广泛性焦虑

广泛性焦虑是 一种持续的焦虑状态，主要表现为经常出现或持续存在的无明确对象和具体内容的精神紧张不安、提心吊胆、恐惧担心等焦虑状态，同时伴有心悸、胸闷、出汗、口 干、呼吸急促、肢体震颤等植物神经功能紊乱表现。 · 20多年前，APA第一次在DSM-III[1]上颁布了广泛性焦 虑症的诊断，尽管最近的许多研究对于广泛性焦虑症的概念和治疗有了深入的了解，但到目前为止，广泛性焦虑症相对于其他焦虑障碍来说仍然是知之甚少。甚 至广泛性焦虑障碍是否是一种独立的情绪障碍仍然在争论之中。据目前已知，共病性是广泛性焦虑症的性质和疾病过程中的一个重要特征，在所有伴发疾病中，抑郁 障碍是最常见也是最主要疾病之一。然而，针对广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的研究却是寥寥无几。本文根据现有的资料，从各个方面来研究广泛性焦虑症伴发抑郁障 碍的特点，以期对于广泛性焦虑症本身能有更进一步的了解。   现患率   抑郁障碍是广泛性焦虑症最常见的共患疾病，尽管广泛性焦虑症的基本诊断原则各个时期有所不同，但它的终身伴发率可逾50%[2][3] [4]。然而在总体人群中，共患两种疾病的人更倾向于就医，所以也就有可能有系统偏移，过度夸大了患者数。据国家共病率调查（NCS）报告，58%患有 12个月的广泛性焦虑症的患者伴发有12个月的抑郁大发作，而美国中年发展调查(The Midlife Development in the United States Survey)报告，共病率可达70%。[5]同样，在这些调查中，抑郁大发作伴发广泛性焦虑症的比例分别为18%和16%。   遗传学研究   在美国的弗吉尼亚[6]和瑞典[7]曾分别进行过一次大型的和小型的关于广泛性焦虑症和抑郁障碍双胞胎队列研究。在这两个试验中，相同的 遗传因素同样作用于这两个疾病。广泛性焦虑症和抑郁障碍都是遗传性的，单卵子双胞胎中的一个若诊断有其中的一个疾病，而另一个就有相同的可能被诊断为两个 疾病中的任何一个。Kendle et al [8]做的一个随访研究进一步支持遗传因素在广泛性焦虑症和抑郁障碍的症状表现中没有特殊性作用。然而，这项研究被指责在研究方法上有缺陷，为了得到一个 较大的样本数，诊断被放宽了（DSM-III-R所规定的症状持续时间为6个月被改为了1个月）。但是到目前为止，这项研究的样本数是最大的，实验对 象包括了2352名女性双胞胎。研究显示，在这两种疾病中遗传的倾向是相等的，发展为哪一种疾病完全取决于外部环境。既然家庭环境对于两种疾病都没有特别 作用，那么影响发病的外部环境就被认为是特殊的因素。因此，尽管有证据表明广泛性焦虑症和抑郁障碍有着相同的基因表型，具体发展为哪一种疾病决定于每一位 患者所经历的特殊的外部环境。   关于广泛性焦虑症的分子水平的遗传学研究仍然在襁褓之中。目前一些颇有前景的研究[9]包括：人格特征的分子水平的遗传学研究、动物行为模型的相关研究以及转基因动物的代表基因研究。相信这些技术的进展可以在分子水平上使我们对广泛性焦虑症有更深层次的了解。   损害   根据国家共病率调查（NCS）的结果[10]，广泛性焦虑症伴有其他情绪障碍大大增加了患者的社会功能障碍。这项工作的方法上的限制包括 情绪障碍有可能扭曲了角色作用的感知。？但值得注意的事，28%的单纯性广泛性焦虑症的应答者报告说症状影响了他们的生活，而51%的广泛性焦虑症伴有情 绪障碍的应答者有同样的报告[3]。类似的，约有30%单纯性广泛性焦虑症的应答者报告说有人际交往问题，而46%的广泛性焦虑症伴发抑郁大发作的应答者 和64%广泛性焦虑症伴发双向性抑郁障碍的应答者有相同报告[11]。反过来说，抑郁大发作伴发广泛性焦虑症比单纯的抑郁大发作要有更多的社会功能障碍 [12]。根据另一个NSC的数据分析以及美国中年发展调查（The Midlife Development in the United States Survey），Kessler[10] 和他的同事们强调，广泛性焦虑症伴发抑郁大发作比单纯性的广泛性焦虑障碍和单纯性的抑郁大发作有更大的损害。并且，单纯性的广泛性焦虑障碍和单纯性的抑郁 大发作的损害程度是相类似的，不论哪一种伴有其他疾病，这个发现为广泛性焦虑障碍是一种独立的情绪障碍提供了有利的佐证。与仅有抑郁障碍的患者相比，伴有 焦虑障碍的患者有着更为严重的症状并有更高的自杀率。广泛性焦虑症伴发抑郁障碍也消耗了更多的医疗资源[13]。   治疗   关于广泛性焦虑症的心理治疗的历史向对较短，部分原因是因为这个疾病的特征不允许患者能充分的暴露于对其他焦虑障碍的患者一样有效的心理 治疗技术中。然而有研究表明，认知行为治疗（CBT）比不治疗以及非特异性的对照情况下有着更直接的和长期的治疗性的提高，并且与单纯的认知治疗和行为治 疗相比，有更好的周期性的效果[14]。   在药物治疗研究方面，针对广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的研究非常少。因此，所推荐的治疗仅仅是建立在临床经验和抑郁障碍的患者伴有焦虑症 状的试验基础上的。根据三个双盲试验的数据分析（meta-analysis）[15],分别比较了fluvoxamine和不同的苯二氮卓类药物（地西 泮、prazepam 和lorazepam）对伴有焦虑和抑郁症状的患者的治疗效果，发现fluvoxamine与苯二氮卓类药物相比，在第一周是对抑郁症状起效更快。同样， 在一项比较venlafaxine XR、 fluoxetine和安慰剂的试验中，Silverstone[16]发现在试验的第12周，有服用fluoxetine的患者相比更多的服用 venlafaxine XR的患者减少了50%的焦虑症状。另一种抗抑郁药mitazapine在治疗抑郁大发作伴发广泛性焦虑症的患者是有效的[17]。有研究提 示，buspirone在治疗广泛性焦虑症伴有抑郁症状的患者比安慰剂有效[18]。