动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南_ASA2009年版_下_

　　译者 : 100053 北京 ,首都医科大学临床医学系七年制 2003 级 (何福亮 ) ;首都医科大学宣武医院神经外科 (张鸿祺 ) ·与指南 · 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版 ) (下 ) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词 : 　蛛网膜下腔出血 ;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091071013 中图分类号 : 　R743. 35　　　 文献标识码 : 　C 9　医院特点及诊治体系 一些关于 SAH预后的研究显示 ,患者预后与医院治疗的 病例数相关 [102, 1172118, 253 ]。Cross等 [102 ]研究了 1546家美国医院 收治的 16 399例 SAH患者 ,发现其中 82%的医院每年收治 SAH患者的例数 < 19例 ,而 64%的医院年均收治不足 10例。 研究显示 ,年均收治 SAH患者 < 10例的医院 ,其患者 30 d死 亡率高于年均收治 > 35例的医院 (39%对 27% ,比值为 114)。 在该研究中 ,仅 34%的患者接受了血管内或手术治疗。 加州大学健康体系所包含的 70所医疗中心在 1994— 1997年收治了 9534例 SAH患者 , Johnston[ 117 ]指出 ,尽管这 些收治患者多的医院患者的死亡率较低 ,但与这些医院更普 遍地采用血管内治疗方法、并大量接收从外院转入的患者有 关。研究结果显示 ,使用弹簧圈栓塞的医院的院内死亡率较 低 ,每当接受血管内治疗的患者增加 10% ,患者死亡率就相 应地下降 9% ;而采用血管成形术作为抗血管痉挛治疗的医 院 ,其患者的院内死亡率可下降 16%。但该研究未能证实 , 收治 SAH病例多的医院 ,其预后更好的原因究竟是由于血 管内治疗的普遍应用 ,还是医院本身可以采取多种医疗措 施。在一项收集了 390所加州医院收治的 12 804例 SAH患 者的研究中 ,Bardach等 [ 253 ]发现 ,收治病例数少的医院 ,其死 亡率高于病例数多的医院 (49%对 32% , P < 01001)。然而 , 即使血管内治疗在收治病例数多的医院中得到更广泛的应 用 ,但并不一定意味着预后良好。在该研究中 ,仅有 29%的 SAH患者的动脉瘤得到了处理 [ 253 ]。 另一项研究收集了纽约州 257家医院在 1995—2000年 收治的 13 399 例 SAH 患者。Berman 等 [ 118 ] 了其中 5963例接受动脉瘤治疗的患者 ,包括 2200例未破裂动脉瘤 和 3763例破裂动脉瘤。破裂动脉瘤患者的总死亡率为 14%。年均收治 > 35例的医院 ,其患者死亡率较收治病例数 少的医院低 ;但在疗效方面 ,两种医院对破裂动脉瘤 (比值为 0194, P = 0103)与未破裂动脉瘤 (比值为 0189, P < 010001) 患者的疗效相似。而血管内治疗对破裂动脉瘤患者并无影 响 ,但对未破裂动脉瘤患者的预后有益。 总结上述研究可得出结论 :医院治疗的病例数是影响颅 内动脉瘤患者治疗及预后的重要因素 ,尤其对未破裂动脉瘤 患者更为重要。尽管对 SAH后出现血管痉挛的患者行血管 内治疗后 ,会使院内死亡率降低 16% ,但影响患者总体预后 的最重要因素是初始出血量 , 而非医院治疗的病例数 量 [ 8, 112 ]。