血管内皮细胞损伤与血瘀证

!"山东中医药大学（济南 #$%%!&）；#"山东中医药大学附属医院 ·综述· 血管内皮细胞损伤与血瘀证 李 晓! 姜 萍# $%年代以前，对血管内皮细胞的功能仅看作是血 管内壁的屏障。目前现代医学认识到血管内皮细胞不 仅是血液和血管平滑肌的屏障，而且是高度活跃的代 谢库，它能合成多种血管活性物质，从小分子气体的一 氧化氮（’(）到肽类大分子内皮素（)*+!）与缓激肽， 对血管的舒缩功能与血液的流动性有不可替代的调节 作用，对维持正常血液循环有重要的生理意义（!）。本 文试从中西医结合角度说明内皮细胞损伤是血瘀证形 成的重要原因，研究活血化瘀可从调理内皮细胞功能 着眼。 脉与血瘀 关于脉的生理功能，中医学认为脉是容血和行血 的器官。经云：“脉者，血之府也”，《灵枢·决气》云：“壅 遏营气，令无所避，是谓脉”，指出脉的功能是“令无所 避”，脉道通利是血液运行的重要条件，故经云：“脉道 以通，血气乃行”，《灵枢·本脏》：“经脉者，所以行血气 而营阴阳，濡筋骨，利关节也”。另外，《灵枢·邪客》云： “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内 注五脏六腑”，营气在脉中化以为血，说明脉在血液的 生成中也起一定的作用。 中医学也认识到脉的解剖形态学特点，《灵枢·脉 度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，将其 分为经脉，络脉，孙络，血络，浮络。络脉具有渗灌血 气，互渗津血，贯通营卫的功能（#）。 脉一旦受到某种影响而闭塞不通或损伤破裂，从 而造成血在脉中的循行不畅或瘀塞不流以及血液外 溢，《灵枢·经脉》云：“脉不通则血不流”，《灵枢·阴阳二 十五人》云：“其结络者，脉结血不行，决之乃行”。 可见，脉的功能正常是保证血液循行正常的重要 条件，脉的功能受损必然与血瘀证的发生有密切关系。 血管内皮细胞与血瘀 中医学所认识的脏象多是功能概念，中医之“脉” 与现代医学之“血管内皮”虽不能等同，但较之其他脏 腑组织有更大的相关性。血管内皮细胞既有促栓促凝 功能，也有抗栓抗凝功能。在正常情况下，血管内皮细 胞（),）表面不会形成血栓，这是因为正常),具有抗 栓抗凝的缘故。 ),表面可生成前列环素（-./#），),的-./# 合 成酶能利用在),附近或在),上的血小板所释放的 内过氧化物合成-./#，使-./#／*01#的比值维持在 一定的平衡水平，-./#的主要作用使抑制血小板的粘 附与聚集，拮抗血栓烷2#，使血管扩张。-./#可转变 为3+酮+-.4!!，-./# 及 3+酮+-.4!!可转变为 3+酮+ -.)!存在于正常血浆内，也有抑制血小板功能和扩 血管作用。 ),是体内合成’(的主要细胞，’(除了松弛平 滑肌以外，进入血液的’(可抑制血小板聚集，抑制血 小板粘附于血管内皮下层的胶原等基质，使聚集的血 小板解聚。血小板在受损血管内皮下的粘附及积聚是 血栓形成的重要启动因素之一。’(和-./#对抑制 血小板激活有协同作用。),还能生成!5羟十八碳二 烯酸（!5+6(7)），可抑制血小板的粘附、聚集和对抗 *02#的作用。 ),可生成抗凝血酶的物质，如粘多糖、抗凝血酶+ "（2*+"）、血栓调节蛋白（*8）、外源性凝血途径抑 制物（)-/）。硫酸乙酰肝素与抗凝血酶"结合，加速 2*"对凝血酶等凝血因子的灭活；血栓调节蛋白与凝 血酶结合后，使凝血酶的促凝活性降低并使凝血酶激 活蛋白,的速率大幅度提高，激活的蛋白,与蛋白9 结合成复合物后具有很强的抗凝活性，能灭活凝血因 子:和凝血因子#，激活的蛋白,有促内皮细胞释放 出组织型纤溶酶原活化剂（;-2）和灭活-2/的作用。 ),可合成;-2，尿激酶型纤溶酶原活化剂（<+ -2），使纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，将已生成 的纤维蛋白或血块中的纤维蛋白溶解。 ),不仅具有抗凝抗栓功能，还具有促凝促栓功 能。),可产生粘附蛋白如-+选择素（-=，又称.8-+ !&%），内皮细胞在受到凝血酶、组织胺、过氧化物等刺 激后，可表达-=，-=既在血小板活化粘附中起关键作 用，又在多型核白细胞、单核细胞游向内皮，维持其在 内皮游动，最终粘附于内皮这一过程中起决定性作用， 而且-=是目前所知反映血小板活化与释放反应最特 异的标志物，在栓塞中起中心环节作用（5）。),可产生 ·&$!· 中国中西医结合杂志#%%%年#月第#%卷第#期 万方数据 缩血管物质内皮素、聚集和激活血小板的物质如!" 因子、血小板活化因子（#$%），#$%是迄今所知最强的 血小板诱聚剂。&’具有促凝作用，主要是通过产生组 织因子，凝血因子!、"、#、$，纤维蛋白原及纤维蛋 白，&’具有抑制纤溶作用，可合成和分泌数种纤溶酶 原活化剂抑制物（#$(），所有白细胞都能通过粘附蛋 白粘附在&’上，显示白细胞在血栓形成机制中起重 要作用。 在正常情况，&’的促栓促凝与抗栓抗凝处于动态 平衡之中，血管内皮细胞分泌众多活性物质，相互协 同，相互拮抗，参与调节血管张力，抗血栓形成，止血， 纤溶，维持正常的血液循环。在病理条件下，血管内皮 细胞受损，致使&)*%、#+(,等抗凝抗栓物质的生成／ 释放减少，而-.$,、&-等促凝促栓物质生成／释放增 加，促使血管痉挛，血栓形成。 &’不仅是许多细胞因子作用的靶器官，在受到外 界刺激活化时也可以产生多种细胞因子，这些细胞因 子参与造血功能的调节（/），这与营气在脉中化血的功 能有一定的联系。 “营行脉中，卫行脉外”，络脉可贯通营卫，卫气具 有抗邪的功能，与现代医学的免疫功能有相关性，而现 代医学认识到&’也通过其分泌的细胞因子和粘附因 子参与机体免疫识别、免疫调节、免疫效应等阶段，它 是一重要的免疫调节细胞（/）。 血瘀证与内皮分泌物质的研究概况 目前有许多学者通过测定内皮细胞分泌物质以进 行血瘀证的研究。顾卫等（0）检测12例脑血栓血瘀证 患者急性期血浆3#$、#$(和%4颗粒膜蛋白（+5#4 6/2）的含量，发现：脑血栓血瘀证的发病与纤溶功能减 退及血小板活化程度的变化密切相关。蔡钦朝（7）对 ,2例血瘀证患者体内89及&-水平进行检测，并与 健康对照组比较，结果显示患者 89及 89／&-比值 均明显减低（!!2:20），提示血管内皮细胞内分泌功 能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一。 陈剑秋等（;）发现,型糖尿病患者血浆中 +5#4 6/2与&-的浓度明显增高；糖尿病血瘀证这两项指 标的变化比无血瘀证者更为明显，结论：,型糖尿病患 者血小板活化程度增强和内皮细胞功能受损。施赛 珠（<）观察，糖尿病患者存在有血小板活化、内皮细胞受 损、纤溶酶改变等现象，在糖尿病血瘀证患者中其血小 板活化、内皮细胞损害尤为显著。提示+5#46/2、&- 可作为反映糖尿病血瘀证的重要客观指标，同时亦表 明了糖尿病血瘀证产生的病理生理基础。 活血化瘀药有调节其功能紊乱的作用。王奇等（=） 用牛血清白蛋白和去甲肾上腺素损伤造成血瘀证兔模 型，并用血府逐瘀汤治疗，观察其血管内皮细胞内分泌 功能的变化。结果表明，与正常对照兔比较，造型兔血 浆中&-含量及#$(明显增高，#+(,含量及3#$的活 性明显降低。