在这些试验并不针对广泛性焦虑症伴有抑郁障碍的患者，具体的治疗方法 仍有待于进一步的研究。   特殊人群   女性   尽管在Yonkers et al[19][20] 的纵向研究中并没有显示在女性中有着更高的广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的患病率，但一些流行病学研究[21]提示者两种疾病在女性患者中更容易一起出现。并 且，在女性的抑郁患者中焦虑的表达也不同于男性[22][23]。有一项研究显示，高度焦虑抑郁的女性通过运动迟滞，如没有明显的躯体运动，来表现她们的 焦虑抑郁症状；而男性则通过敌意，如明显增加的激惹性，来表现他们的焦虑抑郁症状。这表明，在临床操作中，焦虑性的抑郁障碍的诊断标准因根据性别而不同。 Stuart et al[24] 最近的研究提示，产后焦虑常常伴发产后抑郁。尽管这项研究并没有特别的针对广泛性焦虑症的发生（仅仅是根据产妇自我报告的焦虑程度），他仍然提示产后妇女 有着更高的焦虑障碍的患病率，需要更多的临床注意。值得一提的是，这项研究并没有报告这些焦虑抑郁的妈妈们是否在产前就有了焦虑障碍或者抑郁障碍，因此， 产后究竟是导致还是加重了他们的症状也就不得而知了。另外，也有证据表明[25]，心理药物治疗的药物代谢动力学和药物效力动力学也因性别差异有所不同。 比如，不同性别的胃肠道酶的活性不同，相应的药物代谢也各不相同。   老人   就如同年轻人，在老年人中焦虑障碍最常见的表现是焦虑伴发抑郁。但目前还没有具体的数据来表明在老年人中广泛性焦虑症伴发抑郁障碍的患病 率。在老年人中，没有治疗的心理疾病常常同加重的躯体疾病紧密相连。相比之下，老年人更不容易诉说他们的因为焦虑或抑郁导致的主观症状，即便这些症状十分 严重，以为这些是躯体疾病的正常反应。因此，临床医师们与要注意老年患者的躯体症状，比如体重改变、无法解释的各种疼痛、睡眠困难、没有活力以及经常的卫 生资源的利用等等[26]。另外，在老年人中肝脏的氧化代谢功能也随年龄的增长而有所改变[27]，临床医师在写处方时也应充分注意到这些。   儿童   在DSM-IV之前，广泛性焦虑症并不在诊断范围之内，而是过度焦虑来诊断那些对于过去和未来事件的过分担心、过分关注自己的能力，自我 良心和躯体不适、过分的安全需要和持续数月的紧张为特征的疾病。过度焦虑障碍的许多症状与广泛性焦虑症是相一致的。Kendall和Warman[28] 比较了被分别诊断为过渡焦虑障碍（DSM-III-R）和广泛性焦虑障碍（DSM-IV）的病例，发现命名的改变并不影响病例的特征。有资料表明，大约有 一半的广泛性焦虑症儿童患者正伴发抑郁障碍。然而，这方面的具体研究还有十分有限。   小结   抑郁障碍是广泛性焦虑症最常见并且是最重要的伴发疾病之一。广泛性焦虑症伴有抑郁障碍的患者有更严重的社会功能障碍，预后更差并消耗更多 的医疗资源。然而对于它的治疗的研究却十分有限，目前仅知一些抗抑郁药物如SSRIs 和SSNRs对它有效。在特殊人群中，它的研究有更多的未知数。   值得注意的是，以上所有研究的对象都是美国或者西欧国家的人群，在国内几乎就没有这方面的研究。对于这样一个疾病负担大的疾病，有必要进行更多更深入的研究，特别是药物的治疗和特殊人群的研究。 · 我们在日常生活中都有过焦虑的体验，焦虑和担忧是正常生活的一部 分。但是过度的焦虑却是一件麻烦事，它是影响人们正常生活的疾病，可以影响人的工作，并引起躯体不适。当一个人出现了持续的不切合实际的担忧，并成为处世 的习惯方式，他就可能患了广泛性焦虑症。广泛性焦虑症的主要临床表现是持续性担忧，其特征是过分和不切合实际的担忧，并出现一系列躯体和心境症状，包括震 颤、肌肉疼痛、坐立不安、失眠、出汗、腹部不适、头昏眼花、注意力难以集中、易怒和敏感。患者担忧的内容通常超过两个不同的生活事件———比如健康、金钱 或事业前途等，这种现象持续3个月以上。在同样环境下，广泛性焦虑症患者要比大部分人更容易担心及更加紧张，焦虑很难或不可能消失，并影响患者其它方面的 能力。广泛性焦虑症患者因为付出太多的精力用于担忧，从而削弱了处理其它信息的能力，出现记忆困难。     根据国外研究报告，人群中超 过5%的人在一生的某个时候会患广泛性焦虑症。专家认为，广泛性焦虑症可能是由生物学因素和生活事件共同作用引起。有些人对广泛性焦虑症存在遗传易感性。 另外，有些具有焦虑素质的人习惯把世界看成是失控和危险的，这些人可能更易患广泛性焦虑症。广泛性焦虑症常发生在20岁出头，但也见于儿童期，也有30岁 以上首发的病例报道。应激的增加常易诱发广泛性焦虑症。在患病之前数月或数年，很多广泛性焦虑症患者有生活事件增加的，比如亲人死亡、患病、失业或离 婚。积极的生活事件，比如结婚、分娩、新的工作同样也可以诱发广泛性焦虑症。但是研究发现，应激只是催化剂而不会直接引起广泛性焦虑症，应激促成了那些有 慢性焦虑体验的人们发生广泛性焦虑症。具体的焦虑，像失去工作后对经济的担忧，不是广泛性焦虑症的症状，但是慢性的、过分担忧不太可能发生事情的焦虑则应 考虑。广泛性焦虑症很难诊断。临床上许多广泛性焦虑症患者同时患有其它各种障碍，如抑郁症和惊恐障碍，这些障碍看起来由脑内某种化学物质比如血清素引起。 因此，就医是非常有必要的。     广泛性焦虑症的躯体症状与其它疾病相似，常常伴有其它精神卫生问题，比如惊恐障碍、抑郁和物质滥用。如果广泛性焦虑症与其它障碍共存，医生必须作出早期的关注。在许多病例中，广泛性焦虑症可因并发症的控制而消失。     幸 运的是，对广泛性焦虑症的多种治疗方法均是有效的，有效的治疗方法包括行为—认知治疗，这种方法是寻求改变患者对困境的思考和反应模式。对有些病人，自我 放松技术和体育锻炼也可以减轻焦虑。药物对解除焦虑症状同样有明显的疗效。没有一种惟一正确的治疗广泛性焦虑症的方法。治疗必须因人而异，对大多数病 人的治疗常选用综合性治疗。