无痛病房管理

null无痛病房的建设与管理无痛病房的建设与管理广元市中心医院骨科内 容 介 绍内 容 介 绍骨科病人需求与疼痛管理的现状PDCA管理模式疼痛对骨科病人的影响 无痛病房支持体系展望无痛病房建立背景第一项内容第一项内容疼痛对骨科病人的影响疼痛的定义和涵义疼痛的定义和涵义“疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题； 世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛”的定义—组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨； 第五大生命体征—呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛！！！疼痛的分类疼痛的分类按疼痛程度分类 轻，中，重 按疼痛持续时间分类 急性，慢性 按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛， 神经（病理）性疼痛， 混合型术后疼痛对病人的早期影响水钠潴留心肌氧耗 增加深静脉栓塞 肺动脉栓塞交感神经兴 奋性增强肺不张 肺炎促血栓形成恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻水电解质 代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛对病人的早期影响骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见 急性疼痛类型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1疼痛按时程分类23个月≤3个月>3个月如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81急、慢性疼痛的转化急、慢性疼痛的转化急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体的一种生理性保护； 疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病； 持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体的保护作用，需要按疾病进行治疗； 持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。 轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩； 导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症； 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； 使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； 使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成； 可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。 骨科疼痛的危害骨科疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构； 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛： 影响病人躯体和社会功能； 导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍 ，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头 ； 延长住院时间，增加医疗费用； 影响病人正常生活和社交活动。关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤 释放炎症介质 （包括前列腺素） 刺激伤害感受器 痛觉信息向大脑传递 （阿片受体参与）炎症时中枢神经COX-2表达上调炎症时中枢神经COX-2表达上调Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience 炎症刺激可诱导COX-2（环氧酶-2）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害局部反应1 水肿 疼痛 出血全身反应2 发热 不适 疲劳 痛觉敏化疼痛带来的困扰疼痛带来的困扰关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验； “止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择； 病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意； 疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。“忍痛”会影响手术效果吗？“忍痛”会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合； 病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果； 建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼； 功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！！！第二项内容第二项内容骨科病人需求与疼痛管理的现状nullnull57514234300102030405060病人关心的问题%Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094病人关心的问题病人对手术后疼痛管理的担忧病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%的病人担心术后疼痛； 92%的病人迫切需要术后镇痛； 80%病人反映镇痛不足； 50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐； 病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生； 39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解； 48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑； 96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识； 99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。 上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点疼痛强度大, 8-10分 局部炎症反应强烈,可加重疼痛 涉及各年龄段： 创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高 关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群 术后镇痛要求高： 需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛 镇痛时间较长（10-14d） 需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊当我们有了： PCA泵、 微创手术、 更多选择的药物、 ……当我们有了： PCA泵、 微创手术、 更多选择的药物、 ……术后镇痛是否已经达到理想状态？传统术后镇痛方法传统术后镇痛方法传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药 单一用药 阶梯升级 镇痛泵的使用术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍： 病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨； 担心对镇痛药物产生依赖性； 担心药物的不良反应； 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施； 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑； 疼痛管理并非是病房中最关注的问题； ……。Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21–S31.影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗； 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分； 要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人； 7分以上疼痛按急诊处理。疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更安全； 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药； 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可； 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药； 使用哌替啶是最安全有效的药物； 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药； 长期应用阿片类药物不可避免成瘾； 阿片类药物广泛使用必然造成滥用。进行疼痛评估和制定疼痛治疗仍仅占少数进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数Benhamou D, et al. Pain 2008;136:134-141.2004-2005的问卷调查 欧洲7个国家， 746所医院； 1558名受访者； 59%麻醉医师； 41%外科医师。34%未进行任何疼痛评估； 仅有44%进行了疼痛评估且在病历中进行； 仅有25%制定了具体的书面术后疼痛治疗方案。第三项内容第三项内容无痛病房建立背景“无痛病房”理念的由来“无痛病房”理念的由来 2000年 JCI公布 疼痛管理 2001年 1月1日 开始执行2008年 中国医学会 骨科分会 发表《骨科 常见疼痛专家 处理建议》2010年9月启动骨科在线网站--疼痛专区 2010年11月COA—无痛病房专刊 2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系“无痛病房”项目 掀起业内特别关注“无痛病房”项目 掀起业内特别关注COA 发放7000册 报道38家医院骨科学会官方报道 数十家医院经验已有近100家医院开始已有近100家医院开始复旦大学附属华山医院骨科 上海交通大学附属第六人民医院 北京大学附属第三医院 中山大学附属第三医院 北京军区总医院骨三科 中山大学附属第一医院 中山大学附属一院黄埔医院 云南省第二人民医院创伤中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 河北医科大学第三医院 天津医科大学总医院 郑州市骨科医院13. 西安红会医院 14. 江苏省人民医院 15. 广州中医药大学第一附属医院 16. 福州第二医院 17. 长沙市第三医院 18. 广西骨伤医院 19. 湖北省武汉市骨科医院 20.河南省人民医院 21.浙江省宁波大学附属医院 22.深圳市第二人民医院 23. 广东省中医院珠海医院 24. 复旦大学附属上海市第五人民医院 ……null1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征； 2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”； 2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利； 2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病； 2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。 孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新关于“JCI”关于“JCI”JCI (Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。 也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI关于疼痛管理的建议JCI关于疼痛管理的建议2000年 疼痛管理建议： 减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监测和记录 根据评估结果选择合理治疗 根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4解析“无痛病房”解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。 无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房的理念无痛病房的理念体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀； 在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。——减少病人疼痛，带来更多满意建立“无痛病房”的优势建立“无痛病房”的优势 病人层面 医护人员主动评估、治疗疼痛； 可使病人疼痛减少，生活质量提高： 病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度 将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面 镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口 增加科室凝聚力 通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度 “无痛”是现代医学的基本要求“无痛”是现代医学的基本要求医院层面 人类文明已经进入要求医院无痛的时代。 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。 对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。“无痛病房”管理 的意义 “无痛病房”管理 的意义 降低患者住院天数1 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 1 大幅度提高患者满意度2 提高床位周转2“无痛”病房 “无痛”病房 “无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房； 通过医生、护士和病人的共同努力来完成； 尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。null 目前广元地区医院骨科还未建立无痛病房，建立无痛病房势在必行。null无痛病房支持体系nullnullnull“规范化疼痛”管理的意义医生、护士 降低患者住院天数1，提高床位周转2 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1 大幅度提高患者满意度2 工作量减少21 Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在线网站-镇痛专区http://orthonline.com.cn/zhentong/index.php患者： 疼痛减少 消除了对手术的恐惧 术后康复更好null个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛 评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程无痛病房的核心null个体化、多模式、超前镇痛 关注疗效与安全性 疼痛评估 每日按时评估疼痛 记录疼痛评分 >3分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合病人教育 教育病人和家人， 及时报告医生 配合治疗治疗方案无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案无痛病房镇痛模式的理论基础—多元化中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.无痛病房镇痛模式的理论基础—多元化合理评估疼痛宣教 个体化镇痛多模式镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理《骨科常见疼痛的处理专家建议》+第四项内容第四项内容骨科围术期多模式镇痛方法JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员； 多方面获得领导层的支持，必须保证领导层能够提供资源； 明确并实施实际工作标准，涉及疼痛诊治方案的应用、跨学科评估工具、以及疼痛管理的多种途径——药理学和非药理学； 明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起，应将责任预期用书面形式进行规定； 持续教育及致力于改善疼痛管理质量。