产后出血（讲课用）2

null 产后出血处理技能 产后出血处理技能 北京大学第一医院 章小维产后出血的原因（TTTT）产后出血的原因（TTTT）子宫收缩乏力（Tone）(70%~90%) 损伤（Trauma）20% 组织残留（Tissue）10% 凝血异常（Thrombin）1% 如何预防如何预防第三产程积极处理*** 使用缩宫素 (10u 肌肉注射) 夹闭脐带 可控制性地牵引脐带 第四产程处理 每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时 减少产后出血的其他预防措施减少产后出血的其他预防措施排空膀胱 防止产程延长和梗阻性难产 避免常规性的会阴切开 预防感染 止血措施止血措施按摩子宫，排出血块 双手压迫子宫 压迫腹主动脉 给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素) 其他止血措施其他止血措施止血剂 子宫内压迫或填塞 介入栓塞 开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除产后出血处理流程图产后出血处理流程图按摩子宫 请求帮助 给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴） 确保胎盘没有残留 导尿排空膀胱 输液维持血压 产后出血原因-----流程图产后出血原因-----流程图腹部检查→子宫收缩良好 子宫大而软 ↓ ↓ ↓ 没有触到子宫 裂伤 收缩乏力 ↓ ↓ ↓ 子宫内翻 寻找部位 宫缩剂 ↓ 子宫、宫颈 继续按摩 立即还原 阴道、会阴 排除血块 手术 小结——关注点小结——关注点产后出血会造成严重后果 低危人群中也会发生 不可预测 第三产程积极处理非常重要，必须掌握 必须具备基本的药物 必须掌握简单的止血方法 必须严密观察病人 难点 难点产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测 出血速度不同，临床表现也会不同。 判断的准确性 抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合) 产后出血紧急处理步骤产后出血紧急处理步骤立即采取止血措施 召集应急人员 开放静脉、配血、实验室检查 估计出血量 紧急处理三步骤紧急处理三步骤第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。 需要记住需要记住一旦出血过多，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力 胎盘有无残留 产道有无裂伤 立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液和血液 启动急救机制 针对子宫收缩乏力进一步处理针对子宫收缩乏力进一步处理观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态 可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml） 开放两条静脉 配血、血常规、凝血功能检查 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中可采用压迫止血的方法。 出血量的估计出血量的估计足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 ~ 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。 出血分类 出血分类第一类：失血量少于15%或900ml，患者通常无症状。 第二类：失血20~25%，大约1200~ 1500ml，出现症状和体征。 第三类：出血多至母体出现低血压，失血30~35%或1800~2100ml。 第四类：出血超过40%或2400ml，出现低血容量休克。出血量的估计方法出血量的估计方法目测法（常不准） 称重法 面积法 休克指数 血色素根据休克指数预测出血量根据休克指数预测出血量休克指数=脉率/收缩压 正常=0.5 休克指数=1 失血量20%~30% 约1000~1200ml 休克指数>1 失血量30%~50% 约1800~2000ml评估休克的程度评估休克的程度重度：丢失全血容量的35~45%（2000~3000ml） 中度：丢失全血容量的25~35%（1.500~2000ml） 轻度：丢失全血容量的15~25%（1000~1.500ml） 代偿：丢失全血容量的10~15%（500~1000ml） 产后出血的治疗 产后出血的治疗及时补充血容量是关键 补充血容量的种类：最好是晶体加全血 补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍 何种状态下应该输血？何种状态下应该输血？出血量超过1000ml 红细胞比积 <30% 血红蛋白<8g 注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。输血时机输血时机越及时，越好，最好在失血后的第1~2小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。 在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的2~3倍，尽快输入。可于失血后1~2小时内输入1000~2000ml，然后慢慢减速。 输血和输液的量 输血和输液的量失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间4~6小时。 不同种类血制品的作用不同种类血制品的作用全血：450ml，提升红细胞比积3~4% 红细胞：250ml，提升HCT3~4% 新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白原150mg。 血小板：50ml，提升血小板5000~ 8000。注意点注意点输注5个单位或更多的浓缩红细胞时，应补充冰冻血浆或血小板。 新鲜冰冻血浆和陈旧血浆大概为1：3。最好是新鲜冰冻血浆。 容量补充的顺序容量补充的顺序先输平衡液 尽早输血 胶体液（血浆或其他胶体） 碳酸氢钠 补充糖溶液如何监测病情？如何监测病情？尿量：反映容量状态,理想是30~60ml/h 中心静脉压、血压：中心静脉压≥15厘米水柱，血压≥100mmHg。 一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、色泽明显好转。 产后出血的治疗 产后出血的治疗补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原150mg） 纠正酸中毒：给碳酸氢钠100~200ml 抗生素null