药物对广泛性焦虑症的治疗是非常有益的，特别能够快速解除急性焦虑，保证其它治疗的顺利进行。药物治疗普遍与其它治疗结合使 用。现在有多种抗焦虑药物药物可供医生选择，还有些新的抗抑郁药，对有些病人特别有用。药物选择应个体化，根据焦虑障碍的严重性、可能的副反应以及病人对 治疗的依从性来选择。药物治疗常常需要持续数月，有些病人则需要1年或更久。     焦虑障碍是真正的医学疾病，首先是要寻求帮助。如何知道自己患上广泛性焦虑症？焦虑到什么程度才算严重？用“是”或“否”回答下面问题，然后交给你的医生。     你是否受到下面情况的困扰：     是   否    过分担忧的天数多于不担忧的天数，并至少持续6个月以上     是   否    无理由地担心许多事情和活动，比如工作、学习或健康     是   否    无法控制担忧     你是否受下列至少三种情况的困扰：     是   否    坐立不安     是   否    易疲劳     是   否    注意困难     是   否    易发怒     是   否    肌肉紧张     是   否    入睡困难或失眠，对睡眠质量不满意     是   否    焦虑影响你的正常生活     若同时患有多种疾病，诊断和治疗变得更加困难，使焦虑障碍复杂化的疾病包括抑郁、物质滥用。因此请花一点时间 回答以下问题。     是   否    你有无在睡眠、饮食习惯方面发生改变     大多数日子里，你感到：     是   否    沮丧和抑郁     是   否    对生活缺失兴趣     是   否    无用感和内疚感     一年来，滥用酒精和药物：     是   否    感到无法承担工作、学习、家庭的重任     是   否    把自己置于危险境界，比如开车失控     是   否    被拘留过     是   否    在自己或爱人身上连续出现问题   查询更多“焦虑症”信息 罗某，女，35岁，已婚，保育员。   　　病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术 后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫 抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心 悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自 己。至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱 人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡， 对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出 现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，拖鞋胸顿足，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上 打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。   　　既往素健   　　病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。   　　否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。   　　体格检查：未见异常   　 　精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师的手，喋喋不休叙述 自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，“快救我”，语言罗嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己 住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。   　　【广泛性焦虑症病例讨论】   　　本例病人符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。   　　广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏、过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。  恐慌症是一种常见的慢性疾病，更是急诊室中的常客，主要症状 为心悸、呼吸急促、焦虑及恐惧等，因为常被患者及第一线的医生误认为心脏病发作或有某些重大潜在的疾病，而做了许多不必要的检查，非但浪费了医疗资源，延 误了治疗时效，更导致病患的社会功能、职业功能的障碍及经济拮据。在此我们做一简易的介绍，提供第一线医生、病患及家属对恐慌症的认识。 恐慌症的特徵是自发性的（SPONTANEOUS ATTACK）恐慌发作（PANIC ATTACK），主要症状是在事先毫无预警情况下，突然发生极度的恐惧、害怕和不适感，同时伴随著心悸、大汗、颤抖、呼吸急促或窒息的感觉、胸痛或胸部不 适、恶心或腹部不适、头昏或头重脚轻、自我感丧失、脱离现实、怕自己失去控制或发疯、恐惧即将要死去、感觉异常、潮湿或发冷等症状。在精神科的诊断手册中 至少要有上列四个或更多的症状，而且反覆发作，并与外界环境中的刺激等因素无关，以及最少需要发作两次以上才能确定诊断。 这一突来的发作大约在数分钟或更短的时间内很快的达到一高峰，同时患者有一种大难临头即将要被毁灭的感觉，而急於立刻逃离现场。发病时患者常到急诊 室去寻求治疗，他们常描述有极度的恐惧、害怕、焦虑，认为自己即将死亡、失去控制、心脏病发作或中风，及将要发狂等等。