心衰再同步治疗(crt)

null心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗王建安 浙江大学医学院附属卲逸夫医院 主要内容主要内容What is CRT? Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？ Do CRT just improve functional status ? Update of Clinical trials and Reviews How to do an CRT operation? Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?什么是CRT治疗？什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Why CRT?Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine心室不同步的发病情况和预后心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响心衰会有什么感觉? 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力…利尿剂, ACE 抑制剂利尿剂, ACE 抑制剂 好比减轻货车上的货物ß受体阻滞剂 ß受体阻滞剂 限制毛驴速度, 从而节约能量地高辛 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑null正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降Cardiac Dysynchrony: CRTCardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LV AV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LV Electrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步null心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率如何达到心室同步如何达到心室同步 心膜外途径 需要开胸 创伤大 经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极nullnull植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正nullnullNYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状 无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征null中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万心衰流行病学中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6null中国CRT 病人数估算中国共36万患者适合CRT治疗！！！Update of Clinical TrialsUpdate of Clinical TrialsnullTherapeutic Options in CHFTherapeutic Options in CHFHeart failureDrugsDevicesGenes探索中Devices For Long-term Management of CHFDevices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronization Implantable cardioverter-defibrillator Left ventricular assist devicesIs CRT an effective and efficient therapy for CHF ?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ? 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图• 实际  减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF ,  Neurohormones ) 降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites) 慢性心衰的 治疗目标 心脏再同步化治疗临床 试验 心脏再同步化治疗临床 试验 InSync /Insync ICD 前瞻性, 非随机 终点 : 安全性 , 有效性&可行性 MUSTIC 单盲,随机, 交叉 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk) MIRACLE /MIRACLE ICD 双盲，随机, 交叉 第一终点: 功能性 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 COMPANION 前瞻，随机，1:2:2分组 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗临床 入选 心脏再同步化治疗临床 入选标准 *** 所有病人均采用ACEI/ARB治疗 InSync InSync独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论： 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月 基线 成功植入 CRT 中期随访 12个 月随访 使InSync 通过FDAQRS波宽度下降QRS波宽度下降* p < 0.001 versus基线值****6分钟行走距离增加6分钟行走距离增加****** p < 0.001 versus 基线值 ** p=0.01 versus 基线值纽约心功能改善纽约心功能改善* p < 0.001 versus基线值****纽约心功能改善纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV% 入选病人随访时间N=35 心室射血分数增加 心室射血分数增加 p < 0.01p < 0.01p < 0.01ACC 1999InSync ICD(JACC 2002)InSync ICD(JACC 2002)独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究 结论： 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高) 基线 植入 CRT 3 个月 MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002) MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002) 独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效 结论： 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量 明显减少住院率 减少死亡率5%(6个月) 基线 随机 3 个月CRT ONCRT OFF CRT OFF CRT ONPt. 选择 Pt. 选择 1 年3 个月植入 6分钟步行距离 (m) 6分钟步行距离 (m) = + 23 % P < 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters384 生活质量(Minnesota 问卷) 生活质量(Minnesota 问卷) = - 32 % P < 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2Score (0-105))Active-InactiveInactive-Active 病人优先选择 病人优先选择n = 48(%)选择起搏 n = 4185选择不起搏n = 24无倾向n = 510P < 0.001 住院率 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院 93MUSTIC 增加 8% (P<0.03)降低2/3 (P<0.05)P < 0.05氧耗量峰值MUSTIC ( 第二组: AF)MUSTIC ( 第二组: AF) 独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人 结论： 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融 &植入 3个月BiVRV RV BiVPt. 选择 Pt. 