焦虑谱系障碍

焦虑谱系障碍*焦虑谱系障碍的分类 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 强迫症 恐惧症（单一、社交、广场恐怖症） 创伤后应激障碍*广泛焦虑障碍*流行病学 在一般居民中的发病率为2％ 女性多于男性，约为2：1 发病年龄在20～40岁*定义 简称广泛焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。*广泛性焦虑症症状 以躯体不适为主要症状，与其他器质性疾病引起的症状有些类似，最先就诊于其他科，如消化科，心血管内科，泌尿外科等。 特点是各种相应的检查无阳性发现 服用抗焦虑药物能减轻或消除症状*诊断（1） 突出现是持续的而非发作性的烦恼心情，至少6个月，它与其他精神障碍没有关系，有下述9个典型症状的至少6个，并且没有造成这些症状的任何其他疾病 症状包括易激惹难于入睡集中注意的能力下降气短、心悸、头晕出汗过多，脸红或口干尿频、恶心或腹泻肌肉疼痛或紧张运动性不安或颤抖疲劳或很难松弛*诊断标准（2） 严重程度标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，主动求医 病程标准 症状持续至少6个月 排除标准 排除器质性精神障碍等*鉴别诊断（1） 躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病心脏病脑炎脑血管病脑变性病系统性红斑狼疮*鉴别诊断（2） 临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病 药源性焦虑 许多药物在中毒如苯丙胺中毒，戒断如阿片类物质戒断或长期应用后如长期使用激素、镇静催眠药和抗精神病药等可致的焦虑障碍，根据服药史可资鉴别 精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑的诊断 抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断*治疗（1）药物治疗苯二氮卓类抗抑郁剂丁螺环酮等肾上腺素能受体阻滞剂*治疗（2） 心理治疗：认知行为治疗行为注意的观点认为适应不良的行为之所以形成并维持下来，与一些非理性观念或推理方式如“非此即彼、情绪化、灾难化”等思维歪曲相关在行为治疗时，要注意认知因素与行为治疗之间的互动关系，增加了对内在心理过程的干预，所以称之为认知行为治疗广泛性焦虑障碍患者容易出现一些不良认知，如过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件等，在这些不良的认知条件下，患者出现相应的情绪和行为，因此改变患者的行为的同时，先要矫正患者的不良认知或进行认知重建，有助于减轻患者的焦虑*治疗（3） 心理治疗：心理动力性治疗是以精神分析理论为基础，其基本思想仍基于弗洛伊德（FreudS）的心理动力学理论，通过揭示潜意识里的内心冲突和恐惧等，达到缓解焦虑的目的*预后 焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转，一般来说，病程短，症状较轻、病前社会适应能力完好，病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。*惊恐障碍*定义 惊恐障碍为焦虑障碍的一种，又称为急性焦虑障碍。 患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验 有濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状 发作期间始终意识清醒，高度警觉 相当一部分患者发展为场所恐惧症*病例*症状*诊断标准（1） 症状学标准：典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的4个 呼吸困难或者窒息感恶心或腹部不适 头晕、坐立不稳或昏倒人格解体或现实解体 心跳加快麻木或针刺感（感觉异常） 颤抖发热感或胸部难受 出汗濒死恐怖 咽喉部阻塞感害怕会发疯或做事失去控制*诊断标准（2） 病程标准一个月内至少有3次惊恐发作，或者首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 严重程度标准 患者因难以忍受却无法解脱，因而感到痛苦 排除标准 躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作*鉴别诊断 其他精神障碍继发的惊恐发作如抑郁症及其他神经症等伴发的焦虑症（惊恐发作）*治疗 药物治疗苯二氮卓类应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。抗抑郁剂去甲肾上腺素（NE）和5HT双重摄取抑制剂（SNRIS）选择性5HT再摄取抑制剂三环类*治疗 心理治疗：认知行为治疗惊恐发作涉及到认知、行为和心理生理这三个系统的相互作用，因此治疗则直接针对这些系统 呼吸控制技术是用于控制过度换气的生理效应 渐进性肌肉放松训练有助于减少焦虑时肌肉紧张的全部负性效应 认知重建技术要针对灾难性思维这种错误如“我有心脏病发作，会死”以及对与身体有关联的无害事件的误解，并且让患者了解焦虑和惊恐的本质 让患者暴露在害怕的环境和情境里，这有助于帮助患者减轻行为方面的回避症状*治疗 暴露疗法 内感受的暴露就是重复在与惊恐相关的躯体感觉中，这种方法基于典型的条件反射模式，由一系列活动组成包括有意识过度呼吸（产生过度换气的躯体效果）捏住鼻子，只通过一根麦秆呼吸（不能呼吸的感觉），坐在椅子上旋转（头昏），在原地跑(增加心率)等，让患者反复排练直到患者习惯焦虑反应*强迫症* 是一种神经症 有意识的自我强迫和反强迫 无法控制，无法摆脱 患者感到焦虑和痛苦 社会功能受损 发病年龄为20岁左右 患病率为0.3％定义*症状 强迫观念：强迫思想、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫联想、强迫性回忆、强迫意向 强迫意向：自知没有必要，但控制不住 强迫性行为：强迫检查、强迫洗涤、强迫性仪式动作、强迫性询问、强迫缓慢*诊断标准（1） 症状学标准 至少有下列一项 1、强迫性思维为主，包括强迫观念、回忆、或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等 2、以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查、或询问等 3、上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己的内心，不是被别人或外界影响增加的 