484病毒性脑炎临床路径

病毒性脑炎临床路径(2016年版)一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.急性或亚急性起病，多在病前1–3周有病毒感染史。2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。（三）治疗方案选择。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般治疗2.抗病毒治疗3.糖皮质激素治疗4.抗癫痫治疗5.对症支持治疗（四）标准住院日14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血沉、血气、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI+增强；（6）脑脊液常规、生化、细胞学2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）病原学方面(血和脑脊液TORCH，血和脑脊液EB病毒抗体+DNA、CMV-DNA及相关病毒DNA检查，根据病程复查病毒抗体滴度)（2）自身免疫学检查（血和脑脊液自身免疫脑炎抗体，包括NMDA受体抗体、LGI1抗体、Hu、Yo、Ri等抗体等；血抗核抗体、可提取性核抗原（ENA），细胞亚群测定）；（3）其它感染因素，如结核抗体、TB-SPOT、真菌涂片·、寄生虫补体结合试验等（4）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（5）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。(6)胸部CT/腹部、泌尿系、妇科彩超、全腹增强CT、(7)肺部CT(七)药物选择。1.一般治疗：监测生命体征，加强护理及营养支持2.抗病毒治疗；可选用阿昔洛韦、更昔洛韦？（指南没有推荐）等3.糖皮质激素治疗；可选用甲基泼尼松龙、地塞米松、泼尼松等。4.抗癫痫治疗：可根据患者病情选用静脉/口服抗癫痫药物或麻醉药物治疗5.对症支持治疗：呼吸循环支持、脱水降颅压、维持水电解质平衡等，控制体温，如合并其它感染，根据药敏结果可使用抗生素6、合并症治疗：如：器质性精神障碍、消化道出血、高血糖、营养支持（重症脑炎静脉营养氨基酸、脂肪乳能否纳入报销范围？）、肢体静脉血栓等（八）出院标准。1.病情平稳，神经功能缺损表现好转或基本恢复。2.无严重并发症（九）变异及原因分析。1、患者病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。2、患者病情加重，表现为癫痫持续发作，导致住院时间延长和住院费用增加。3、患者病情加重，出现严重感染等并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。5、患者其他并发症控制不佳，如器质性精神障碍、畸胎瘤处理等。二、病毒性脑炎临床路径表单适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-28天 时间 住院第1天（急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 ·询问病史与体格检查·完善病历·医患沟通，交待病情·监测并管理体温（必要时物理/药物控制体温）·气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气·防治继发感染、应激性溃疡等并发症·合理使用抗病毒药物·合理使用抗癫痫药物·合理使用脱水药物·记录会诊意见· ·上级医师查房，书写上级医师查房记录·评价神经功能状态·评估辅助检查结果·继续防治并发症·必要时多科会诊·开始康复治疗·记录会诊意见 ·上级医师查房，书写上级医师查房记录·评价神经功能状态·继续防治并发症·必要时会诊·康复治疗 重点医嘱 长期医嘱：·神经内科疾病护理常规·一级护理·普食（必要时放置胃管，予鼻饲）·监测生命体征·抗病毒药物·抗癫痫药物·脱水药物·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱：·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、免疫功能、输血前全套、血沉、血气分析、感染性疾病筛查·心电图、胸片/肺部CT、腹部、泌尿系、妇科彩超/增强CT·预约脑电图·预约头颅CT/MRI+增强·安排诊断性腰穿，脑脊液常规、生化、细胞学等检查。·根据病情选择：原学方面(血和脑脊液TORCH，血和脑脊液EB病毒抗体+DNA、CMV-DNA)自身免疫学检查（血和脑脊液NMDA受体抗体、Hu-Yo-Ri抗体；血ANA18项、ENA）；并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌、结核杆菌、培养及药敏试验；脑脊液病理学、诊断有疑问者检测血液和尿液毒物·根据病情下达病危通知·感染科会诊 长期医嘱：·神经内科疾病护理常规·一级护理·普食（必要时放置胃管，予鼻饲）·监测生命体征·抗病毒药物·抗癫痫药物·脱水药物·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱：·复查异常化验·依据病情需要下达 长期医嘱：·神经内科疾病护理常规·一级护理·普食（必要时放置胃管，予鼻饲）·监测生命体征·抗病毒药物·抗癫痫药物·脱水药物·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱：·异常化验复查·依据病情需要下达 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 医师签名 时间 第4-7天 第8-13天 第14-21/28天（出院日） 主要诊疗工作 ·各级医生查房·评估辅助检查结果·评价神经功能状态·继续防治并发症·必要时相关科室会诊·康复治疗 ·各级医生查房·评估辅助检查结果·评价神经功能状态·继续防治并发症·必要时相关科室会诊·康复治疗 ·通知患者及其家属出院准备·向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期·如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重点医嘱 长期医嘱：·神经内科疾病护理常规·一～二级护理·普食（必要时放置胃管，予鼻饲）·抗病毒药物·抗癫痫药物·脱水药物·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱：·异常检查复查·复查血常规、肾功能、血糖、电解质·必要时复查EEG、头CT/MR·依据病情需要下达 长期医嘱：·神经内科疾病护理常规·一～二级护理·普食（必要时放置胃管，予鼻饲）·抗病毒药物·抗癫痫药物·脱水药物逐渐减量·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱：·异常检查复查·复查腰穿，脑脊液常规、生化、细胞学·必要时复查EEG、头CT/MR·依据病情需要下达 出院医嘱：·通知出院·依据病情给予出院带药及建议·出院带药 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 医师签名