恐慌发作（PANIC ATTACK）的重覆发生常常并有PHOBIC AVOIDANCE和惧旷症（AGORAPHOBIA），临床发现70%~90%的恐慌症患者有AVOIDANCE。30%~40%的恐慌症合并惧旷症， 以致患者有怕搭乘飞机，公共汽车，不敢开车或开车上高速公路，严重的则害怕一人在家及不敢上街等等。在恐慌症患者中有50%~65%会发生重郁症，将近 1/3的患者同时有恐慌症及重郁症两者存在，忧郁症常在恐慌症之前发病。另外的2/3患者重郁症与恐慌症同时或在恐慌症之後发生。某些病患因不断饮酒或服 用镇静剂、安眠药等药物来减除焦虑，结果造成了酒瘾或药瘾。由於恐慌症发作，也可使人的生活品质降低，包括社会及婚姻生活障碍及经济上的依赖别人等。 恐慌症主要在青春期及成人期的早期发生，另一部份人发生在35~40岁之间，有少数病患在儿童期发病，45岁以後发病的较少，其病程为 慢性，有些病例在突发一次恐慌发作後，相隔几年後再发。惧旷症可在病程中任何时间发作，但经常在发病的第一年发生。某些病例，恐慌发作减轻或缓解而惧旷症 也随之减缓，另一部份不论恐慌发作存在与否，而惧旷症则变为慢性化了。 恐慌发作的次数和轻重程度因人而异，有的人一周一次发作很规律，一直持续几个月。有些人在一周内天天有短暂的发作，然後间隔数周或数月没有发作，也 有人在几年中很少发作，在临床上所见到的不一定和上述的发作完全符合，有人突然发生恐惧、焦虑，而仅合并少数上述的几个症状。 由於烦恼恐慌发作的它的影响，许多恐慌症的病患经常或断断续续的感到焦虑，这种焦虑并非针对某一种特殊场所或事物而产生的。他们常把身体上的某一小 症状或因药物引起来的一些小小副作用，预期为一场重大疾病的来临，例如头痛常常会误认为长了脑瘤等等。这一类型的病患，常常无法承受因药物引起的一些轻微 的副作用，并经常需要医生的再三保证。虽然目前恐慌症已有较先进的治疗方法，但仍有二分之一的病患未曾接受过专科医师的诊断和治疗，或者被诊断错误。这源 由於病患去看的是开业医师、一般内科医师或急诊医师，而主诉则偏重在心悸、呼吸困难、胸痛、头昏等身体症状（SOMATIC COMPLAINTS），而这些症状又与心肌梗塞等内科潜在的重大疾病类似，而误导医师诊断方向。 在一些病患中，当重要的人际关系发生变故时，如离婚、死亡、离家在外独居等等，会使其病情加重或复发，由於恐慌症的反覆发生，结果使他们丧失应有的 道德观念，而变得气馁、不知羞耻、沮丧等。患者由於经常跑急诊室寻求帮助，或不断的看医生做检查，而旷职、旷课，最後被解雇或退学。还有一部份患者害怕此 一现象，系一尚未诊断出来而对生命有重大影响的疾病，如心脏病、抽搐等等，任凭医师的再三保证及一系列的实验室检查，患者依然恐慌、焦虑、怀疑，而不相信 他没有重大疾病的解释。 精神科疾病领中，处处都会见恐慌发作（PANIC ATTACK），它可以发生在焦虑症、情感型疾病（MOOD DISORDERS）、中毒及脱瘾症等等，也可以在某些内科的疾病中出现。因此第一线医生要考虑到与下列疾病做一监别诊断： 一、 内科疾病方面： A. THYROID DYSFUNCTION (1) 甲状腺机能抗进 (2) 甲状腺机能不足 B. PARATHYROID DYSFUNCTION (1) 副甲状腺机能抗进 (2) 副甲状腺机能不足 C. ADERNAL DYSFUNCTION 嗜铬细胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA） D. VESTIBULAR DYSFUNCTION E. SEIZURE DISORDER F. C.N.S STIMULANT INTOXICATION（如咖啡因、安非他命等） G. CARDIAC CONDITION 心律不整，二尖脱垂，SUPER VENTRICULAR TACHYCARDIA，急性心肌梗塞等。 H. 低血糖 二、 精神科方面： A. OTHER ANXIETY DISORDER： 如：SOCIAL PHOBIA，SPECIFIC PHOBIA，OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER，POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER及SEPARATION ANXIETY DISORDER。 B. SUBSTANCE-RELATED DISORDER C. AFFECTIVE DISORDER 如果已经确认是恐慌症，则大量的实验室试验并无助益，当患者主诉有太多的身体症状（SOMATIC COMPAINTS）时，要做一明确的诊断并非易事。仔细查询病史和物理检查，可以帮助医师发现潜在的内科疾病，内科方面的检查包括血液的常规检查、电解 质、血糖试验、UREA、CREATININE、钙、肝功能试验、甲状腺试验、尿液常规试验、心电图等，经由这些试验可以过滤出甲状腺及副甲状线疾病、低 血糖及心脏病等等，如果怀疑有药物滥用病史时，要做药物监测试验。临床上视病情需要可以做进一步的检查。胸痛及有其他心、肺危险因素时，要做心脏酵素及胸 部X光检查。若病患有持续性的心悸及心律不整等现象，需要做24HRS心电图查出原因来。MVP可由心脏超音波帮助诊断。若过度呼吸而和并有器质性症状 时，应予胸部X光及肺功能检查。有疑似神经症状时，如软弱无力、意识丧失、定向力损坏、嗅幻觉及其他症状，而有颞叶癫痫、多发性硬化症、颅内肿瘤等可能 时，应当仔细予以神经检查或耳神经学检查（OTONEUROLOGICAL EX.），或视需要而做EEG，CT或MRI予以确定。其他少见的疾病在此我们不再赘述。 虽然恐慌正为慢性而起伏不定（FLUCTUATION），但长期观察，其预後还是很好，国外一项2~8年的调查中有30%~40%的病患预後良好，30%~50%仍有一些症状存在，但可以维持正常生活及工作，仅有10%~20%的患者病情没有改变，而其正常功能亦受到影响。 