病理生理第十一章

nullnull 第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱null一、凝血、抗凝和纤溶一、凝血、抗凝和纤溶 内凝系统 外凝系统 Ⅻa 、Ⅹa等 Ⅺ Ⅺa Ⅶ 选择通路 Ⅸ Ⅸ 传统通路 Ⅹ Ⅹa Ⅹ Ⅴa PL ＋ Ca2＋ ⅩⅢ Ca2＋ 凝血酶原 凝血酶 ⅩⅢa Ca2＋ 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定的纤维蛋白Ⅻ 胶原TF组织因子 PK激肽释放酶原 K激肽释放酶 HK高分子激肽原 PL膜磷脂 K PKHKCa2＋凝血酶原激活物 Ⅸa Ⅷa PL＋Ca2＋TF Ⅶa Ca2＋Ⅻa机体的凝血功能机体的凝血功能作用：TF入血形成TF-Ca2+-Ⅶ,激活Ⅶ为Ⅶa， 启动外凝系统，启动凝血瀑布反应。一、凝血、抗凝和纤溶 组织因子 tissue factor TF本质：263个氨基酸构成的跨膜蛋白来源：分布全身各组织细胞，尤以肺、脑、 胎盘及前列腺组织中含量最丰富。null　血小板GPIIb/IIIa激活，纤维蛋白原搭桥， 血小板聚集 　 　 　一、凝血、抗凝和纤溶血小板(platelet)在凝血(cruor)中的作用血小板膜糖蛋白GPIb/IX-vWF-胶原，粘附血管血小板激活：血小板伪足收缩加固血栓血小板负电荷外漏浓缩、局限凝血因子，产生 凝血酶。 血小板骨架蛋白再构筑，血小板扁平、伸展聚集null　　机体的抗凝anticoagulation功能 细胞抗凝：单核巨噬细胞系统对凝血物质的 吞噬、清除作用 血浆中的抗凝物质 ⑴组织因子途径抑制物(TFPI ） ⑵抗凝血酶Ⅲ （ AT- Ⅲ ） antithrombin Ⅲ ⑶肝素 一、凝血、抗凝和纤溶 体液抗凝：null⑴ 组织因子途径抑制物（TFPI）1）化学本质：276个氨基酸构成的糖蛋白2）产生部位： 主要有血管内皮细胞合成，巨噬细胞 和某些恶性肿瘤细胞也可合成 。 3）存在形式：游离型、结合型4）作用：游离型TFPI，抑制Ⅹa、Ⅶanull② FⅦa-TF中Ⅶa再与复合物中 TFPI的K1区 的丝氨酸残基结合成FⅩa- TFPI- FⅦa-TF 四合体，使Ⅶa-TF失活。① TFPI的K2区的精氨酸残基与FⅩa结合成 FⅩa- TFPI复合物，抑制FⅩa的活性；null⑵ 抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ ）①化学本质：糖蛋白②分子量：60000③产生部位： 主要由肝脏和血管内皮细胞产生④作用：丝氨酸蛋白酶抑制剂一、凝血和抗凝和纤溶一、凝血和抗凝和纤溶 凝血活 蛋白C 性降低 蛋白S 活化蛋白C 灭活 Ⅴa Ⅷa 血栓调节蛋白 凝血酶TM凝血酶原⑷蛋白C（PC）系统内皮细胞面蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用（APC）一、凝血、抗凝和纤溶 一、凝血、抗凝和纤溶 ③纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原）降解产物 （FDP） 纤溶系统 fibrin dissolve system ②纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 （+） （PAI） （+）（－）①外源性激活途径 内源性激活途径tPA uPAK、 FⅫa 、FⅪa、凝血酶null血管内皮细胞在凝血、抗凝和纤溶中的 作用nullnull 是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，在微循环中形成广泛微血栓，从而导致的以凝血功能失常为基本特征的病理过程。