同时 ,多种原因导致医院治疗的病例数量对动脉 瘤夹闭手术的影响要大于对血管内治疗的影响 ,但最重要的 原因则是 ,大多数血管内治疗的相关文献来源于病例数较多 的医院 ,而很多关于动脉瘤夹闭的文献却来自于病例数较少 的医院 [ 118 ]。 尽管上述讨论似乎意味着所有 SAH患者均应被转至治 疗病例数较多的医院 ,但同时还需考虑 ,转运患者的花费和 风险也很高 [ 102 ]。Bardach等 [ 348 ]所作的成本效益分析显示 , 将经验少的医院收治的患者转运至经验多的医院可使其生 存质量提高 116倍 ,但成本是每年花费 10 548美元。而且 , 当患者有严重的神经系统症状时 ,转院反而会对患者有不利 影响 [ 349 ]。转运患者所需的时间会增加治疗前再出血的风 险。在转运过程中 ,对患者进行血压控制也并非易事。若患 者伴有急性脑积水 ,任何首诊医院均应为其立即行脑室引 流 [ 116 ] ,因为即使在经验少的医院 ,脑室引流的疗效也是得到 认可的 [ 350 ] ;若坚持转送至经验多的医院 ,反而会因为病情的 严重程度以及医护人员的缺乏而降低其疗效 [ 351 ]。在未来的 研究中 ,研究者可以设计随机试验 ,以进一步分析不同规模 的医院治疗 SAH 的不同预后 ,以及转运患者所带来的风 险 [ 348 ]。由于转运患者所需要的时间可能增加动脉瘤再出血 的风险 ,从而导致患者死亡率升高。因此 , H illsman等 [ 140 ]设 计了一项试验 ,用以研究一种短效抗纤溶药 ———氨甲环酸在 转运患者过程中的抗再出血作用。该试验随机抽取了 505例 患者 ,结果显示 ,再出血率由 1018%降至 214% ,患者死亡率 亦降低 80%。此外 , GOS评分增加率也由平均 70115%上升 至 7418%。如果以上数据可被证实 ,那么早期进行抗纤治疗 较抗血管痉挛治疗对抢救生命更为重要。 ·983·中国脑血管病杂志 2009年 7月 18日第 6卷第 7期　Chin J Cerebrovasc D is, Jul118, 2009, Vol16, No17 上文提到 ,血管内治疗动脉瘤的并发症较动脉瘤夹闭术 少 ,但再出血率高。采用血管成形术治疗血管痉挛可以使院 内死亡率降低 16% [ 117 ]。因此 ,这里需要再次强调 ,应由经 验丰富的介入医师和外科医师共同商定、选择 aSAH患者合 适的治疗方式。 总结和建议 :应尽早将 SAH患者送至拥有经验丰富的 脑血管外科医师和血管内治疗医师的大规模医疗中心 (Ⅱa 类 B级证据 )。 10　手术和血管内治疗中的麻醉管理 动脉瘤治疗中的麻醉管理有多种目的。其中包括防止 术中动脉瘤破裂的血流动力学管理 (如控制血压 ) ,以及一些 预防脑缺血性损伤的措施。尽管 ,目前尚无研究系统地论证 术中降低血压是否可预防动脉瘤破裂 ,但有证据指出 ,该干 预会对患者的脑血流量 ( cerebral blood flow, CBF)甚至是预 后产生不利影响。对自身调节能力受损的患者行控制性低 血压时 ,其 CBF将会减少 [ 352 ]。一项收集了 112例患者的早 期回顾性研究显示 ,长期低血压的 SAH患者 ,当其收缩压 < 60mm Hg时 ,会出现急性或迟发性神经功能缺损 [ 353 ]。现有 的数据亦全部提示 ,低血压会对患者身体产生潜在危害。因 此 ,在降低血压的同时 , 麻醉医师均会使用脑保护药 物 [ 3542359 ] ,尽管目前尚无确切证据证明其有效 [ 357, 360 ]。 在颅内动脉瘤手术中 ,常需暂时夹闭动脉以防体积大的 或难以触及的动脉瘤破裂。一篇综述对 185例接受相同麻 醉方式的患者进行回顾性分析发现 ,暂时夹闭动脉对患者的 预后没有影响 [ 361 ]。