有关恐慌症的治疗，由於医药科技的发达，目前已有多种先进而功效优良的药物，再配合上COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENT等，效果更为显著，请和您的精神科专科医师连络，他们会给予您最恰当的治疗。  恐慌症，是在一段特定时间内，有强烈害怕或不适感受，突然发生下列症状中四项以上:   心跳加速或心悸   出汗   发抖或颤栗   感觉呼吸困难或窒息感   梗塞感似会呛到   胸痛不适   恶心或腹部不适反胃   害怕失去控制或即将发狂   感觉异常，麻木或刺痛的感觉   冷颤或脸潮红   头痛、不稳感、头昏沉、或快晕倒的感觉   失去现实感、感觉事物不真实，失去自我感、感觉与自己疏离 恐慌的终身盛行率，在一般人口约为1.5-4%，好发於二十余岁晚期，病因则有多项说法。 生 理上认为可能跟家族性的遗传有关系，恐慌发作可能是跟生理上某些生物机能失调有关，跟种族可能也有部分相关，女性是男性的两倍。心理上，高压的生活可能亦 较易引起恐慌发作，另一个例子是在最近失去或跟最亲近的人分离。一般来讲，生、心理一同影响而引发恐慌发作，是较为被接受之说法，治疗方式便是从身体、心 理全方面著手。 　 　 　 恐慌症患者，常在四处求医检查，却屡被告知无病状况下，濒临崩溃边缘，处境堪怜。患者常合并二尖瓣脱垂，此病本身无症状，对身体影响亦小，只须定期追踪，或产生其他症状时，再询问医师专业意见，与恐慌正亦无直接病因上之关联，毋须过虑。 　  目 前恐慌症之治疗以结合药物、认知及行为治疗为佳，药物在某些状况也有些助益，治疗以新一代抗忧郁剂，调节体内神经传导物质为主；另外，会辅以抗焦虑剂，处 理极度焦虑或恐慌时之不适症状。但首先是对此病之正确认知：大多数的患者再身体有轻微不适或部分似恐慌症状时总是担心恐慌症会"大发作"使人失去控制，改变思考的方向可以帮助患者采用正面的思考模式来看待恐慌症，并了解身体症状与焦虑情绪是有关联，但可分开处理的。行为疗法中之肌肉放松的技巧，对於"漂移性" 与'预期性'的焦虑应该是有所帮助，这技巧包括呼吸训练及正面的想像，可询问你的医生，或参考健康世界出版社所出之"精神官能症之行为疗法"一书。 克 服恐慌及焦虑症发作的一些方法：当你经验到一些焦虑或恐慌快发作之时，会有愈来愈强的预期上的焦虑，特别是连结到过去不愉快或恐怖的经验时，身体会产生一 些生理上的反应，像是头痛、心悸、手心冒汗等等，这时候试著转移你的思考方法朝向较真实、合理且正向的态度，例如告诉自己这只是生理的过度反应，会过去 的，不去抗拒这些反应。当感觉恐慌上升，稍等一下，不要马上回到自认为安全的地方。试著体会这份起起伏伏的恐惧，想像它向波浪一样，想像恐慌逐渐减少而消 失，在平时练习即往好的方向想，将注意力集中在让自己觉得舒适的风景图片上，或是想像置身其中的感觉，直到真的放松。此时可练习深呼吸或肌肉放松法，在肌 肉放松训练中，主要是在於体会紧张和放松後两种不同感觉，并且去掌握要领，抓住放松时的内在感觉。 恐慌症患者一半以上出现重度忧郁的症状，亦常见不适切的利用酒精或药物，来让自己放松，若有此种情况，一定要与你的精神科医师讨论，寻求专业协助，不要讳疾就医。 2004年拉康讨论班第一次讨论 主讲：霍大同 翻译者：姜余 前言： 　　霍大同：成都派被称为拉康，但准备了十年都没有开始．因为拉康是对弗洛伊德的重读，如果对弗洛伊德地一无所知，读拉康就没有意义，如果对弗洛伊德有一个了解，再读拉康才有味道．我们准备了将近十年．这次就正式进入． 　　另一个原因是我本人的问题，因为对拉康要一字一句的读懂是很难的，我在法国发现拉康派的分析家，既是拉康的分析 者也听了拉康的讨论班，读拉康的文本仍然有困难，对我来说，当然除了理解上的困难也有语言上的困难，之所以想读有两个原因，一个是从２０００年起有不少的 拉康的精神分析家来成都作讨论班。 　　我本人希望通过临床来理解拉康，因为拉康的理论是分析实践当中的一场革命，包括弹性的时间做分析。这种临床的变化，使我真正地理解了拉康，所谓理解仍然是我自己的理解，拉康的讨论班到现在为止，就是建立在临床基础上，是拉康建立的临床上，然后来讨论。 　　在某种程度上可以说拉康创造了临床后，他才有可能以他的临床为基础，然后用他所创造的概念来重读弗洛伊德的。如 果他是完全和弗洛伊德一样，就没有必要读拉康，恰恰拉康的临床是他自己创造的，他对无意识有一个崭新的理解，然后在这个基础上重读弗洛伊德，今天读的就是 《弗洛伊德的技术》的文字，在某种程度上也是我自己有可能和大家一起读拉康。有一个困难，我先提醒一下，就是本身拉康的著作非常难，但是不仅如此，我有很 多联想，我会这个阅读课程中间把我的想法谈出来，就是一个双倍的困难，很有可能大家比去年还痛苦，去年的作业很少，基本上没有，一方面是弗洛伊德本人的意 义，因为我没有象文献学家一样作基本的考证，对弗洛伊德的小汉斯的个案本身的抓捕，大家有困难，对我的阅读就更有困难，某种程度上大家的作业多少让我有一 点失望。当阅读中间，我有我自己的阅读，显然这是一个机会我要说出来，还好，有一个记录者，可以把记录记下来，然后大家事后阅读，我想今年比去年更难，不 过没有关系，能够理解多少算多少，大家觉得很难也就不会很失望，同时从这学期开始，我就准备跟大家一起来作一个练习，就是说文解字。02级的学生做过这个 工作，后来就没有再做，也许精神分析的训练必须加上一个文献学的功夫，但是没有做，为什么没有呢？我反复在思考，这种作法本身是否是必须的，从我们04年 的个案介绍来说，实际上外国人看得更清楚，某种程度上，有过文献学基础的人，作出来的个案细致深入地多，没有这样的训练的人，粗略地多。 　　西方的个案，一些关键性最精彩的地方，让我想到中国的一个说法“读破”，是从一个日常的集体的意义说的话然后读 破，读出个人的意义，如果没有读破就不行。