心音考点

执考 心界, 心音. 心杂音,额外音等考点纵览 第十六节  心界 【考纲要求】心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。 【考点纵览】注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。 1．正常心界     正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0～2.5cm。       2．心界变化及临床意义    当发现心浊音界变化时，应考虑心脏本身还是心外因素的影响。     （1）心脏移位：大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。     （2）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心界呈靴形，见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。     （3）右心室增大：显著增大时心界向左侧增大，见于肺心病、二尖瓣狭窄。     （4）左、右心室增大：心界向两侧增大，见于扩张型心肌病、克山病等。     （5）左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰消失，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。     （6）心包积液：心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为心包积液的特征性体征。     （7）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1．2肋间浊音区增宽，常伴有收缩期搏动。 zy2004-3-038右心室肥大心尖搏动的位置为 A 向左下移位  B向右移位 C向右上移位 D向左上移位  E向左移位 ：E 第十七节  正常心音 【考纲要求】正常心音的各个心音的组成、听诊特点及临床意义。 【考点纵览】正常心音有四个，通常听到S1、S2，S3在儿童和青少年可以听到，S4一般听不到；第一、第二心音的区别。 1．心音组成     正常心音有4个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。     （1）S1出现在心室收缩早期，标志着心室收缩的开始；     （2）S2出现在心室舒张早期，标志着心室舒张开始；     （3）S3出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12～0.18s ；     （4）S4出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。     通常只能听到S1 和S2，在某些健康儿童和青少年也可以听到S3。一般听不到S4，如能听到可能为病理性。 2．产生机制 （1）第一心音：S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。 （2）第二心音：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生     （3）第三心音：S3 的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁振动所致。仰卧位和左侧卧位听诊最清晰. 高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失. （4）第四心音：S4的产生与心房收缩有关。 第十八节  第二心音分裂 【考纲要求】常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。 【考点纵览】注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。       第二心音S2分裂即主动脉瓣肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。     1．生理性分裂     深吸气时出现分裂，青少年常见。     2．通常分裂     吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压（肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。     3．固定分裂     分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。     4．反常分裂 又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。 zy2005-3-038关于第二心音分裂的描述错误的是 A生理性分裂在青少年中更多见 B肺动脉高压时可出现通常分裂 C固定分裂可见于房间隔缺损 D反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞 E逆分裂可见于主动脉瓣狭窄 答案：D 试点评：反常分裂又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞及主动脉瓣狭窄或重度高血压。肺动脉高压和完全性右束支传导阻滞时，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，出现通常分裂。固定分裂指第二心音分裂不受吸气、呼气的影响，第二心音分裂的两个成分时距较固定，见于先心病房间隔缺损。 第十九节  额外心音 【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。 【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。 一.舒张期額外心音 奔马律 由出现在S2之后的病理S3或S4，与原有的S1．S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 按出现时间的早晚，奔马律可分为3种： 1．舒张早期奔马律 为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。也叫室性奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。    （1）常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 （2）产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。 （3）听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③出现在舒张期即S2后；④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。 （4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重。 协和习题45．舒张早期奔马律的组成的是 A S3与S1、S2     B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2 D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3 45．答案：B 2．舒张晚期奔马律     由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1．S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。     （1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。 （2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。     （3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。     （4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。 3．重叠奔马律 当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头” 奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时。 协和习题46．室性奔马律的组成是 A S3与S1、S2     B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2 D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3 46．答案：B 协和习题48，房性奔马律的组成是 A S3与S1、S2     B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2 D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3   48．答案：C 开瓣音     1．常见病因：常见于二尖瓣狭窄。     2．产生机制     二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。     3．听诊特点     音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。     4．临床意义     听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。 心包叩击音及肿瘤扑落音     1，心包叩击音     指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等，单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到，以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。     2．肿瘤扑落音     此音为心房粘液瘤常见体征。     产生机制为：带蒂的心房粘液瘤（多在左心）于舒张期随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动，故称为肿瘤扑落音。 听诊特点：与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，在S2后，较开瓣音出现晚，常随体位改变而变化。听诊部位在心尖部及胸部左缘3．4肋间，在S2后约0.08～0.12秒。 第二十节  心脏杂音 【考纲要求】心脏杂音的常见原因、产生机制、听诊要点、临床意义。 【考点纵览】掌握心脏杂音听诊的部位、时期、性质、传导、强度、影响因素及临床意义。掌握杂音强度的影响因素、分级及临床意义。体位、呼吸、运动对杂音的影响。功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。 一、定义： 心脏杂音是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。 二、产生机制 正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物以及血液粘稠度降低，则血流由层流为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。   1．最响部位 如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变； 杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变； 在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变； 在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。 如胸骨左缘第3．4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损； 胸骨左缘第2．3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。     2．时期 不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄，故听诊时一定要区分杂音出现的时期。 按心动周期的变化，一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音。     3．性质 一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。 典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。 隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。 叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。 机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。 乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅素性心脏病等。 鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音，调高而尖，似某种鸟鸣，常见者如鸥鸣，可见于风湿性心脏瓣膜病。     4．传导 杂音可沿血流方向或经周围组织传导。杂音越响，传导越广。 二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导；狭窄时舒张期杂音较局限。 主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖。 三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部；三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部。 zl2004-2-020心脏杂音较局限不传导的器质性病变是 A二尖瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C主动脉瓣狭窄 D肺动脉瓣狭窄 E主动脉瓣关闭不全 20．答案：B