控制性升高血压已被用于脑血管痉挛的 治疗以及颈动脉内膜剥脱术中 ,以提高 CBF流量 ,但尚无好 的试验对该技术在动脉瘤手术中的作用进行研究。在一些 医疗中心 ,对巨大动脉瘤 ,特别是基底动脉瘤患者 ,医师在体 外循环的支持下 ,降低患者脑深部的温度以停止其血流 ,而 后进行手术 ,取得了不错的效果 [ 3622363 ]。 一些医院通过低温麻醉以防止患者术中出现缺血症状。 最近 ,一项多中心的随机对照临床试验对低温麻醉进行了研 究 ,低温麻醉如何影响 Hunt2Hess分级较差患者的重症监护 ( intensive care unit, ICU)治疗时间、总住院时间、随访死亡率 及神经功能恢复情况等 ,并未得出差异有统计学意义的结 论。尽管在该试验中 ,低温麻醉组患者的细菌感染高于对照 组 ,但多数情况下它仍是安全的。其不良反应还有待进一步 研究 [ 364 ]。 总结和建议 : ①在动脉瘤手术中 ,若需要降低患者的血 压 ,则应尽量减少血压的降低幅度和降压的时间 (Ⅱa类 B 级证据 )。②根据现有的证据 ,我们尚无法建议在暂时夹闭 载瘤动脉时 ,应升高患者的血压 ,但该措施确有成功的先例 (Ⅱa类 C级证据 )。③对于某些动脉瘤病例而言 ,在术中控 制性低温是一项合理的治疗选择 ,但我们并不将其作为常规 推荐 (Ⅲa类 B级证据 )。 11　对 SAH后脑血管痉挛的处理 脑血管痉挛是指 SAH后脑底的大动脉迟发性狭窄 ,影 像学检查和脑血流图像常可发现 ,受影响的动脉末梢区域血 流灌注减少。aSAH后造影显示 , 30% ～70%的患者会出现 脑血管痉挛 ,典型发作在出血后 3～5 d。出血后 5～14 d时 狭窄程度最重 ,而后于 2～4周逐渐消失 [ 3652366 ]。约有一半的 病例 ,其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺损 ,并 最终发展为脑梗死 [ 9, 192, 365 ]。虽经全力救治 ,仍有 15% ～ 20%的患者死于卒中或者脑血管痉挛 [ 3672368 ]。经统计调查 , 血管痉挛可以导致 50%治疗成功的 SAH患者死亡 [ 241 ]。 通常症状性血管痉挛的第一个客观标志是 ,一个新出现 的、且不能用脑水肿或再出血解释的局灶性病变 ;此外 ,当脑 动脉自动调节促使脑抵抗缺血时 ,可能会出现无法解释的平 均动脉压升高。研究者发现 ,昏睡患者的症状性血管痉挛虽 无明显的临床表现 ,但可导致迟发性脑梗死 [ 369 ]。因此 ,对于 分级差的患者 ,在神经系统检查中 ,即使仅发现微小的改变 , 也应高度怀疑。 经颅多普勒超声 ( TCD )监测血管痉挛能否成为 ICU的 常规检查 ,临床上对此仍然存在争议 ,也未有文献确定其敏 感性和特异性。TCD检测对操作者的依赖性强 ,且需要在每 个操作机构建立诊断并控制操作质量 [ 3702372 ]。在进行高 血压、高血容量和血液稀释 (3H)治疗时 , TCD阅片的绝对值 可能会引起误解 ,但 L indegaard比值 (脑血流与同侧颅外颈 内动脉血流的速度比 )却很有价值 [ 3732377 ]。对于颈内动脉床 突上段、大脑前动脉、大脑中动脉和椎 -基底动脉系统 ,当比 值在 5～6时 ,则可证明患者存在脑血管痉挛 ,需根据个体情 况进行治疗 [ 378 ]。 已有研究证明上述结论对指导临床治疗的有效性。其 他检测如磁共振弥散灌注成像、MR I和氙 CT等对临床也具 有指导意义 ,并可以与 TCD相互补充 [ 377, 3792380 ]。但目前 ,还 未能充分证明根据 TCD治疗 SAH是否能改善预后。尤其是 在血管内介入治疗技术有了长足进步的今天 ,许多医疗中心 仍依赖脑血管造影来诊断血管痉挛。