我的想法是读四次拉康然后做一次说文解字的训练，也许每个人做一个小时，每个人自己选一个字，这个字随便选，我 们已经做过的你就不做，如果你有新的体会觉得考证上有问题可以再做。无论阅读拉康还是做工作，心态需要固着在那个地方，然后反复思考，02级高一年就是好 一点。说文解字就是用放大镜去看一个字，从形音义去看一个字。03级的人轮完了就是04级的接着，大概就是这样的。我们还是和上学期一个先阅读拉康的原文 然后讨论。下面由姜余开始。   （翻译：姜余：） 总结和讨论： 1.       弗洛伊德的伟大之处 2.       精神分析是什么？ 3.       有关语言 4.       强调主体性 5.       弗洛伊德著作中的一丝 霍大同： 　　我想说两点，这两点是交织在一起的，而且是和中国的文化联系在一起的。 　　第一个我们能在其中看到有两个例子是和中国文化联系在一起的，而这是西方拉康派没有研究的，一个是禅宗，这时我 们能看到拉康和禅宗的掺话头的大师联系起来，也就是说，是在拉康读了禅宗大师的文献后拉康才改变了分析的模式，即从固定时间到弹性时间，还是拉康本人是在 临床实践的发生的革命性变化之后才读到了禅宗，从而找到了弹性时间的理论根据，这是我们不知道的，也许有朝一日可以求助于拉康的年谱研究。是在拉康开讨论 班前，拉康到巴黎的东方语言学院，获得一个学术文凭，那时已经有日本禅宗的文本翻译成法语，我们能够看到当时拉康在临床中遇到一个问题，，这个问题，就是 固定的时间，拉康本人在和他的分析家，，，斯 坦做分析时据说是很糟糕，拉康感到分析非常的沉闷无聊，而同时据一些历史学家的评论，鲁文斯基没有发现拉康不能在一个固定的时间分析中被分析 人，于是乎拉康本人显然在思考临床的问题，这时，他求助于东方的灵感，无论是变化之前还是变化之后读到禅宗的功案，对拉康来说，有一个东西是本质、性的， 就是你要跟随分析者的自由联想，分析者的联想的自由滑动来决定分析的进程，精神分析家的解释一定要在这个分析者他自己就马上就要找到的那个时刻你才能够给 予，分析家最基本的解释就是这个分析在什么地方停止。 　　中国的句读，在哪里断句，当我们比喻一个分析者的，类似于无意识的结构，没有断句的标点符号的古文的结构时，在 分析者的言说结构中，整个结构在运作，以古文的阅读方式呈现，只有正确的断句才有可能让意义浮现出来，这个正确断句不是客观上，是主观上。正如古文的断 句。大量的古代文本以标点形式出版，经常遇到很多关键句子有不同的断句，而不同的断句就有不同的理解，这个断句就有相对性的关系，精神分析家的工作基本的 工作就是断句的工作，就是一个结构。对拉康的弹性分析时间的解释，而这个弹性分析时间的解释拉康之所以没有在西方文献中找到支撑，而在中国的禅宗中找到支 撑，其中一个原因，作为中国来说，禅宗的实践本身是和中国的传统，阅读古文的传统，是联系在一起的。在之前，人们差不多是进行一种禅定的实践，打坐，入 定，从而获得明镜般的感觉，而禅宗的革命从慧能开始，是去掉固定的打坐，然后在一个徒弟，当他用他的语言来表达他处在一个马上就要理解禅的意义，和他表示 他理解禅的意义的时候，这时师父给予一个出其不意的表达，这是两个无意识的运作，然后相遇，不是客观的呆板的，而是动力学的相对的相遇，这是中国的对拉康 的支撑。为什么在西方的文本中，拉康找不到一个文本的支撑？是因为，在精神分析的理论中间，有一个悖论，是什么呢？一方面弗洛伊德说，无意识不认识时间， 无意识没有时间，而另一方面弗洛伊德的弟子们对每一次分析时间给予一个严格的规定，40-45分钟，从实践上看，弗洛伊德本人并没有严格，他仍然是具有弹 性的，而只是说他的弟子们给了一个固定的时间，同时这个规定成了整个国际精神分析协会衡量是否是精神分析家的唯一的标准。克莱茵和安娜有很大的冲突，但是 克莱茵仍然在国际精神分析协会，而它指责拉康并开除，其中一个理由就是弹性时间。为什么是一个悖论，无意识不知道时间，而分析室让无意识表达出来，通过这 个运作才表达出来，通过语误和过失行为，而实施的（固定时间）恰恰是一个牛顿力学的意识上的规则来控制分析的进程，在这个意义上来说，无意识的整个运 作完全处在意识的时间控制之下，这样无意识当然不能自由的运转。我们听誰的？我们听分析者的无意识的能指，还是听我自己分析家内心的无意识的感受和反应， 还是听这个（表），牛顿力学下的命名。国际精神分析协会规定必须一个固定的时间。爱因斯坦的相对论让我们理解，牛顿力学时间仅仅意味着是在相对论下的时间 中的其中一种，而这样的观点还没有从哲学的角度来阐释相对论的意义，基本上局限在量子的范围，有了这个悖论，在西方的框架中间，拉康找不到一个理由来支撑 他自己的无意识的感觉，在西方的文明框架中找不到，尽管我们能看到拉康始终强调与彼者的关系，实际上是一个相对论的概念，是一个主体世界的相对论，但是主 体世界的相对论仍然是主体世界的空间概念，主体始终是由彼者定义，主体和彼者是一个空间的相对论，而时间是拉康并没有说出来，是通过他的临床表达出来，同 时借助于中国的禅宗大师的实践表达出来，正是这样拉康可以开始他的20多年的讨论，他在东方的实践中找到一个话头，然后开始了他的演讲。 第二点：大厨 　　因为在大厨的例子中间，怎么分析剖理，我们的无意识结构，在这个分析中间怎么分析剖理？正是庄子的疱丁解牛的故 事中，每一个关节中都是有缝隙的，而刀没有碰到肌腱甚至关节，牛就被解了。“分析”两个字，都是大厨。情结，关节，中国有一种右文说，通过声音联系在一 起，但是意义是一样的。关节的结点，如何在一个最小的甚至没有抵抗中把这个结解开，显然地在这个时候，其中就有一个基本的假设就是这些结的构成表面是相互 缠绕在一起的，但是它们一定有缝隙，我们如何能够找到或者听到这些缝隙的所在，然后分析家干预，把他的解释插入缝隙，从而分解分析者的情结。这样的一种观 点，拉康分析的一个原则基本的，仍然是从一个东方文化中借过去的。至少拉康使用这个例子的时候，我能断定他一定是读了庄子的疱丁解牛的故事。