内死亡和/或缺氧缺血性脑病发生率分别为21.2%和23.%(Pedi atrics,1998,102:e1.& Semin Neonatol,2001,6:233-239 )。Vento对830例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生后72h与对照组（无窒息组）相比，两组均有血还原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR组更为明显，且与高氧血症呈正相关；28d时OxR组GSSG、SOD仍处于高水平。血GSH与GSSG比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一，RAR组此比值为53±9，与正常对照组50±12无明显差异，而OxR组为15±5，明显低于对照组。这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的氧化应激一直可持续到生后4周( Biol Neonate，2001,79:261-267.&J Pediatr,2003,142:240-246.)。在10年间四次人类前瞻性研究对1164个出生体重>1000g的婴儿短期内表现出的结果（病死率，Apgar评分，第一次哭的时间，HIE）是一致的（Pediatr Res,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1. Pediatrics,2001，107:642.and Indian Pediatrics ,2003，40:510 ）。 以上说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来应用空气复苏。在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100％氧进行辅助通气。在WHO的复苏指南中指出：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的皮肤颜色好转时，增加氧浓度是必要的。（ http:// www. who. int / reproductive-health / publications / MSM-98 -1 / MSM-98-1-chapter 2en.html。Accessed March 15,2004.） 最近Saugstad 在窒息新生儿使用空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析中分析5个研究1737例新生儿，881例用21%浓度的氧，856例使用纯氧，新生儿病死率分别为8.0及 13.0%; 5分钟阿氏评分各为6.63±1.9及6.45±1.9分(P<0.05);90s时心率各为116±24次/min及111 ±25次/min (P<0.01)；出现第1次呼吸时间分别为1.8±3.2min及2.3±3.7min (P<0.01)。 各项指标21%氧均比纯氧好（Biol Neonate 2005,87:27-34.）。Saugstad 在一篇“新生儿复苏用氧，多少才足够？”的述评中指出目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧的使用浓度，他们的观点认为新生儿复苏时初始时应避免使用纯氧。临床数据已表明与空气复苏比较纯氧有下列不利：（1）增加新生儿死亡率（约40%）（2）至少在生后4周内提高了氧化应激（3）增加了心肌和肾的损伤（4）延迟康复（显著降低5min Apgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧的时间（6）与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。动物实验也显示：（1）增加神经系统损伤及脑损伤（2）诱发肺、心和脑部炎症（3）提高肺阻力和反应性（4）提高氧化应激（5）激活转录因（Pediatrics,2006, 118： 789-792.）。Tyree(2006)在新生猪的缺氧缺血脑损害模型的实验研究中结果显示：与21%空气氧比较100%氧的使用增加缺氧缺血脑干神经细胞死亡，，100%氧可引起脑干细胞的毒性以及可看到明显的远期的神经系统不良后果（Pediatr Res 2006,59:423- 427）。 Paneth 也告诫：在复苏初始阶段要警惕使用纯氧而推荐使用空气氧（ J Pediatr, 2005,147:4-6.）。 我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供90%~100%氧浓度，不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的，应进一步研究来证实。目前复苏中的使用氧浓度的原则仍按照新复苏指南执行。 5． 对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（1 类）：Vain 等的多中心研究中对2514名婴儿随机对照试验比较结果：（1）MSA发病率未见明显差异（抽吸组: 3.6% ；不抽吸组: 3.5%）（2）对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。 结论：可取消口腔吸引。（ Lancet, 2004 , 364:597.） 6．复苏用药：Barber（2006）回顾分析一组在产房内接受过 1剂的肾上腺素气管内给 药（剂量0.01(0.03mg/kg）的病例44例（44/93656例）。仅有14例（32%）给药后恢复了正常的血循环，其余30例中有23例（77%）无效后改为静脉给药才恢复了正常的血循环。除了气管内给药治疗有效者的血糖水平较静脉给药治疗有效者偏低（分别为52和113mg%） 以外，两者的临床特征比较无差异（Pediatrics, 2006, 118: 1028-1034.）。碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8mmol / kg，n =27）和5％葡萄糖溶液（n = 28）。两组存活率分别为66.7%和68%；出院时神经系统异常分别为28％和32％；HIE分别为74％ 和63％；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。(Resuscitation ，2004,60:219-223 )。纳络酮的应用指证已前述，但国内外均存在并未完全按照国际指南的要求，纳络酮的应用并无指征，甚至在未行正压通气前用药。