血府逐瘀汤治疗后，造型兔血浆&-含 量明显减少，#+(,含量显著增加，并恢复到正常水平； 3#$活性明显升高（!!2:26），#$(活性明显降低。 提示血瘀证血管内皮细胞内分泌功能紊乱，而血府逐 瘀汤对其具有调节作用。 林松波等（62）研究显示急性脑梗塞（$’(）患者存在 血管内皮损伤，血浆3#$活性、活性型3#$、#+%6%下 降，而&因子相关抗原（!"%）水平升高，结合活血化 瘀治疗有保护血管内皮，改善纤溶系统、前列环素系统 紊乱的作用。 雷燕（66）对1/例不稳定性心绞痛（>$）的实验室 检测表明，>$患者较正常对照组外周血循环内皮细 胞（’&’）数量及&-、丙二醛（5)$）和+5#46/2浓度 显著增高，而红细胞超氧化物歧化酶（?9)）和全血谷 胱甘肽过氧化物酶（+?@4#A）活性显著降低。提示 >$患者存在严重的内皮功能损伤，体内血小板活化 程度较高及抗脂质过氧化能力下降。给予益气活血方 药愈心痛胶囊后，血瘀征象明显好转，血中’&’数量 及&-、5)$和+5#46/2含量均显著降低。而?9)、 +?@4#A活性显著升高，疗效明显优于西药对照组。 提示愈心痛胶囊与抗心绞痛西药有协同治疗作用，可 能是通过改善血管内皮功能，拮抗&-，抑制血小板活 化和减轻脂质过氧化损伤等途径来达到治疗>$的目 的。 吴旭（6,）采用缺血缺氧的血管内皮细胞模型，观察 培养的人脐静脉内皮细胞上清液的乳酸脱氢酶 （B)@）、血管紧张素转换酶（$’&）的变化。结果：缺血 缺氧时，内皮细胞上清液的B)@、$’&明显增多。但 应用活血化瘀中药的单体成分4蜕皮甾酮则上清液的 B)@、$’&较单纯缺血缺氧时明显减少。说明：蜕皮 甾酮可能对缺血缺氧致血管内皮细胞损伤有一定的保 护作用。 谢文光等（61）分别用C#$、3#$激活纤溶酶原的纤 溶试验，观察了,2余种常用活血化瘀药对纤溶的影 响。 综上所述，血管内皮损伤与血瘀证发生、发展密切 相关，通过测定内皮细胞分泌的活性物质或进行形态 学观察可研究血瘀证发生机制和活血化瘀药的作用机 理。 传统中医学与现代医学是两个不同的理论体系， ·006·中国中西医结合杂志,222年,月第,2卷第,期 万方数据 寻找一个恰当的结合点是中西医结合研究的关键之 一。因此进一步深入研究血管内皮细胞内分泌功能的 改变与血瘀证、活血化瘀的关系，必然能进一步加深对 其实质的了解。 参 考 文 献 !"陈 修主编"心血管药理学"第#版"北京：人民卫生出版 社，!$$%&!#’" #"邱幸凡著"络脉理论与临床"西安：陕西科学技术出版社， !$$!&#!—#’" ’"许丹焰"()选择素在心血管疾病中的研究进展"国外医学生 理病理科学与临床分册 !$$%；!%（’）&#*#—#**" +"王艳华"内皮细胞免疫功能研究进展"国外医学免疫学分册 !$$%；#,（*）&##-—##$" *"顾 卫，杨 东，吴海科，等"脑血栓血瘀证患者血浆组织型 纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活剂抑制物和!)颗粒膜蛋白 含量变化的研究"中西医结合实用临床急救 !$$.；*（#）& *#—*’" -"蔡钦朝，汪琼华，吴云智"血瘀证患者血管内皮内分泌功能 的观察"安徽中医学院学报 !$$.；!%（#）&-!—-’" %"陈剑秋，施赛珠，石志芸，等"糖尿病血瘀证与血浆!)颗粒膜 蛋白和内皮素关系的研究"中国中医基础医学杂志 !$$.；+ （%）&’,—’!" ."施赛珠，陈剑秋，张茂华，等"糖尿病血瘀证与血栓前状态分 子标志物关系的研究"中医研究 !$$-；$（#）&#!