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效*诊断标准（2） 严重标准社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 1、排除其他精神障碍继发的强迫症状 2、排除脑器质性疾病，尤其是基底节病 变所继发的强迫症状*鉴别诊断（1） 典型的强迫症患者诊断不难，但有些慢性病例，在试图摆脱强迫症状失败后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不一定迫切，临床上需与以下疾病鉴别*鉴别诊断（2） 精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，最主要的特点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状，少数强迫症病人的症状可能具有怪异性质，临床上容易造成误诊，但强迫症的患者无论内容多怪异或多奇特，仍然能够保持现实检验能力*鉴别诊断（3） 恐惧症和焦虑症恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症对象来源于客观现实；有洁癖的强迫症患者也有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关，恐惧症的对象来源与客观现实 脑器质性精神障碍 中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底系统的器质性病变如基底节病变，可出现强迫症状，神经系统病史和体征及相关辅助检查证据有助于鉴别*治疗 药物治疗 氯米帕明最为常用 SSRIS类药物 对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物 对难治性强迫症，可合用卡巴咪嗪或丙戊酸钠等心经稳定剂或小剂量抗精神病药物，可能会取得一定疗效*治疗 心理治疗：暴露/预防法暴露于所害怕的物体（实景暴露）或情境（想象性暴露）后，在治疗师的鼓励和监督下，患者克服自己不做强迫动作，因此减少了症状发生的频率，在这种治疗模式下，治疗师和患者制定一张清单，列出可诱发强迫行为的事件，然后将这些事件按等级排列，首先让患者暴露在最不容易引起焦虑的事件，让患者放松，减轻患者焦虑，患者尽可能延长甚至克制去做强迫行为的时间，依次向高级别事件暴露，直至让患者对所有等级的事件形成耐受，这种治疗方式治疗师和患者建立良好的医患关系以及患者要有中度甚至高度的治疗要求 认知治疗、精神分析治疗可用于强迫症*恐惧症*定义 恐惧症是过分和不合理地惧怕外界某事物或情境 患者明知这种恐惧反应是过分或不合理的，但不能防止恐惧发作，并痛苦地忍受 恐惧发作时间常常伴有明显的焦虑和自主神经症状 极力回避某客观事物或情境*恐惧症终身患病率剂起病年龄 美国三种恐惧症的终身患病率为场所（广场）恐惧症6.7％社交恐惧症13.3％单一（特殊）恐惧症11.3％ 三种恐惧症起病年龄的中值为29岁、16岁，女性多于男性，在25～44岁年龄段人群患病率最高*恐惧症的分类 场所（广场）恐惧症 社交恐惧症 单一（特殊）恐惧症*场所（广场）恐惧症*定义 场所恐惧症是恐惧症中最常见的类型（功能损害明显） 主要表现为对多数环境的恐惧，如广场、密闭环境和拥挤的公共场所等，害怕发生类惊恐的症状时得不到及时地救助*定义 回避所恐惧的环境，甚至根本不敢出门 女性多于男性 多起病于25岁左右，35岁左右是另一高峰年龄*诊断标准（1） 症状学标准以恐惧症状为主要的临床特征1、对某些客体或处境有强烈恐惧、恐惧的程度与实际危险不相称2、发作时有焦虑和植物神经症状3、有反复或持续的回避行为4、知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状* 病程标准符合症状至少3个月以上 严重程度标准 影响了社会功能 排除标准 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症诊断标准（2）*鉴别诊断（1） 正常人的恐惧：正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而寂寞的环境等，可根据以下几个方面综合考虑 这种恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度 发生时是否伴有植物神经症状 是否明显影响社会功能 是否有回避行为*鉴别诊断（2） 与其他类型神经症的鉴别 恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑有特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作协，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在 强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并且对外界事物恐惧 疑病症患者用于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可以与恐惧症鉴别 1、认为他们的怀疑和担忧是合理的 2、所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境 3、恐惧情绪通常较轻*鉴别诊断（3） 颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其恐惧无具体对象，发作实际的意识障碍，脑电图改变及神经系统体征可资鉴别*治疗（1） 药物治疗 三环类抗抑郁剂 SSRI类的药物 苯二氮卓类*治疗（2） 心理与行为疗法为治疗恐惧症的首选方法，采用暴露治疗和系统脱敏等*系统脱敏 系统脱敏疗法（desensitizetherapy）是由沃尔普在20实际50年代末根据巴普洛夫的经典条件反射理论建立起来的一种行为主义的心理治疗方法。