而在当时拉康 提出这个概念的背景下，更多考虑的是防御的概念，就是安娜提出的自我防御的概念，人们当时的研究更多集中在如何解除这种抵抗，这种防御，而针对这样的东 西，拉康强调这个防御本身类似于一个情结，这个结本身是有缝的，能够找到缝，听到这个缝，就能瓦解分析的抵抗，不能抽象看待，这是拉康对当时的一个潮流的 回答。刚才说了分析者的这一面，同样地，在分析家这一面，如果分析家没有自己学会断自己的古文的句，那么分析家无法帮助分析者断他的古文的句，在这种情况 下当分析家不是根据时间来决定他的断句而是根据他所听到的分析者的言说，那么这就对分析家提出了更高的要求，分析家自己根据这个意识的时间来决定倾听意识 的时间来决定倾听分析者，我们就能很清楚地感到分析家受到意识的控制，分析家并没有敞开让分析者进入他的无意识，当把它放在一边时，分析家的无意识打开 了，实际上拉康想说，只有分析家的无意识的敞开，才有可能有分析者的敞开，自由言说，没有敞开的耳朵就没有敞开的嘴巴，同时这种敞开才有可能让我们捕捉到 这样的缝，而正是这缝才有可能让我干预。如果固定在意识时间的中，整个结构是收紧的，不能看到缝隙，只能乱刀去砍，只有敞开，这刀才有可能游刃有余的去。 这是相互联结的关系，正是在这样的基础上，拉康重新阅读弗洛伊德。拉康有两个他临床的独到体会，当他借用中国的例子来说明时，说明他这个体会和中国的传统 的实践，道家和佛家的实践有一种相遇，才使他有可能借这个话头重新阅读弗洛伊德，正是在这个意义上来说，拉康的理论和实践更能为中国人所接受和理解。当时 我在读硕士论文的时候，同学们在咖啡馆时，其中有一个人想作一个关于拉康的没有发表的文本的评价，他觉得非常困难，他对我开玩笑说，也许你能懂。在法文 中，如果说某东西是“中国的”就意味着太难，读不懂。也许我这个同学无意识地联结了拉康的思想和中国的思想，不仅仅是神谕，拉康学中文，也许是在西方的符 号中无法找到，以后拉康为了进一步发展他的理论，才向程抱一学中文，在这个意义上我们也许比法国人更懂拉康。说这些是我为了打消一下你们的畏惧心理。 2004年拉康讨论班第二次讨论（9月8日） 讨论： 霍大同：讲两点：简短地说两点： 第一点就是拉康跟弗洛伊德划分了一些阶段，这些阶段拉康把弗洛伊德的整个思想划分成三个阶段，意识无意识和前意识，这个提法在释梦中正式提出来，然后是一个过渡阶段，释梦发表了，然后05年的日常生的病理学。癔症研究是症状，。语误，过失行为，梦，三是症状，05年时弗洛伊德对这三个有一个专门的研究，而这些研究都是建立了当时基本的东西，拓比理论，到1920年超越快乐原则，1921年群体心理学与自我心理学，在那时弗洛伊德提出了一个新的对子，之前是自我保存和性冲动，超越快乐原则是生和死的冲动，第二年提出了第二个拓比理论，它我自我和超我，中间拉康视为过渡期。   元 心理学，写了十篇文章，但是觉得不满意，现在保存了五篇，这是弗洛伊德理论上的努力过程。拉康对这个理论过程的叙述强调了技术问题始终无论理论有什么变 化，技术一直是在讨论的，从癔症研究到结束和不可结束的分析，是一个分析的技术，它的思考和理论的思考是建立在临床的基础上，通过倾听，来解释，来构造他 的理论。我的一个想法是前期理论是建立在癔症处理上，是以癔症为基础，后期是和强迫症联系在一起的。因为他提出生和死的冲动时强调的是重复，而重复在强迫 症中表现得最为明显，强迫症可以看到人格之间的相互冲突，始终他在说我没有办法控制那个东西，我晓得不洗手，但是我就是要去洗，可以看到我的一个分裂，正 是在这个冲突中，弗洛伊德创立了第二个拓比理论，当然我没有得到的最后的结论，差不多弗洛伊德的理论是建立在神经症的基础上。   第二点，拉康，拉康情况与此相反，他在精神病院，博士论文是妄想狂方面的，而拉康早期的镜像理论显然是对于当时他博士论文遇到的这样的妄想狂的人格特征的一个解释，一个一般性的解释，因此拉康的出发点和弗洛伊德的触及到的问题是不一样的。     镜 子理论以后，二战以前，二战以后拉康强调语言的作用，通过镜子建立想象的维度的问题，通过语言建立了象征的问题，而临床的出发点是遇到一个精神病的患者， 同时，我在猜测，从思想的角度，一个大的精神分析学家，他自己遇到的临床和他自己的理论的关系，作为一般性的解释。他和弗洛伊德不一样，弗洛伊德自己作了 一个自我分析，同时 可以说他做了一个文字性的分析，他分析他自己的梦。梦是以弗洛伊德他自己的梦为标准的，以这为基础来分析其他人的。在日常生活的精神病理学，大量的例子也是来自于弗洛伊德本人，有一个自我分析，同时有一个文字分析，在形成理论中间，他的朋友弗利斯，通过写信进行交流。   04年 的会上，。。在固定的时间给他们的法国分析家写信，类似于我们的电话分析。显然弗洛伊德不断地给弗利斯也是一种分析，这个意味上弗利斯成了弗洛伊德的分析 家。当然他不是分析家。拉康在洛维斯坦，上一次提到分析结束得非常糟糕，双方都非常不满意，这促使拉康来分析和理解分析的设置，理解的结果从分析的设置来 说，拉康强调临床。拉康自己作分析，二战后才开始。设置一是时间的变化，一个短程的分析。也是无意识的弹性时间，另外一个是空间的设置的问题，当时很多人 认为精神分析的设置是一个两个个体的心理学，拉康认为不是，有一个第三者，它就是语言，拉康就对本身的设置有一个理解，通过引入第三者语言，对分析的空间 设置有一个理解。   拉 康也是从临床的角度提出来创造他的分析技术和他的理论，然后重读弗洛伊德。当然对我来说，如果那时弗利斯是弗洛伊德的分析家，弗洛伊德需要向一个人说，通 过说他才理解他自己，拿怕是文字的，但是拉康的分析是非常糟糕的，拉康的很多东西没有对分析家说，分析是失败的。在将近15年 的时候间，是否有一个人起着弗利斯的作用，从我看的传记来看没有，也许拉康如何思考？因为一个对弗洛伊德的理解，对弗洛伊德的再阅读提出自己的理论是一个 非常复杂漫长的过程，临床的工作是需要的，但是拉康内心需要一个对话者。在分析中把分析家假设为最需要对话的言说者，这时拉康思考的对话者是他的分析家还 是弗洛伊德，还是有一个实在的人？