—#’" $"王 奇，陈云波，梁伟雄，等"血瘀证兔模型血管内皮细胞内 分泌功能变化及血府逐瘀汤作用的影响"中国中医基础医 学杂志 !$$.；+（-）&’!—’+" !,"林松波，连祺周，梁 晖，等"急性脑梗塞患者血管内皮细胞 活性因子的变化和活血化瘀对其影响的临床观察"中国中 西医结合杂志 !$$.；!.（%）&’$#—’$*" !!"雷 燕，陈可冀，柯元南，等"愈心痛胶囊治疗不稳定性心绞 痛临床研究"中国中西医结合杂志 !$$-；!-（!,）&*.,— *.+" !#"吴 旭，蒋耀光，范士志，等"蜕皮甾酮对缺血缺氧致血管内 皮细胞损伤的影响"第三军医大学学报 !$$.；#,（+）&’*.— ’-," !’"谢文光，魏钰书，王会信，等"活血化瘀中药的纤溶和纤溶抑 制作用"中国医药学报 !$$-；!!（-）&!.—#!" （收稿：!$$$/,-/,! 修回：!$$$/!,/’, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! " "" " ） 高血压的定义与分类———按患者的血压水平分类 我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个 主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。 !$$$年#月出版的 012／341高血压治疗指南亦 将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压# !+,5516和（或）舒张压#$,5516。012／341 指南委员会的专家将临界高血压列为!级亚组，将 收缩压#!+,5516和舒张压$$,5516单独列为 单纯性收缩期高血压，将收缩压!+,"!+$5516，舒 张压$$,5516列为临界性单纯性收缩期高血压。 012／341指南强调，患者血压增高，决定是否给予 降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危 险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血 压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。 由国家卫生部、中国高血压联盟组织国内有关 专家撰写的《中国高血压防治指南》是!$*$年以来 对我国高血压病诊断、治疗标准进行的第五次全面 修改，本指南基本上采用《!$$$012／341高血压治 疗指南》的分类标准。它将!.岁以上成人的血压， 按不同水平分类，见表!。 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者 中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服 抗高血压药，血压虽已低于!+,／$,5516，亦应诊断 为高血压。 表! 血压水平的定义和分类 （012／341） 类 别 收缩压（47(） （5516） 舒张压（87(） （5516） 理想血压 $!#, $., 正常血压 $!’, $.* 正常高值 !’,"!’$ .*".$ !级高血压轻度 !+,"!*$ $,"$$ 亚组：临界高血压 !+,"!+$ $,"$+ #级高血压中度 !-,"!%$ !,,"!,$ ’级高血压重度 #!., #!!, 单纯收缩期高血压 #!+, $$, 亚组：临界收缩期高血压 !+,"!+$ $$, （转载自中国医学论坛报!$$$年!!月!.日#*卷++期） ·-*!· 中国中西医结合杂志#,,,年#月第#,卷第#期 万方数据