酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

　　第三章酸碱平衡和　酸碱平衡紊乱(Acid-basebalanceandAcid-basedisturbance)中南大学病理生理学教研室涂自智 TIME 15:09 HCO3- 23.1mm/L DATE FEB04,2004 TCO2 24.3mm/L TYPE PRTERIAL BE -0.9mm/L PTID 0261 SBC 23.5mm/L OPID 123 SAT 98.1% TEMP 37.0oC O2CT 20.7ml% HB 14.9G% pH 7.401 PaCO2 37.7mmHg PO2 111.1mmHg1.什么是酸碱平衡紊乱，机体对酸碱平衡是怎样进行调节的?2.一个病人的pH等于7.4,他有不有酸碱失衡?为什么?3.一个病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他有不有酸碱失衡?为什么?4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例?5.代谢性酸中毒有哪些特点?对机体有何影响?6.呼吸性酸中毒有哪些特点?对机体有何影响?7.代谢性碱中毒有哪些特点?对机体有何影响?8.呼吸性碱中毒有哪些特点?对机体有何影响?9.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡?10.混合型酸碱失衡有哪些类型?各有何特点?第一节酸碱的自稳态（Acid-basehomeostasis）3-1全血中的缓冲系统表3-2全血中各缓冲系统的含量与分布 缓冲系统占全血缓冲系统% 血浆HCO3-35 红细胞HCO3-18 Hb-及HbO2-35 Pr-7 HPO42-5 4.H+Na+交换与K+Na+交换的竞争性抑制作用在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：当K+Na+时，则H+Na+;反向变化.H+Na+K+Na+血管细胞管腔血液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲：作用强，3－4h起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节：效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5）　第二节反映酸碱平衡状况的　　　　常用指标及其意义(Acid-baseparameters)血气分析仪:判断酸碱状态的主要工具.它能自动测出pH（或H+）和PaCO2，并根据Henderson—Hassalbalch公式计算出HCO3-及其他酸碱参数（blood-gasanalysisparameter)。血气分析的主要理论依据：血液pH主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱的比例。一、pH和H+浓度由于血液中[H+]很低，常用pH表示1.pH的定义：[H+]的负对数2.正常值：7.35～7.45（平均：7.40）三、代谢指标1.定义（一）HCO3-实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)AB：指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，　　实际体温和血氧饱和度条件下所测得的　　血浆HCO3-浓度。（反映呼吸，代谢两因素）2.正常值SB：22～27mmol/L（平均:24mmol/L）AB=SB　SB：全血在标准条件下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO240mmHg　　　的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。(排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）（三）碱剩余（baseexess,BE）1.定义：标准条件下（PaCO2为5.32kPa，血温为　　　　38℃，血氧饱和度为100%），用酸　　　　或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的　　　　酸或碱的量（mmol/L）。四、阴离子间隙（aniongap,AG）　1.定义：血浆中未测定的阴离子（undeterminedanion,UA）与未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值，即AG=UA-UC。2.正常值：12±2mmol/L根据电中性定律：Na++UC=(HCO3-+Cl-)+UAAG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2mmol/L3.意义　　AG↓临床意义不大，见于UA↓或UC↑，如　　　　　　　　低蛋白血症。　　AG↑很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中　　　　　　　毒的类型。(AG>16,代酸)例题：患者，女，45岁，因高血压病史5年，蛋白尿3年，恶心、呕吐、厌食2天就诊.检查有水肿，高血压。化验结果：pH7.30，PaCO2　20mmHg，HCO3-9mmol/L，Na+127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L，BUN1.5g/L。1.有无酸碱失衡？属于哪一型？2.如果不看病史，能不能分析？怎么看？3.为什么PaCO2也会下降？4.有无AG的改变？有什么意义？5.除了代酸外，还有没有其他酸碱失衡？