然而 ,美国神经外科专 家委员会仍然相信 TCD的价值 (A类 Ⅱ级证据 ) ,原因在于 : 尽管其敏感性和特异性并不显著 ,但对识别严重的血管痉挛 有着非常高的准确性 [ 3812382 ]。 早期处理破裂动脉瘤已被证明可降低患者的院内再出 血率。因此 ,若已明确血管痉挛的诊断 ,则应尽早进行治疗 , 如改善血流动力学治疗和血管内介入治疗 [ 383 ]。治疗血管痉 挛的目的是通过控制颅内压以降低耗氧率、改善 CBF,从而 减少缺血性神经功能损伤 [ 3832384 ]。在改善 CBF的过程中 ,高 血压、高血容量治疗已经成为脑血管痉挛治疗的主要方法。 然而 ,虽有不少报道指出 ,患者经过该治疗后神经系统症状 确有改善 ,但仅 1项随机研究对其功效进行了评价 [ 385 ]。部 分原因可能是低血压、低血容量及血液浓缩带来的显著危 害 ,部分原因也由于该治疗已迅速成为临床的常规措施并且 被广泛普及 [ 3862388 ]。但亦有报道指出 ,对 SAH患者扩容后 , CBF增加和减少的情况均有发生 ,从而引发了研究者提出新 的疑问 ,即 ,在预防血管痉挛的处理中 ,预防性高血容量是否 ·093· 中国脑血管病杂志 2009年 7月 18日第 6卷第 7期　Chin J Cerebrovasc D is, Jul118, 2009, Vol16, No17 比预 防 性 维 持 正 常 血 容 量 具 有 更 好 的 疗 效 ?[ 383 ] Lennihan等 [ 385 ]根据患者发生 SAH的天数和术后 Hunt2Hess 分级 , 对分层随机的治疗方法进行了研究。结果显示 ,尽管 经高血容量治疗后的患者 ( 41 例 ) 较正常血容量患者 (41例 )的血流量明显增多、肺动脉舒张压和中心静脉压升 高 ,但两组患者在平均全脑 CBF (氙清除率 )、最小区域 CBF 以及治疗期间出现的症状性血管痉挛等方面并无差异 ,术后 14 d和 90 d的随访结果也较为相似。Egge等 [ 389 ]完成了一项 前瞻性随机试验 ,探讨在患者出现症状前 ,对其进行预防性 扩容或血液稀释治疗的效果。他们对 16例患者进行高血容 量治疗 ,对另外 16例保持正常血容量。每例患者都被至少 监测 12 d,随后进行单光子发射计算机断层 ( PET)扫描和临 床观察。结果表明 ,两组患者在脑血管痉挛方面的临床观 察、TCD记录和 CBF无差异。1年后 GOS随访显示 ,两组患 者相比 ,差异依然无显著性。但在此项研究中 ,高血容量治 疗花费较正常血容量治疗更高 ,产生的并发症更多。因此 , 上述两项规模较小的单中心前瞻性随机研究强有力地证实 了在治疗过程中 ,避免血容量过低是可行的 ,但目前尚无证 据支持预防性高血流动力学的治疗有效。 然而 ,由于上述两项研究的样本量太小 ,故不能产生显 著的效应。在美国北部 ,许多医疗中心仍继续提倡将预防性 扩容作为提高 CBF的方法。众多报道均建议留置肺动脉导 管 ,以使心排血量、心脏指数最大化 ,或者对无心脏病史的患 者使用中心静脉导管 [ 386, 3902394 ]。M izuno等 [ 378 ]报道 ,通过预 防性血液稀释和升高血压治疗 ,可于 SAH后 3周内观察到 稳定的 CBF值。Darby等 [ 395 ]则指出 ,多巴胺介导的高血压 可增加脑缺血性非梗死区域的 CBF,而不会增加全脑的平均 CBF。此外 ,虽有试验得出控制性高动脉压对逆转缺血有很 大帮助的结论 ,但其数据并不可靠 [ 396 ]。同时 ,不应忽视的 是 ,高血流动力学治疗在初始阶段可能带来明显的风险 ,如 心力衰竭、电解质异常、脑水肿及凝血因子稀释导致的出血 , 甚至潜在但少见的没有治疗的未破裂动脉瘤破裂等。