10.感染性心内膜炎临床合理用药

部队合理用药系列讲座( 10) 感染性心内膜炎临床合理用药 贡联兵,庞浩龙 [关键词] 感染性心内膜炎;抗菌药物;合理用药 [中国图分类号] R 972+ 1 4 [文献标识码] A [文章编号] 1000-9736( 2011) 10-0921-02 1 用药原则 111 用药宜早 一旦怀疑感染性心内膜炎( IE) ,在 进行细菌培养的同时, 尽早应用抗菌药物,以降低 IE 并发症的发生率。 112 剂量宜足 抗菌药物须静脉滴注,剂量需保持 高而稳定的血药浓度,以达到完全杀灭赘生物内致病 菌的目的。 113 联合用药 为了获得更好的治疗效果, 可两种 抗菌药物联合应用,以增加协同杀菌效应。 114 疗程要够 一般疗程4~ 6周或更长,真菌性 IE 需用药 3个月,停药过早易造成 IE 复发。 2 用药 211 初始经验性治疗 由于病情危急,不能等待细 菌培养结果,可以根据临床经验选择以下用药方案。 ( 1)急性患者:首选苯唑西林+ 庆大霉素。苯唑西林, 每次1~ 2 g, 每 4 h 1次,静脉滴注; 庆大霉素, 每次 80 mg,每 8 h 1次,静脉滴注。( 2)亚急性者: 首选青 霉素+ 庆大霉素。青霉素, 每次 400 万 U, 每 6 h 1次,静脉滴注;庆大霉素,每次 80 mg,每8 h 1次,静 脉滴注。 212 针对性治疗 根据血培养和药敏试验结果选择 用药方案。 21211 草绿色链球菌感染 ( 1)对青霉素敏感者:首 选青霉素,每次400万 U,每 4 h 1次,静脉滴注;加庆 大霉素,每次 80 mg,每 8 h 1次,静脉滴注;或加头孢 曲松,每次 2 g,每天1次,静脉滴注。( 2)对青霉素相 对耐药者:首选去甲万古霉素,每次 15 mg/ kg,每12 h 1次,静脉滴注;或万古霉素,每次01 8 g,每12 h 1次, 静脉滴注。( 3)对青霉素高度耐药者: 首选万古霉 作者单位: 100017 北京, 解放军 305 医院药剂科(贡联兵, 庞浩龙) 素或替考拉宁。万古霉素用法用量同前; 替考拉宁, 每次 01 2 g~ 01 4 g,每天 1次, 静脉滴注; 加庆大霉素 (用法用量同前)。 21 21 2 葡萄球菌属感染 ( 1)对甲氧西林敏感者:首 选苯唑西林+ 阿米卡星。苯唑西林,每次 1~ 2 g,每 4 h 1次,静脉滴注;阿米卡星,每次 01 4 g,每天 1次, 静脉滴注。( 2)对甲氧西林耐药者:首选去甲万古霉 素+ 磷霉素。去甲万古霉素, 每次 01 8 g, 每 12 h 1次,静脉滴注;磷霉素, 每天 4~ 12 g,分 2或 3次静 脉滴注。 21 21 3 肠球菌属感染 青霉素+ 庆大霉素。青霉 素, 1800~ 3000万 U, 分 6次或 24 h 持续静脉滴注; 庆大霉素,每次 1 mg/ kg, 每 8 h 1次, 静脉滴注。或 氨苄西林+ 庆大霉素, 氨苄西林, 每次 2 g, 每 4 h 1次,静脉滴注。青霉素过敏者选用万古霉素+ 庆大 霉素,万古霉素,每次 15 mg/ kg,每 12 h 1次,静脉滴 注;庆大霉素用量用法同前。 2121 4 需氧革兰阴性杆菌感染 首选哌拉西林或阿 莫西林克拉维酸+ 庆大霉素。哌拉西林,每次 3~ 4 g, 每 6 h 1次,静脉滴注;阿莫西林克拉维酸,每次 11 2 g, 每天 3或4次静脉滴注。庆大霉素用量用法同前。 21 21 5 念珠菌感染 首选两性霉素 B+ 氟胞嘧啶。 两性霉素 B, 每次 016 mg/ kg, 每天 1 次静脉滴注; 1周后改为口服, 每次 01 8 mg/ kg,隔天 1 次,至手术 后6~ 8周。氟胞嘧啶,每天 100~ 150 mg/ kg,分 1或 2次静脉滴注,或分 4次口服。 3 用药提示 31 1 青霉素类(青霉素、苯唑西林、哌拉西林、氨苄西 林) ( 1)不良反应: ¹ 荨麻疹等各类皮疹、白细胞减 少、间质性肾炎、哮喘发作等较常见, 偶见过敏性休 克。º 二重感染:可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、 革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。( 2)禁忌证:有 青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者。( 3)注意事项: #921#人民军医 2011年 10 月 1 日 第 54卷 第 10 期 Peoplecs M ilitary Surgeon, Vol1 54, No1 10, October, 2011 ¹ 应用前详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试 验,皮肤试验结果阳性者必须使用者,应进行脱敏,并 随时做好急救准备; º 有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹 等疾病者应慎用; » 青霉素水溶液室温条件下保存 不稳定,因而需现配现用; ¼大剂量使用时应定期检 测电解质。 