*系统脱敏的程序和技术要点 治疗前先评定患者的主观焦虑分 知道患者学习放松训练 实施分级脱敏*单一恐惧症*定义 对某一具体的物件、动物或环境等有一种不合理的恐惧 多起病于童年 女性多见*诊断标准（1） 症状学标准 以恐惧症状为主要的临床特征 对某些具体的客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称 恐惧发作时间常常伴有明显的焦虑和自主神经症状（出汗、心慌等） 知道恐惧过分或不必要，但无法控制 对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出症状* 病程标准符合症状至少3个月以上 严重程度标准 影响了社会功能 排除标准 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症诊断标准（2）*鉴别诊断（1） 正常人的恐惧：正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而寂寞的环境等，可根据以下几个方面综合考虑 这种恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度 发生时是否伴有植物神经症状 是否明显影响社会功能 是否有回避行为*鉴别诊断（2） 与其他类型神经症的鉴别 恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑有特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作协，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在 强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并且对外界事物恐惧 疑病症患者用于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可以与恐惧症鉴别 1、认为他们的怀疑和担忧是合理的 2、所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境 3、恐惧情绪通常较轻*鉴别诊断（3） 颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其恐惧无具体对象，发作实际的意识障碍，脑电图改变及神经系统体征可资鉴别*治疗（1） 药物治疗 三环类抗抑郁剂 SSRI类的药物 苯二氮卓类*治疗（2） 心理与行为疗法 系统脱敏治疗对不分单一恐惧症患者有效 冲击治疗（满灌疗法）*冲击治疗（满灌疗法） 它与系统脱敏疗法正好相反。治疗一开始就让患者进入最使他恐惧的情境中。同时不允许患者采取堵耳朵、闭眼睛、哭喊等逃避措施。 在反复的恐惧刺激下，使患者因焦虑紧张而出现心跳加剧、呼吸困难、面色发白、四肢发冷等植物神经系统反应，病人最担心的可怕灾难并没有发生，焦虑反应也就相应的消退了。 满灌疗法虽然所用时间短，解决问题比较干脆，但对病人身心冲击较大，故须谨慎施用*使用满灌疗法时应注意 （1）要向求治者说明满灌疗法带来的焦虑是无害的。只有求治者体验到严重紧张。经过一系列先易后难的渐进的满灌暴露作业后，就会起到控制病情的作用。 （2）不允许有回避行为，否则会加剧恐怖：导致治疗失败。 （3）使用此法，必须对求治者的身心状况有深入的了解。否则不仅会影响疗效，而且有可能发生意外。*社交恐惧症*定义 社交恐惧症多在17～30岁期间发病 女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病 主要特点是害怕被人注意，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红，不敢抬头，不敢与人对视，因而回避社交*诊断标准（1） 症状学标准 以恐惧症状为主要的临床特征 对某些具体的客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称 恐惧发作时间常常伴有明显的焦虑和自主神经症状（出汗、心慌等） 知道恐惧过分或不必要，但无法控制 对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出症状* 病程标准符合症状至少3个月以上 严重程度标准 影响了社会功能 排除标准 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症诊断标准（2）*鉴别诊断（1） 正常人的恐惧：正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而寂寞的环境等，可根据以下几个方面综合考虑 这种恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度 发生时是否伴有植物神经症状 是否明显影响社会功能 是否有回避行为*鉴别诊断（2） 与其他类型神经症的鉴别 恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑有特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作协，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在 强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并且对外界事物恐惧 疑病症患者用于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可以与恐惧症鉴别 1、认为他们的怀疑和担忧是合理的 2、所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境 3、恐惧情绪通常较轻*鉴别诊断（3） 颞页癫痫可表现为阵发性恐惧，但其恐惧无具体对象，发作实际的意识障碍，脑电图改变及神经系统体征可资鉴别*治疗（1） 药物治疗 三环类抗抑郁剂 SSRI类的药物 苯二氮卓类*治疗（2） 行为治疗 系统脱敏治疗：其基本思想是引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面对重复暴露，最终失去了引起焦虑的作用 治疗程序1、评定主观不适单位2、松弛训练3、设计不同层次表，将患者害怕会面的人归类按等级排列，先从最底层次开始，边想象边放松，多次重复，直至最高一级4、布置家庭作用，在治疗期间的结束后，要求患者在现实生活中演习，只有当新建立的正常反应迁移到日常生活中后，脱敏才算成功*治疗（3） 认知行为治疗——团体治疗 社交恐惧涉及认知、行为和生理这三个系统1、对患者进行社交性表演的不理性信念的识别和重建的训练2、在治疗中通过团体在某一特定情节中的作用，使患者暴露与他们所害怕的环境3、结合放松训练，减轻或缓解焦虑引发的生理症状*预后 恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差*************************************************************************