因此 , 在预防性高血流动力学治疗成为常规治疗前 ,我们仍需要进 一步进行研究 [ 3972398 ]。 与高血压和高血容量相比 ,血液稀释则较少被关注。实 际上 ,大部分患者的血液由于治疗中的失血和扩容而被稀 释。很多研究者主张红细胞比容在 28% ～32%为理想范 围 [ 383 ] ,但也有不少人对此表示怀疑。Ekelund等 [ 399 ]所做的 单中心病例研究证明 ,尽管等容性血液稀释可以增加全脑 CBF,但携氧能力却明显降低 ;而高血容量的血液稀释 ,则使 CBF和携氧能力均降低。不过 ,尽管刻意降低红细胞比容是 有害的 ,但越来越多的来自前瞻性单中心试验的数据也证 实 ,输血也可能是导致预后不良的独立因素 [ 400 ]。综上所述 , 我们不能通过已有的证据推断 ,是否需要对血液已经稀释的 患者进行输血。 在预防脑血管痉挛时 ,应注意防止全身性代谢损害 ,如 高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热和有创性操作导致 的败血症等 ,从而避免脑血管痉挛带来的进一步缺血性脑损 害 [ 4012405 ]。Mayer等 [ 391 ]对 43例 aSAH患者进行液体治疗后 发现 , 5%的清蛋白有助于预防与脑盐耗相关的钠液丢失。 他们还发现 ,发烧与高血糖可能是提示预后不良的独立因 素。但目前尚无前瞻性试验支持他们的结论 [ 4062407 ]。一篇 Ⅰ级数据报道的试验证实 ,滴注胰岛素对 ICU 的患者有 益 [ 408 ]。而镁离子水平则与血糖浓度相反 , SAH后常出现低 血镁 ,伴随血管痉挛且预后较差。研究人员进行了一项大规 模的安慰剂对照试验 ,对患者持续静脉输注镁离子 (64mmol· L - 1 ·d - 1 ) 14 d,结果表明 ,镁离子可使迟发性脑缺血的发生 率降低 34%。患者经 3个月的治疗后 ,其不良预后的风险降 低 23% [ 409 ]。但该结果的明确尚需进行更大的 Ⅲ期试验。 钙通道阻滞剂 ,尤其是尼莫地平 ,已被批准在美国使用 , 因为该药被证实可降低患者死亡率并促进脑功能的恢复。 但是 ,目前尚无证据显示 ,患者服用此药物可减少经血管造 影证实的血管痉挛的发生。上述疗效也可能仅来自于脑保 护作用而并非药物对脑血管的作用 [ 3, 410 ]。更有趣的是 ,一 种类似于 L型钙通道阻滞剂的静脉注射药物 ———尼卡地平 , 可使血管痉挛的发生率降低 30% ,但却不能改善预后 [ 411 ]。 已有文献报道 ,通过清除血凝块和鞘内给药 ,以诱导纤 维蛋白溶解 ,可促进患者术后 6个月的脑功能恢复 ,降低血 管痉挛的发生率和死亡率 [ 4122413 ]。但由于并发症较多 ,从而 使其益处被抵消。小规模试验还发现 ,摇晃头部可有助于血 凝块的分解。目前 ,一项纳入了 230例患者的研究发现 ,这 个动作可以将缺血性神经功能缺损的风险从 818%降低至 215% ,并改善 mRS评分 ,差异有统计学意义 [ 414 ] ,但尚需进 一步的研究。 已有研究证实 ,使用阿司匹林 [ 4152416 ]、依诺肝素和抗氧化 剂 Tirilizad[ 4172422 ]治疗的患者 ,虽可减少血管痉挛并延缓缺血 性神经功能缺损的发生 ,但却不能改善预后。然而 ,依布硒 林 [ 4232424 ]、内皮素抗体和硝酸甘油却带来了新的希望 [ 4252427 ]。 另外 ,他汀类药物 (HMG辅酶 A和帕伐他汀 )的初步药理实 验也提示 ,其确有降低血管痉挛并改善预后的可能性 [ 4282429 ]。 1984年 , Zubkov等 [ 430 ]报道了球囊成形术。他们采用血 管内治疗技术 ,通过微导管来扩张痉挛的脑血管。