Disseminated or diffuse intravascular coagulation二、概念conceptnullphase继发性纤 溶亢进期高凝期消耗性低凝期凝血酶增多微血栓形成，无出血凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血纤溶酶增多FDP形成，明显出血三、原因和机理三、原因和机理 ㈠ 组织因子释放，启动凝血系统 ⒈原因 ⑴ 组织损伤：严重创伤、大手术；产科意外等 ⑴ 组织因子（tissue factor，TF）大量释放， 　　　TF-Ca2+-Ⅶa形成启动外凝系统 ⑵ 产生的凝血酶反馈激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ 　 等扩大凝血反应⑵ 恶性肿瘤、病变器官组织的大量坏死⒉机制null三、原因和机理 ㈡ 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 ⒈原因 ⑵ 内皮细胞的抗凝作用降低 ⑶ 内皮细胞损伤胶原暴露，PK-FⅪ-HK-FⅫ 形成，激活激肽和补体系统促进DIC发生⑴ 内皮细胞可释放大量TF启动外凝系统 ⒉ 机制 缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、 严重感染、内毒素等null 机制： RBC内ADP释放血小板激活 RBC膜磷脂浓缩、局限凝血因子 ⒉ 白细胞破坏或激活 原因：白血病放、化疗和感染 机制： WBC破坏释放组织因子 WBC激活表达组织因子三、原因和机理 ⒊ 血小板激活 ㈢ 血细胞的大量破坏，血小板被激活⒈ 红细胞破坏 原因：异型输血、疟疾等三、原因和机理三、原因和机理㈣ 促凝物质进入血液⒈ 急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶释放胰蛋白酶凝血酶原 凝血酶斑喹蛇毒含两种促凝成份⒉ 蛇毒锯鳞喹蛇毒激活ⅹ 加强ⅴ的活性凝血酶原 凝血酶null诱 因单核巨噬细胞系统功能受损血液高凝状态肝功能严重障碍微循环障碍纤溶抑制剂不适当应用四、诱发因素四、诱 发 因 素四、诱 发 因 素 ㈠ 单核巨噬细胞系统功能受损 原 因： ⒈ 功能抑制 如内毒素、毒性物质的抑制作用 ⒉ 功能被 “ 封闭 ” 大量吞噬坏死组织、细菌等null全身性施瓦茨蔓反应 GSR （General Shwartzman Reaction）四、诱 发 因 素动 物二氧化钍小剂量内毒素24小时小剂量内毒素小剂量内毒素DICnull四、诱 发 因 素全身性施瓦茨蔓反应 GSR （General Shwartzman Reaction）家兔二氧化钍第一次注射 小剂量内毒素家兔萎靡 食欲不振第二次注射 小剂量内毒素家兔血压↓休克 微血栓形成（DIC）诱发DIC（封闭）（于第一次注射24h后）四、诱 发 因 素四、诱 发 因 素 ⒈ 肝合成抗凝物质功能降低 ⒉ 肝灭活凝血物质功能降低 ⒊ 肝功能障碍的病因激活凝血因子 ⒋ 肝细胞坏死释放大量组织因子㈡ 肝功能严重障碍四、诱 发 因 素四、诱 发 因 素㈢ 血液高凝状态 ⒊ 抗磷脂综合征⒉ 酸中毒⒈ 妊娠null⑴ 妊娠三周开始孕妇血液中血小板 及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ Ⅹ、Ⅻ等逐渐增多。⑵ 同时AT-Ⅲ、t-PA、u-PA↓⑶ 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物血液渐趋高凝状态，故产科意外时， 易发生DIC。⒈ 妊娠null⑴损伤血管内皮细胞⑵使凝血因子的酶活性升高⑶肝素的抗凝活性降低⑷血小板的聚集性加强⒉ 酸中毒 四、诱 发 因 素 四、诱 发 因 素 血清中高滴度抗磷脂抗体： Ⅰ.损伤血小板和血管内皮细胞膜，使负电 荷膜磷脂暴露促进凝血酶原激活物形成。 Ⅱ.抑制蛋白C的活化或抑制活化蛋白C的活性。 Ⅲ.使蛋白S减少。 抗磷脂综合征 APS （antiphospholipid syndrome）四、诱 发 因 素四、诱 发 因 素 ⒈ 微循环淤滞： 红细胞聚集；血小板粘附、聚 集、酸中毒损伤血管内皮细胞。 ⒉ 微循环血流减少： 清除凝血及纤溶产物能力 　　　　　　 降低，促进DIC发生。 ⒊ 巨大血管瘤： 血流缓慢，出现涡流，内皮细 胞损伤。 ㈣ 微循环障碍㈤ 纤溶抑制剂的不适当应用 五、机能代谢变化五、机能代谢变化 ⑴ 常为DIC患者的最初表现 ⑵ 有多部位出血的倾向 ⑶ 出血程度不一 ⑷ 用原发病难以解释 ㈠ 出血 hemorrhage⒈ 特 点五、机能代谢变化五、机能代谢变化 Ⅰ.激活机理 ① Ⅻ因子激活，激肽释放酶(K)增多， 激活纤溶酶原 ② 变性、坏死组织时释放纤溶酶原 激活物 ③ 缺血、缺氧使血管内皮细胞合成、 释放纤溶酶原激活物 ⒉ 发生机理⑴ 凝血物质大量消耗⑵ 纤溶系统激活null ② 水解纤维蛋白原 ③ 水解凝血因子Ⅴ、 Ⅷ、凝血酶、Ⅻa等 Ⅱ.纤溶酶的作用① 水解纤维蛋白五、机能代谢变化五、机能代谢变化 ⑶ FDP的形成 (FDP/FgDP)纤维蛋白（原）降解产物 fibrin/fibrinogen degradation productsnull 经纤溶酶作用产生：X ’、Y ’、D’ 、E ’ 各种二聚体片段、多聚体片段 Ⅰ.FDP的形成过程 纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg) 经纤溶酶作用产生：X、Y、D、E 纤维蛋白（fibrin，Fbn）null② 抗凝血酶作用： Y、E片段的作用 Ⅱ.FDP的作用① 抑制纤维蛋白单体聚合： X、Y、D片段的作用③ 抑制血小板作用 大多数碎片有此作用null ① 鱼精蛋白副凝试验（“3P” 试验） （plasma protamin paracoagulation test ） Ⅲ. FDP片段的检查鱼精蛋白 鱼精蛋白- FDPX复合物形成 Fbn游离 纤维蛋白单体 自我聚合 在血中凝固 DIC患者 FDP - X- Fbn复合物形成 溶解于血浆 null ② D-二聚体检查 D-dimer DD 在原发性纤溶时，纤溶酶分解纤维 蛋白原，不产生D-二聚体在继发性纤溶时，纤维蛋白增多， 产生D-二聚体Ⅲ. FDP片段的检查五、机能代谢变化五、机能代谢变化 ⒈ 机理：全身微血管内微血栓形成，导致 器官缺血性功能障碍 ㈡ 器官功能障碍 dysfunction of organ⒉ 表现： 与累及脏器有关 肾上腺皮质出血 华-佛综合征（Waterhouse syndrome） 垂体出血坏死 席-汉综合征（Sheehan syndrome） 五、机能代谢变化五、机能代谢变化 ⒊ 微血管舒张，通透性增高： 凝血、纤溶、激肽、补体系统激活， 组胺、 激肽增多及FDP的作用 ㈢ 休克 shock⒈ 血容量减少：广泛出血⒉ 心输出量减少： 回心血量减少 受累心肌损伤，收缩力降低五、机能代谢变化五、机能代谢变化 ㈣ 微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia） ⒈ 特征： 裂体细胞 schistocyte （红细胞碎片）⒉ 机理： （1）RBC粘着、滞留或挂在纤维蛋白细丝 网孔上，由于血流冲击，RBC扭曲、 变形、破裂。nullnull（2）血栓阻塞血流，RBC通过毛细血管 　　 内皮细胞间隙被“挤压”出血管外，（3）引起DIC的因素使红细胞脆性增加⒉ 机理RBC扭曲、变形、破裂。　　null 由于微血管病变，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，红细胞流过网孔时，被网丝粘着、切割、挤压，引起碎裂，外周血中可出现各种裂体细胞，而裂体细胞脆性高，易发生溶血性贫血。⒊ 微血管病性溶血性贫血概念六、防治的病理生理学基础六、防治的病理生理学基础Pathophysiologic principle of DIC therapy ㈠ 治疗原发病 — 防治DIC的根本措施㈡ 改善微循环扩充血容量，应用血管活性药物解除血管痉挛，抑制血小板粘附、聚集。null㈢ 重建凝血和纤溶间的动态平衡⒈ 抗凝剂：肝素⒉ 纤溶抑制剂：6－氨基己酸⒊ 补充凝血物质：如：新鲜全血、新鲜血浆、凝血因子， 浓缩的血小板悬液等。㈣ 维持与保护脏器功能null再 见！