JCI建议：将疼痛评估和管理纳入每日工作流程中JCI建议：将疼痛评估和管理纳入每日工作流程中对当前疼痛管理现状进行评估； 为病人疼痛管理设定基础目标； 简化疼痛管理方法，如将疼痛方案印刷在口袋大小的卡片上，为实现常规、综合的记录提供简单的报告工具； 在设计疼痛管理流程之初即纳入质量改善的程序； 人员应不断提高效率。围术期镇痛新理念多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念最新出版的《疼痛药物治疗学》1以及《骨科常见疼痛的处理专家建议》2提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛的意义 联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同 减少不良反应 加快作用时间 延长作用时间1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》,2007:264 2.邱贵兴等，《中华骨科杂志》，2008(1) 骨科常见疼痛处理专家建议骨科常见疼痛处理专家建议疼痛处理目的 解除或缓解疼痛 改善功能减少药物的不良反应 提高生活质量疼痛处理原则 重视健康宣教 选择合理评估尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.《骨科常见疼痛专家处理建议》围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…null抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化的综合治疗方法； 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，从而使药物副作用减少到最低。围手术期疼痛管理的框架围手术期疼痛管理的框架预先处理和制定计划 疼痛评估 了解疼痛的类型与形式 告知与解释 个体差异与止痛剂治疗 再评估与监测 注意细节围手术期疼痛管理的目标目 标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症6null麻醉医师护理人员病人外科医师目的： -选择个体化镇痛方案 -使副作用减到最少 -预防术后并发症 -使病人满意围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛处理流程 围手术期疼痛处理流程 评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则： (1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。 (2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法； 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案术前镇痛： 疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。 术中镇痛： 局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。 术后镇痛： 镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。 围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物† 非药物治疗等强阿片类药物 +NSAIDs/+-辅助药物† 非药物治疗等反复评估； 及时按阶梯调整用药剂量及给药方式； 确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛评估围手术期术前多元化镇痛方案围手术期术前多元化镇痛方案术前镇痛——预防疼痛 保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 疼痛出现后的“止痛”用药量将明显增加 在疼痛出现前给药以提高痛阈 选择性Cox-2抑制剂术后镇痛治疗常用止痛药物的分类术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。 中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物#管理#，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松, 用于头痛的治疗。不同镇痛药物的特点不同镇痛药物的特点 重视病人的高风险 重视病人的高风险高龄1—如关节置换术病人 使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后病人 使用抗凝药物1—如关节置换术病人 应激性溃疡 恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应使用NSAID的 胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81非选择性NSAIDs 会增加 胃肠道溃疡、出血风险高风险病人应使用：选择性COX-2 抑制剂或非选择性NSAIDs时加用H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂术后镇痛治疗常用药物及给药方式 塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠TMIV/IM5 布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4 吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA 术后镇痛治疗常用药物及给药方式阿片类药物1非选择性 NSAIDs选择性COX-2 抑制剂1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;161 2.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书null副作用 便秘 最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%； 眩晕6%；镇静与感觉异常； 呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。阿片类药物的问题特殊问题 阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效果较差，因此不利于术后早期活动和促进康复； 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性； 多数阿片类药物半衰期短，代谢快。 阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求超过60%的病人更倾向于术后能得到较好镇痛，同时不产生恶心等不良反应； 从病人舒适镇痛的需求出发，阿片类药物具有的副作用不能满足病人需求。非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的应用非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的应用对血小板功能无影响； 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs； 无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等； 围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应的风险； NSAIDs类药物抑制中枢敏化能力的决定因素是血脑屏障的穿透能力。选择性非甾体类抗炎药（如选择性COX-2抑制剂）的镇痛消炎作用选择性COX-2抑制剂的镇痛抗炎作用 选择性COX-2抑制剂的镇痛抗炎作用外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症null选择性COX-2抑制剂提高痛阈的作用疼 痛 强 度10 8 6 4 2 0刺激强度正常疼痛感受曲线异常痛敏疼痛反应的敏感性增强×痛觉过敏COX2抑制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.5常用的选择性COX-2抑制剂常用的选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布是新一代非甾体抗炎镇痛药治疗药物，不仅没有人们担心的“成瘾性”，而且大大降低了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。 