破产债权申请书

福州飞越集团有限公司破产清算案 债权申报登记 编号： 债权人名称 法定代表人 受委托人 固定电话 传 真 联系方式 移动电话 联系地址(邮编) 本金 利息 申报债权数额 总 额 申报债权性质 有无财产担保 生效法律文书 有 无 债权证据目录 请按照附表《福州飞越集团有限公司债权人债权申报材料清单》详细填写 名称 合同金额 合同编号 资金（证券）存放或受 理营业部名称 约定收益 % 合同起止日期 合作形式 1、两方 □ 2、三方 □ 3、其他（请注明） 1、现金 □ 2、转帐 □ 3、银证转帐 □ 3、票据： a 现金支票 □ b 本票 □ c 汇票 □ 进帐方式 4、其他（请具体注明） 合同情况 合同约定 情况 备注 申报人（代理人）签章： 申报时间： 年 月 日