分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看pH,定酸中毒or碱中毒二看病史,定HCO3–和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and根据H-H公式)三看原发改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡如果原发HCO3-or,定代谢性硷or酸中毒如果原发PaCO2or,定呼吸性酸or硷中毒四看AG,定代酸类型五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡　　　第三节　单纯型酸碱平衡紊乱(Simpleacid-basedisorders)　　一、代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)(一)定义(concept)(二)原因(causes)(三)分类(classification)*(四)机体的代偿(compensation)*(五)血气参数(blood-gasparameters)(六)对机体的影响(effectsonorganism)(七)防治原则（principleoftreatment）(二)原因(Causes)酸多,碱少原发性HCO3-↓,而导致pH↓。(一)定义(Concept)1)固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒2)酸的排出↓：严重肾衰体内固定酸排出↓RTAІ型集合管泌氢减少H+在体内蓄积3)外源性酸摄入过多：　　水杨酸中毒含氯的成酸性药物摄入过多　　　　　　　1、酸多(消耗HCO3-):4)高血钾：使细胞外H+↑,HCO3-↓1)HCO3-丢失↑：腹泻、肠瘘、肠道引流等含　　　　　　HCO3-的碱性肠液大量丢失。　使用碳酸酐酶(CA)抑制剂　　肾重吸收HCO3-↓RTAⅡ型碳酸酐酶活性↓，近端肾小管对HCO3-重吸收↓；3)血液稀释性HCO3-↓：大量输入G.S或N.S。2)HCO3-回收↓：２、碱少:肾小管性酸中毒：(renaltubularacidosis,RTA)是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病,而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时,尿液却呈碱性或中性。主要包括两种类型:І型肾小管性酸中毒:集合管主动泌H+功能，造成H+在体内蓄积,导致血浆HCO3-↓。Ⅱ型肾小管性酸中毒:碳酸酐酶活性↓,使近曲小管上皮细胞重吸收HCO3-而随尿排出。(三)分类(Classification)1.AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度↑　　　　　　　所致的代酸；因AG↑，Cl-正常，又称　　　　　　　血氯正常型代谢性酸中毒。2.AG正常型：由于HCO3-浓度↓，引起血Cl-代偿性升　　　　　　　　高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，　　　　　　　　又称血氯增高型代谢性酸中毒。正常AG正常型代酸AG增高型代酸　4.肾的代偿调节作用CA和谷氨酰胺酶活性↑泌H+↑，泌NH4+↑，重吸收HCO3-↑3.细胞内外离子交换H+K+交换↑　　　高血钾例题例1.1糖尿病患者：pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；预测PaCO2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5～32.5实际PaCO2=30,在（28.5～32.5）范围内，单纯型代酸代偿公式：预测PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2判断：如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸如实测值>预测值的最大值,CO2潴留，代酸+呼酸如实测值<预测值的最小值,CO2排出过多,代酸+呼碱例1.2肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；预测PaCO2=1.5×16+8±2=32±2=30～34实际PaCO2=37,超过预测最高值34，为代酸合并呼酸例1.3肾炎发热患者：pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；预测PaCO2=1.5×14+8±2=29±2=27～31实际PaCO2=24,低于预测最低值27，为代酸合并呼碱　(五)血气参数(Blood-gasparameters)　　HCO3-↓↓　　PaCO2↓　　　　　AB↓　　　　　SB↓　　　　　　　BB↓　　　　　　AB<SB　　　　　BE负值加大(Inthecaseofsimplemetabolicacidosis)(六)对机体的影响(Effectsonorganism)1.心血管系统(1)室性心律失常：与高血钾有关2.中枢神经系统主要为抑制性表现：嗜睡、意识障碍、昏迷。γ-氨基丁酸生成↑（抑制性神经递质）氧化磷酸化障碍　ATP↓脑细胞能量不足机制3.呼吸系统H+↑通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,严重酸中毒抑制呼吸中枢反常性碱性尿4.对尿液的影响一般代谢性酸中毒,尿液都为酸性,但是高血钾引起酸中毒时会出现碱性尿。肾小管性酸中毒(七)防治原则（Principleoftreatment）1.去除病因2.补碱：NaHCO3或乳酸钠补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给。根据BE负值决定：每负一个BE值，★补碱时特别注意防止纠酸后发生:低血钾与低血钙二、呼吸性酸中毒（Respiratoryacidosis）（一）定义（Concept）原发性PaCO2(或血浆H2CO3)↑而导致pH↓。