McGuire等将9个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入NICU的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大的随机对照研究(Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2003,88:F308-311 )。另外缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽但可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的（Volpe2001）。 7．正压通气： 建立通气是窒息复苏最重要的步骤，及时建立了通气在99%患儿中不需要再进行更多的有效的复苏方法。 在通气开始建立功能残气量(FRC)是一个目的。 研究发现早期使用CPAP(产房内即使用可减少气管插管和PS的应用，早期给予 PEEP可改善肺组织对PS的反应性和减少肺损伤。Probyn将孕妊125天20只小羊羔随机分3组（1）复苏囊无PEEP(2)用5ml/kg潮气量加8cmH2O (3) 10ml/kg潮气量加8cmH2O，人工通气2小时，结果10ml/kg组引起严重低碳酸血症，8cmH2O PEEP组氧合明显改善，对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。(Acta Paediatr,2005,94:1764-70.) 8．窒息后处理： 9. 复苏后监护：为保护神经损害降低体温的多中心研究结论：（1）生后6小时~72小时降低体温至34.5℃并选择性对头部降温（2）在中度 HIE中，死亡及重度残疾发生率降低,多数重要结果均有改善趋势（3）在中度及重度混合HIE中，无明显效果（4）未见重要临床不良反应。降低体温被证实能够改善新生儿缺氧缺血性脑病病情的一个治疗方法。Gluckman等报告 234例中，中、重度HIE伴振幅整合脑电图（aEEG）异常的足月新生儿在 生后 6h 内头部降温 72h，维持 直肠 温度34~35°C，治疗组110例，常规对照组118例。比较结果指出：亚低温对伴有aEEG 极严重改变的 HIE 患儿（46例 ）是无效的， 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿（172例） 是有效的。 因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究。（Lancet , 2005 , 19,365:663-70.） Perlman (2006)描述了产程缺氧由于胎盘血流阻断可发生多器官功能受累（图见HIE一文讲义内(引自Clin Perinatol,2006,33:344.)。因此要重视窒息缺氧后多器官损害的临床监察和干预。 9．O’Donnell采用回顾分析产房复苏录象122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医生气管插管成功率（用气流信号、ETCO2及胸片核实）导管插入气管的时间及副反应。37/60例次62%是成功的，3组成功率和插入时间分别为：住院医生24%，49±13sec，主治医生78%，32±13sec，资深医生86%，25±17sec。23次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、ETCO2是测定ETT的位置要比临床评价更好，需要加强产房复苏新生儿的监察( Pediatrics, 2006,117(1):16-21.)。 Carbine等报告录象可用于新生儿复苏质量的评估，其对100次高危复 苏儿进行录象，全部复苏人员均有NRP合格证，评估遵守NRP情况，结果有54%复苏违 背NRP指南（包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差，再评估及用药等不适当， 12例气管插管仅7例一次成功，4例在20s 内完成，最长插管时间为50s）( Pediatrics,2000, 106:654-658.）。 因此，对我们也是借鉴，虽取得上岗证后 还要不断更新知识及定期考核， 也提示我们检查和考核要讲究质量。 10．Apgar评分描述了新生儿出生后即刻的状况，如应用得当则为胎儿向新生儿的转变过程提供了化的机制。复苏手段会改变 Apgar 评分的要素, 因此 评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内填写的表格如下所示。在新生儿出生后1min和5min作出Apgar评分。当5min时的Apgar 评分 ( 7时，应每隔 5min评分1次，直至 20min。这些评分不应该 用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到 1min 评分完成以后。评分应登记在婴儿出生记录中。复苏中的的完整档案必须包括实施复苏措施的具体描述。（见下表） 孕周 周 体征 0 1 2 1min 5min 10min 15min 20min 肤色 紫绀或苍白 四肢青紫 全身红 心率 无 <100次/min >100次/min 反射 无反应 痛苦表情 哭,反应灵敏 肌张力 松软 有些弯曲 动作灵活 呼吸 无 微弱,不规则 良好,哭 备注 复苏 分钟 1 5 10 15 20 给氧 PPV/NCPAP 气管插管 胸外按压 肾上腺素   （ AAP/AHA . Neonatal Resuscitation TEXTBOOK. 5 ed. 2006. 1-28.） 考虑： ( 气道畸形 * 在这些步骤中，可考虑使用气管插管 ( 肺部问题，如 图1 新生儿窒息复苏流程图 -气胸 -膈疝 ( 先天性心脏病 重新检查以下步骤的有效性： ( 人工呼吸 ( 胸外按压 ( 气管插管 ( 注入肾上腺素 ( 考虑是否可能有以下可能： ( 低血容量 (D) ( 使用肾上腺素* 心率＜60 30 s ( 进行正压人工呼吸* ( 做胸外按压 (C) 气道 ( 气管吸引 – 如胎粪污染且新生儿无活力 (B) 呼吸 ( 90%~100%氧正压通气（PPV），每分钟呼吸40~60次 ( 观察胸部起伏 (C) 循环 ( 90次/min胸外按压伴随人工呼吸30次/min（3∶1即2s 内3次胸外按压1次人工呼吸） ( 按压深度为前后胸直径的1/3 (D) 用药 见表2 心率＜60 心率＞60 心率＞ 100且肤色红润 复苏后护理 有效通气 持续发绀 30 s ( 评估呼吸，心率和肤色 心率＞100且肤色红润 观察护理 (A) 30 s ( 摆正体位；清洁气道*（必要时） 是 常规护理 ( 保暖 ( 清理呼吸道 ( 擦干 ( 评估肤色