塞来昔布是一种新一代的化合物，具有独特的作用机制即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2），通过抑制环氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。选择性COX-2抑制剂起效特快，耐久镇痛7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后选择性COX-2抑制剂起效特快，耐久镇痛选择性COX-2抑制剂围手术期的应用价值null Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008,9 (77) :1-6塞来昔布可使全髋置换病人术后3天 关节活动范围显著增加12-15°塞来昔布用于全髋置换病人围手术期镇痛帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度86.27°91.54°VS.P＜0.05术 后 48 小 时帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度行单侧膝关节置换术病人，术前1h帕瑞昔布40mg ，术后6h再次给予 帕瑞昔布40mg，术后早期关节活动度提高5.27～5.99°VS.P＜0.05术 后 24 小 时76.24°82.23°第五项内容第五项内容“骨科无痛病房”的实施及进展介绍实施骨科无痛病房的意义实施骨科无痛病房的意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状； 骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛； 术后1～3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视； 对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求； 护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。疼痛管理团队的职责及内容疼痛管理团队的职责及内容环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区； 病人主动参与疼痛评估与处理； 护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据； 医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病人快速恢复健康。护士在围手术期疼痛评估中的作用护士在围手术期疼痛评估中的作用美国著名的疼痛专家曾经说过：“ 假如我们不会评估疼痛， 就不可能治疗疼痛”。 评估疼痛是正确治疗的前提，是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。 因护士为病人提供24h连续不断的护理，故护士是病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。 身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果； 医生与护士紧密结合。围手术期疼痛的记录围手术期疼痛的记录围手术期疼痛的记录围手术期疼痛的记录围手术期 疼痛记录 三测单创伤无痛病房的疼痛护理路径（实验组） 创伤无痛病房的疼痛护理路径（对照组）创伤无痛病房的疼痛护理路径（实验组） 创伤无痛病房的疼痛护理路径（对照组）围手术期疼痛管理的对照试验疼痛评估的流程疼痛评估的流程病人入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。 当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。 医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。疼痛评估的流程疼痛评估的流程对于评估疼痛评分≥3分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施； 对于疼痛评估≥5分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估； 进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录结果； 在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(1) 数字分级(NRS)法（数字等级评定量表） 数字分级法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。《麻醉药品临床使用与规范化培训》疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 ) 《麻醉药品临床使用与规范化培训》疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(3) 视觉模拟法 (VAS划线法 ) 划一条直线 ( 一般长为10cm )，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线； 评估者根据病人划×的位置估计病人的疼痛程度。 《麻醉药品临床使用与规范化培训》疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(4) “疼痛脸谱”评分法（ Wong-Bakcr 脸） 对于交流困难的病人，如3-5 岁的儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用“疼痛脸谱”面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估； 护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病人选择能够代表其疼痛程度的表情。 《麻醉药品临床使用与规范化培训》评估疼痛强度的“疼痛脸谱”评估疼痛强度的“疼痛脸谱”常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度中华骨科杂志 2008;28(1):78-81骨科围手术期疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分病人由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食的病人采用口服药物镇痛；术后禁食病人可选择静脉点滴等其他给药方式。骨骼肌肉疼痛的评估和处理流程骨骼肌肉疼痛的评估和处理流程多模式镇痛对于反复顽固性慢性疼痛疗效显著 多模式镇痛对于反复顽固性慢性疼痛疗效显著 普通病房与无痛病房术后疼痛评分比较普通病房与无痛病房术后疼痛评分比较无痛病房实施对病人的益处无痛病房实施对病人的益处提供了一种安全有效的镇痛方案； 减轻术后疼痛，提高病人康复速度和质量； 可以早期进行安全的功能锻炼，改善病人功能，减少功能障碍的发生率； 有效减少了阿片类药物使用； 降低术后并发症的发生； 良好的恢复可以减少住院时间，降低了住院费用，缩短了康复进程，减少了总体医疗花费； 良好的恢复带来良好的心情，使病人及家属更早恢复社会活动。无痛病房的实施效果无痛病房的实施效果 一些医院开展无痛病房工作仅仅6个月： 术后中度以上疼痛病人由72%降至22%； 活动时剧痛者由57%降至13%； 严重疼痛的发生率显著降低，虽然VAS评分变化不大（由7.1降为6.8），但重度疼痛的发生率只有5%； 呼吸抑制，恶心，呕吐，肺部感染和便秘的发生率也明显减少，提高了病人围术期的安全性。null病人住院天数明显减少，平均住院时间由3周缩短为8至9天； 提高了床位周转率； 病人术后功能恢复明显提高； 病人对疼痛管理的满意度提高，更加信任医生、护士和科室。无痛病房的实施效果疼痛管理后的效果是令人振奋的！！无痛病房不足之处和需进一步研究的内容Company Logo无痛病房不足之处和需进一步研究的内容对高龄心血管病人以及小儿镇痛,重度多发伤患者的一些问题尚待提高和解决； 镇痛环节中的异常情况处理，镇痛、镇静、咳嗽、运动或恶心呕吐等标准化分级评定有待提高； 镇痛方法和镇痛药物的选择，不良反应和并发症的防治也有待提高； 目前工作仍主要局限于术后镇痛，其范畴尚须拓宽，如对急诊创伤病人和有创检查病人的疼痛进行管理等； 多模式镇痛管理的覆盖面及细节、流程方面尚需进一步完善。 null