（二）原因（Causes）（三）分类（Classification）（四）代偿调节（Compensation）呼酸，碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿，只能靠非碳酸氢盐缓冲系统，细胞内、外离子交换和肾来代偿。1.急性呼酸:常因肾来不及代偿而表现为失代偿。2.慢性呼酸：主要靠肾代偿，3～5天后继发性HCO3-↑。代偿极限HCO3-=45mmol/L代偿公式：预测HCO3-=24+0.4△PaCO2±3例题判断：如实测HCO3-在预测HCO3-范围之内，单纯性呼酸如实测值>预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸+代硷如实测值<预测值的最小值,HCO3-过少,呼酸+代酸（五）血气参数（Blood-gasparameters）PaCO2↑↑HCO3-↑AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值加大1.心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收缩力↓、血管扩张）2.中枢神经系统：比较突出，肺性脑病（PaCO2)“CO2麻醉”（六）对机体的影响（Effectsonorganism）(七）防治原则（Principleoftreatment）1.去除病因：改善通气2.补碱：一般不补碱，以免加重病情。通气功能改善后也可慎用THAM或NaHCO3三、代谢性碱中毒（Metabolicalkalosis）（一）定义：原发性HCO3-↑而导致的pH↑。（二）原因：酸少,碱多（三）分类1.盐水反应性碱中毒：补充NaCl即可纠正　　　　　　　　的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于ADS,Cushing综合征,低血钾（六）对机体的影响1.中枢神经系统：兴奋、烦躁不安、精神错乱　　　机制：γ-氨基丁酸生成↓2.神经-肌肉：手足抽搐　机制：碱中毒时游离Ca2+↓（七）防治原则1.盐水反应性碱中毒：补NaCl，即可促HCO3-排出。　四、呼吸性碱中毒(Respiratoryalkalosis)（三）分类　　１.急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当　　　　　　　2.慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病（四）代偿调节　１.急性呼碱　　主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，　　常因肾来不及代偿而呈失代偿。2.慢性呼碱　主要靠肾代偿:肾泌H+，重吸收HCO3-（代偿极限：HCO3-减至12～15mmol/L）。　（五）血气参数1.中枢神经系统：PaCO2↓（低碳酸血症）　　　脑血管收缩　　　脑血流量↓　　　CNS功能障碍（眩晕，意识障碍）（六）对机体的影响2.低钙抽搐3.ODC左移4.低钾血症（七）防治原则１.去除病因　2.吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻,　　镇静剂第四节　混合性酸碱失衡(Mixedacid-basedisorders)混合性酸碱失衡是指病人同时有　两种或两种以上的酸碱失衡一、呼吸、代谢混合型Mixedrespiratory-metabolicdisorders(一)呼吸性酸中毒＋代谢性酸中毒(respiratoryacidosis+metabolicacidosis)２.血气特点：相加性，pH同向(二)呼吸性碱中毒＋代谢性碱中(respiratoryalkalosis+metabolicalkalosis)１.常见病因：各种危重病人（１）呼碱：通气过度　PaCO2↓、肝衰NH3↑（２）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入　　　　　　大量库存血、利尿、使用过量　　　　　　　碱性药物２.血气特点(三)呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒(respiratoryacidosis+metabolicalkalosis)２.血气特点：相消性，pH反向（四）呼吸性碱中毒＋代谢性酸中毒(respiratoryalkalosis+metabolicacidosis)１.常见原因：（1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度(ARDS)　　　　　　（2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒　　２.血气特点　　代酸＋代碱(metabolicacidosis+metabolicalkalosis)　　　高血氯型代酸＋代碱(RTAⅡ+呕吐)　　　AG代酸＋代碱(休克＋呕吐)AG型代酸＋高氯血型代酸＋代碱(HCO3-↓=AG+Cl-)　二、代谢混合型（Mixedmetabolicdisorders）例题1.肺心病患者：pH7.35,HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，Na+140mmol/L,K+4.5mmol/L,Cl-75mmol/L。2.糖尿病人：pH7.47,HCO3-20mmol/L,PaCO228mmHg，Na+140mmol/L,K+4.0mmol/L,Cl-98mmol/L。肺心病患者：pH7.35，HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，1.PaCO2原发呼酸2.AG=140-(75+36)=29代酸3.代碱？△AG＝△HCO3-△AG=29-12=17则缓冲前HCO3-=36+17=53呼酸公式预测HCO3-=24+0.4(66-40)±3=34.4±3缓冲前HCO3-=5337.4代碱结论：呼酸+代酸+代碱Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L,Cl-75mmol/L。Theend!Thanks!!