这是我刚才想到的问题，也许值得大家去研究。为何拉康开始讨论班时他的理论已经形成？没有发现分析家的圈子里有人和他讨 论过，也许是内心的讨论，但需要对话者，是分析家的作假设的对话的一个延伸，还是把分析家放在一边，假设弗洛伊德作为一个对话者，这样我们才能？整个是确 定的是，拉康的回到弗洛伊德的口号中，拉康一定经常地和弗洛伊德对话和弗洛伊德讨论，弗洛伊德为什么这样说，这样说的好处是什么，缺陷是什么？一定有这个 对话，没有这样的对话就没有拉康的口号的提出。拉康在阅读弗洛伊德的时候，他的技巧，在当时，实际上有三个基本潮流，一个是安娜，简化弗洛伊德的后期拓比 理论，简化为自我和自我的防御，这也许可以称为原教旨的精神分析，另一个是克莱茵提出的，虽然弗洛伊德提出的超我的理论，是以父亲为代表的，是俄底浦斯斯 的解决中发生的问题，孩子认同父亲从而内化父亲的规则系统，这时是一个双重的禁止性的超我，认同的是自我的理想，克莱茵延伸，主要是研究前俄底浦斯期，母 亲和孩子的关系。这样的潮流在40-60年 代的主流，是最具代表性的。另外第三个潮流，是很多人直接地批评弗洛伊德，认为弗洛伊德强调生物学的因素，也就是文化派，霍妮，弗洛姆，认为应该强调文化 因素。拉康是在这三个大的潮流中逐渐冒出来的，这时拉康相对第一个潮流而言，不是简单的重复也不是压缩弗洛伊德的第二个拓比理论，同时拉康考虑了克莱茵的 理论，然后给了一个弗洛伊德式的回答，同时相对强调文化，拉康强调语言和符号的作用，是对强调文化作用的一个回应，但是这些人是一般性的否认，而拉康凝结 在临床上。和所有文化派不一样的地方是拉康坚持弗洛伊德的发现和本身的临床，是为什么通过言说可以治疗，这个言说和整个语言是有关系的，到现在为止，心理 治疗和咨询，方法上有差别，但是大家都是建立在言说基础上的，这个基础是需要我们回答的。他考虑了其他的因素，拉康在重读弗洛伊德的时候，既没有直接评论 两个拓比，不正面地触及这个问题，而是从临床地，从两个过渡阶段的技术性的问题开始。这是一个分析家的阅读，分析家从来不去攻击保护地好的部分，如果它越 重要，防御就越严密，道理很简单，同样的一 个人的精神结构中，理论也是。你要进攻就非常难。     拉 康说一个好厨师要在防御最薄弱的地方。不是释梦，不是癔症研究，而是相对不是很重要的地方来阅读弗洛伊德，而这是他本人在临床中的工作联系在一起的，正是 这样他找到了一个结合点，通过自己的临床来重读弗洛伊德，而重读弗洛伊德是弗洛伊德的技术文字开始，在这个意义上来说，拉康对弗洛伊德的阅读是一个精神分 析家式的阅读。     讨论：   问：带着他的儿子，儿子是指思想？ 答：当然是思想。当时弗洛伊德就确定把荣格当作他的精神上的儿子，但是荣格本人拒绝了。当时弗洛伊德在寻找，当他遇到荣格时就视为精神遗产的继承者但是是荣格本人拒绝当这个儿子。   问：有不有类似弗利斯的人在拉康的理论发展中 答： 所有这些东西都是反对他的人的回答。这是一个否定性的，但他重读弗洛伊德是肯定性的。安娜和他父亲是简化性的，没有讨论。克莱茵研究的是儿童的问题，这在 弗洛伊德那边母亲是一个被爱的对象，是放置在一边。而克莱茵讨论这个问题，当然克莱茵是继承了弗洛伊德的观点，但她的工作是开创性的工作，是一个新的工 作，和安娜的儿童精神分析是不一样的，她是沿着她的父亲前进。而好母亲坏母亲，好客体坏客体，相对弗洛伊德的理论来说太简单了。目前为止，精神分析的理论 太简单了，生物学的已经很复杂了，解剖，基因等，来定位和解释生物学的，而精神性的系统的复杂性应该有一个更复杂的理论来解释，而目前精神分析还很简单。 克莱茵和弗洛伊德没有一个反复地对话。文化性学派没有理论构造，是很松散的。   而拉康有一个理论的构造。我反复强调地拉康的L图式。   这个图是脱胎于弗洛伊德的第二个拓比理论，可以看到当时的问题是。它我在弗洛伊德类似于一个坩埚，而拉康说它是一个言说的主体，然后自我是相对于它我和超我和现实的一个东西，一仆三主，而拉康说它是通过镜像而构成的，然后超我，在弗洛伊德那里超我是3-5岁 以后是接受父亲的禁令后，而拉康说大彼者作为一个符号性系统是孩子出生前就存在的。自我理想没有地方放置，同时和理想的自我是混淆的。一个是禁忌性的东 西，一个是孩子认同的父亲。拉康说是一个镜像，弗洛伊德那里，自我它我和超我是没有维度的，只是说超我是以声音出现的。只是不言而喻地假设是以视觉出现 的。   拉 康把拓比理论从三个元素变成四个，同时把没有维度的东西变成了两个维度，这样的构成如果拉康不反复和人讨论就不可能，有那么多分析家，他们也有天分，为什 么没有这样做，拉康肯定是和弗洛伊德反复讨论。一定是反复地讨论，目前我们只能是说在内心的反复讨论。如果以后的历史研究能找到一个弗利斯的类似的人。   从一个最少的抵抗和抗御的地方阅读，是一个分析家式的阅读，而这是最关键的。这在刚才已经提及。理论是和临床建立在一起的。要反复理解。   和非拉康派比较起来，那三派都和弗洛伊德一样没有清楚区分两个维度想象和象征，实在是不能言说的，拉康派的分析是两个维度的分析，因此拉康派的分析比其他的分析要细腻一倍，因为没有把想象和视觉作为两个维度来分析。这是理论性的，少数拉康派这样做。     上学期读小汉斯没有这样读，因为我想讲更重要的洞的概念。以后我们再重新阅读时会做这样的分析。   问：两个想法，一个个拉康个人的分析比较恼火，无论恼火否都是一个分析。同时我不知道他是否在学中文。翻译：。。是一种存在，是一种人。存在的东西，一个客体的东西，如果拉康在做分析时在学中文时在和朋友聊天时，和其他的。 。是有一个交流，经常强调分析的交流是一个无意识的交流，是否可以说是通过一个意识层面的交流来一个无意识的交流。我想说的是，是否存在并不重要。   第二点是修饰语也许是一个宾语。文言文更多是宾语提前，它和法文更接近，当你说在这个意义上也许是主体是被遮蔽的，它是被遮蔽的，也许是客体。回到文言文。   答：宾语前置和动词前置是古汉语中比较常见，但刚才你说的不是宾语前置，是定语或者状语前