球囊成形 术已被证明对近端且血管壁较厚的大血管痉挛有效 ,而对于 2级血管及穿通支则无效 [ 268, 4312432 ]。从理论上而言 ,球囊成 形术的目的在于恢复狭窄血管的远端 CBF。尽管如今血管 内技术已有了飞速的发展 ,但脑血管成形术的风险依旧很显 著 ,如血管闭塞、血管破裂、血栓形成和动脉瘤夹移 位等 [ 341, 4332435 ]。 1989年 , Newell等 [ 436 ]报道了血管成形术治疗 SAH后症 状性血管痉挛的方法 ,阐述了该操作的可行性、安全性和经 血管造影证实的有效性。一项总结性研究也认为 ,血管成形 术对减少经血管造影证实的血管痉挛有效 ,既可促进 CBF的 增加 ,又能缩小缺血范围。尽管针对小血管病变的治疗受到 限制 ,但球囊成形术在持久性和疗效性方面还是优于罂粟 ·193·中国脑血管病杂志 2009年 7月 18日第 6卷第 7期　Chin J Cerebrovasc D is, Jul118, 2009, Vol16, No17 碱 ,但尚无前瞻性随机试验证实其是否能改善脑血管痉挛的 预后 [ 437 ]。然而 ,已有研究对治疗脑血管痉挛的时机进行探 讨。Rosenwasser等 [ 438 ]报道 ,在脑血管痉挛发生后 2 h内行 早期治疗 ,不仅在影像学方面有积极的治疗意义 ,更重要的 是能够获得临床功能的改善。Johnston[ 117 ]对血管内治疗动 脉瘤的预后进行分析后指出 ,该疗法可使患者的院内死亡风 险降低 16%。 近十年 ,随着微导管技术水平的提高和超选择技术的发 展 ,我们已经可以将导管超选择置入 3、4级脑血管。而对于 那些球囊不能达到的血管 ,也可通过导管注入大剂量的血管 扩张剂 [ 4392443 ]。已有文献报道 ,超选择缓慢向血管内注入血 管扩张剂 ,可降低以往方法所引起的并发症风险 ,包括脑干 功能抑制、低血压、血管痉挛加重、癫痫、呼吸暂停、暂时性偏 瘫和颅内压增高等 [ 439, 444 ]。此研究采用了 3 mg/m l的罂粟 碱 ,灌注速度为 6～9 L /m in,每支动脉供血区域的给药总剂 量 ≤300mg[ 445 ]。建议一定要监测颅内压和其他神经生理学 指标。Kassell等 [ 446 ]的小样本研究显示 ,动脉内使用罂粟碱 可使 50%的患者预后得到改善。而 Polin等 [ 437 ]的 Tirilizad 试验研究结论却指出 ,尽管经血管造影证实 ,罂粟碱可缓解 脑血管痉挛 ,但这与脑血管痉挛的程度、血管内治疗时机的 选择、罂粟碱的剂量以及 Tirilizad的剂量均无相关性。还有 文献报道 ,维拉帕米和其他钙通道阻滞剂对抗脑血管痉挛的 疗效较罂粟碱好 ,且更加安全 [ 4472449 ] ,但目前该作用尚未得到 认可。 近来 ,已有很多文献报道 ,在血管内介入治疗中 ,联合应 用球囊成形术和血管扩张剂灌注以治疗末端脑血管痉 挛 [ 450 ]。不过 ,目前尚无文献明确指出两种疗法结合后效果 更好 [ 156 ]。使用罂粟碱所引发严重并发症的发生率为 2% ～ 5% [ 433, 4502451 ] ,其中主要是颅内压增高。因此 ,所有文献均建 议 ,可通过短暂的过度换气、甘露醇或巴比妥类药物治疗和 (或 )脑室引流 ,以控制颅内压。 总结和建议 : ①口服尼莫地平可降低 aSAH所致各种严 重并发症的风险 (Ⅰ类 A级证据 )。其他口服药物以及静脉 注射钙拮抗剂的疗效尚不明确。②在早期处理破裂动脉瘤 时 ,应立即行抗脑血管痉挛治疗。对于大部分患者 ,应维持 正常的循环血容量 ,尤其是避免高血容量 ,可能有益 (Ⅱa类 B级证据 )。