312 氨基糖苷类(庆大霉素与阿米卡星) ( 1)不良 反应: ¹ 可引起听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒 性反应; º 影响前庭功能时可发生步履不稳、眩晕; » 可发生血尿、排尿次数显著减少或尿量减少、食欲 减退、极度口渴等肾毒性反应。( 2)禁忌证:对氨基糖 苷类药过敏者禁用。( 3)注意事项: ¹ 对链霉素、阿 米卡星等一种氨基糖苷类药物过敏,可能对另一种氨 基糖苷类药物交叉过敏; º 用药前、用药过程中应定 期进行尿常规和肾功能测定,以防止出现严重肾毒性 损害; » 必要时应进行听力或高频听力测定及温度 刺激试验; ¼应监测血药浓度,并根据血药浓度调整 剂量,尤其对新生儿、老年和肾功能减退患者;不能测 定血药浓度时,应根据测得的肌酐清除率调整剂量; ½ 用药期间应补充足够水分,以减轻肾小管损害。 313 头孢曲松 ( 1)不良反应: ¹ 稀便或腹泻、恶 心、呕吐、胃炎和舌炎; º 嗜酸细胞增多,白细胞、粒 细胞减少,溶血性贫血, 血小板减少; » 罕见头痛和 眩晕,转氨酶增高,少尿,血肌酐增加,生殖道霉菌病, 伪膜性肠炎及凝血障碍。( 2)禁忌证: 对头孢菌素类 抗生素过敏者禁用。( 3)注意事项: ¹ 对使用抗生素 的腹泻患者应考虑到伪膜性肠炎; º 长期使用时应 定期复查血常规。 314 去甲万古霉素与万古霉素 ( 1)不良反应: ¹ 听力减退、耳鸣或耳部饱满感、血尿、呼吸困难、嗜 睡、尿量或排尿数显著增多或减少、食欲缺乏、恶心呕 吐、异常口渴; º 红颈综合征, 多发生于快速大剂量 静滴之后,症状有食欲缺乏、寒战或发热、昏厥、瘙痒、 恶心或呕吐、心搏加快、皮疹面红、颈部及背肩部发红 或麻刺感。(2)禁忌证:对万古霉素类抗生素过敏者。 ( 3)注意事项:药液外漏可引起局部剧痛和组织坏死; 与碱性溶液有配伍禁忌,遇重金属可发生沉淀。 315 替考拉宁 ( 1)不良反应: ¹ 红斑、局部疼痛、 血栓性静脉炎; º 皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛、变 态反应, 恶心、呕吐、腹泻; » 嗜酸性粒细胞、中性粒 细胞减少、血小板减少或增多; ¼血清转氨酶或碱性 磷酸酶及血清肌酐增高。( 2)禁忌证: 对本药过敏者 禁用。 31 6 磷霉素 不良反应主要为轻度恶心、厌食、中上 腹不适、稀便或腹泻,一般不影响继续用药;偶可发生 皮疹、嗜酸性粒细胞增多, 红细胞、血小板一过性降 低,白细胞降低, 血清转氨酶一过性升高, 头晕、头痛 等;极个别患者可发生休克。 31 7 阿莫西林克拉维酸 ( 1)不良反应: ¹ 常见腹 泻、恶心和呕吐等; º 皮疹易发生于传染性单核细胞 增多症者; » 可见过敏性休克、药物热和哮喘等; ¼偶见血清转氨酶升高、嗜酸性粒细胞增多、白细胞 降低及念珠菌或耐药菌引起的二重感染。( 2)禁忌 证:对本品及其他青霉素类药物过敏者及传染性单核 细胞增多症患者禁用。( 3)注意事项:肾功能减退者 应根据血浆肌酐清除率调整剂量;血液透析可影响其 血药浓度,血液透析过程中及结束时应加服 1次;应 定期检查肝、肾、造血系统功能和检测血清钾或钠。 31 8 两性霉素 B ( 1)不良反应: ¹ 静脉滴注过程中 或滴注后发生寒战、高热、严重头痛、食欲缺乏、恶心、 呕吐,有时可出现血压下降、眩晕等; º 几乎所有患 者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害,尿中可 出现红细胞、白细胞、蛋白和管型,血尿素氮和肌酐增 高,肌酐清除率降低, 也可引起肾小管性酸中毒; » 偶有白细胞或血小板减少; ¼可引起肝损害及过 敏性休克、皮疹等。( 2)禁忌证:对本品过敏及严重肝 病患者禁用。( 3)注意事项: ¹ 治疗间期应定期检测 血及尿常规,肝、肾功能,血钾、心电图等,如血尿素氮 或血肌酐明显升高, 需减量或暂停治疗, 直至肾功能 恢复; º 为减少本品的不良反应,用药前可给予吲哚 美辛、异丙嗪等解热镇痛药和抗组胺药, 同时还可给 予琥珀酸氢化可的松 25~ 50 mg 或地塞米松 2~ 5 mg 静脉滴注; » 治疗中断7天以上需重新使用时, 应从 01 25 mg/ kg 小剂量开始, 逐渐增加至所需量; ¼宜缓慢避光滴注,每次滴注时间不少于6 h。 31 9 氟胞嘧啶 ( 1)不良反应: ¹ 恶心、呕吐、厌 食、腹痛、腹泻等; º 皮疹、嗜酸性粒细胞增多等; » 血清转氨酶一过性升高, 偶见血清胆红素升高; ¼白细胞或血小板减少, 偶可发生全血细胞减少, 骨髓抑制和再生障碍性贫血; ½ 可偶发暂时性神经 精神异常,表现为精神错乱、幻觉、定向障碍和头痛、 头晕等。( 2)禁忌证:严重肾功能不全及对本品过敏 者禁用。( 3)注意事项:用药期间应定期复查造血和 肝(肾)功能。 (收稿: 2011-06-10 修回: 2011-07-10 编校:杨永岐) #922# 人民军医 2011 年 10 月 1日 第 54 卷 第 10期 Peoplecs M ilitary Surgeon, Vol1 54, No1 10, October, 2011