选择 1 年3 个月随机 1 个月MUSTIC ( 第二组: AF)MUSTIC ( 第二组: AF) MIRACLE (NEJM 2002)MIRACLE (NEJM 2002) 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 随机 1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12个月评估 6 个月 成功植入 研究终点研究终点一级终点: NYHA 分级 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分钟步行距离 二级终点: 最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应 其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853MIRACLE 第一终点 MIRACLE 第一终点 完成预设目标 所有指标均P  0.05 结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE 第二终点 MIRACLE 第二终点基线值 (ml/kg/min)13.7 ± 3.814.0 ± 3.5基线值 (seconds)462 ± 217484 ± 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE 第二终点 MIRACLE 第二终点MR Jet Area-4-3-2-101对照组(n=118)CRT(n=116)cm2P<0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202对照组(n=118)CRT(n=116)mmP<0.001 LVEF-202468对照组(n=146)CRT(n=155)%基线值 (mm)69 ± 1070 ± 10基线值 (cm2)7.2 ± 4.97.6 ± 6.4基线值 (%)22 ± 622 ± 6 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853Miracle ICD 介绍(JAMA 2003)Miracle ICD 介绍(JAMA 2003)MIRACLE ICD研究与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。 意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。 入选标准： NYHA Ⅲ－Ⅳ级的心衰患者（LVEF≤35％ ，LVED>55mm） 并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。 评价终点 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。 还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） null369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗） 生活质量评分改善生活质量评分改善P<0.02心功能分级改善心功能分级改善P<0.01CRT-D改善NYAH 分级I级，ICD没有变化峰值氧耗量改善峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP<0.05运动踏板试验运动踏板试验P<0.001Miracle ICD试验表明Miracle ICD试验表明CRT+ICD 较单纯ICD可以： 明显改善患者运动能力 明显降低NYHA 分级 明显提高生活质量CRT逆转左室重构CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV 收缩和舒张末期容积PacingNo pacingN = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏JAMA 2003 Meta-analysisJAMA 2003 Meta-analysis 资料来源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002) 分析： 4 个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人 结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的 进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响Journal of Heart Lung Transplantation 2003数据来源数据来源符合心脏移植标准 EF<30% NYHA III/IV 长期药物治疗效果不佳 最大氧耗量<14ml/Kg/Min 收集Miracle 、Insync ICD、COMPANION及CONTAK-CD试验中作过上述检查并符合其标准的病例34例 null双心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,仅有两人（6%)还符合心脏移植标准null心脏同步起搏治疗6个月后NYHA 明显改善（P<0.0001)治疗结果 治疗结果 86%的患者NYHA 改善为II或I级 68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%) null研究结论： 对重度心衰同时QRS>130ms，可能考虑为心脏移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA 分级。 在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时 应当评估是否进行CRT治疗。国内移植状况国内移植状况肾脏移植 5000-10000? 肝脏移植 200－500? 心脏移植 <100? 心脏再同步治疗？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of help ?nullDoes CRT just improve functional and hemodynamic status ?null最新COMPANION的最终正式结果：发表在2004年5月的研究设想：在进展性心衰合并QRS波增宽的患者中，当双心室起搏和理想药物治疗结合使用时： 单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点 双心室起搏再加上ICD治疗后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点 COMPANION: 研究设计COMPANION: 研究设计平行、随机临床试验OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.目的: 评判是否双室  ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力 null主要研究终点： CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点nullCRT 和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率nullCRT 和CRT－D 均显著降低死亡率或心衰住院率null二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059nullCOMPANION试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）null比JAMA荟萃分析更新的 International Journal of Cardiology 荟萃分析null分析(包括COMPANION 数据）发现CRT 可以降低总死亡率！！！null最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与ACEI 和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者 结 论null发表在2004年8月17日网络版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顾表明：心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。Original Article CRT 手术步骤CRT 手术步骤Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)随着经验增加，操作时间减少P < 0.001Center-based experienceImplant Time (minutes) 心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？ 心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？nullMean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiology QoL=quality of life *All differences between six months and baseline, p<0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. nullMean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiology All differences nonsignificant . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. null心脏再同步治疗会增加室性心律失常吗？心脏再同步治疗不增加室性心律失常心脏再同步治疗不增加室性心律失常分析1044患者 CONTAK CD MIRACLE ICD Odds ratio (CI): 0.92 (0.67 – 1.27)Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740在随访期间VT/VF的发生率nullAmerican Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132CRT可以显著降低室性心律发生nullAmerican Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？CRT治疗和药物治疗的关系CRT治疗和药物治疗的关系CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行 CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等 INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。 CRT “Ideal” CHF TherapyCRT “Ideal” CHF Therapy