③对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容 量及血液稀释治疗 (3H治疗 ) (Ⅱa类 B级证据 )。④根据不 同的临床情况 ,在 3H治疗同时或治疗后 ,可行血管成形术和 (或 )选择性动脉扩张治疗 (Ⅱb类 B级证据 ) ,也可用其替代 3H治疗。 12　SAH合并脑积水的治疗 研究动脉瘤后脑积水的文献包含了大量的回顾性病例 分析。20% ～30%的 SAH 患者合并急性脑出血 ( 72 h之 内 ) [ 4522455 ]。临床多表现为脑室增大 ,但脑室内出血较少 见 [ 4562457 ] ;而不合并脑室内出血的脑积水则通常伴有脑池出 血 [ 96, 458 ]。一般情况下 ,临床分级差或者 Fischer评分高的患 者更有可能发生急性脑积水 [ 4522455 ]。脑积水的临床意义尚不 明确 ,因为很多患者没有明显的症状 ,且病情也没有恶 化 [ 457 ]。然而 ,当伴发意识丧失时 , 40% ～80%的患者经治疗 后脑积水反而加重 [ 4562457, 459 ]。两项小样本的病例分析研究 对脑室引流是否会引发再出血 , 得出了截然不同的 结论 [ 146, 148 ]。 在存活的患者中 , 18% ～26%的患者因慢性脑室扩大需 要永久引流 [ 455, 4602461 ]。相关因素有高龄、早期脑室扩大伴脑 室内出血、一般情况较差以及女性等因素 [ 202, 4622465 ]。两项单 中心的病例分析研究显示 ,对慢性脑积水的患者可常规行去 骨瓣开窗减压术 [ 207, 466 ]。经对照研究证实 ,接受不同治疗如 血管内或手术治疗的患者 ,其脑积水发生率不同 [ 4602461 ]。而 在发生脑积水的患者中 ,脑室 —腹腔分流术 ,脑室 —心房分 流、腰池 —腹腔分流术可改善患者的临床症状 [ 4672468 ]。脑室 外引流管拔出的时间与是否需要放置永久分流管无相 关性 [ 469 ]。 总结和建议 : ①对 SAH后合并慢性症状性脑积水的患 者 ,推荐进行临时或永久的脑脊液分流术 (Ⅰ类 B级证据 )。 ②SAH后出现脑室扩大并且伴有意识障碍的患者 ,可对其行 脑室穿刺术 (Ⅱa类 B级证据 )。 13　SAH合并癫痫的治疗 目前 ,尚不能确定 SAH并发癫痫对患者造成的危害 ,临 床上也没有对 SAH患者行常规的抗癫痫治疗。不过 ,还是 有很多破裂动脉瘤患者发生类癫痫事件 [ 200, 470 ] ,且并不清楚 是否为原发性癫痫 [ 4702471 ]。最近 ,一些回顾性研究报道指出 , 癫痫事件的发生率为 6% ～18% [ 4722474 ] ,而迟发性癫痫的发 生率约为 7% [ 475 ]。另一项回顾性研究则发现 ,多数癫痫出 现于 SAH治疗前 ,而若在医院给予患者预防性抗惊厥治疗 后 ,则很少发生癫痫 [ 473 ]。还有研究认为 ,动脉内注射罂粟碱 可诱发癫痫 [ 476 ]。目前 ,尚不清楚癫痫对患者预后的影响 ,因 为既有研究认为二者之间无相关性 [ 473 ] ,也有研究认为合并 癫痫的患者预后更差 [ 472 ]。 最近的一些研究显示 , SAH后患者可能发生无抽搐性癫 痫。一项持续监测患者 EEG的队列研究发现 ,在平均出血 后 18 d时 , 19%的深昏迷患者出现无抽搐性癫痫。这些患者 虽已全部接受了预防性抗惊厥治疗 ,但最终仍然死亡 [ 477 ]。 另有几项研究将手术中预防性抗惊厥治疗作为常规治疗 ,但 均未能明确指出此治疗是否有益 [ 4782480 ]。几项非随机研究认 为 ,开颅手术中应用抗惊厥药对患者预后有益 [ 4812483 ] ,但鉴于 样本量太小 ,其结论说服力有限。一项采用弹簧圈栓塞动脉 瘤的报道显示 ,患者术前并无癫痫出现 ,而 3%的患者术后发 生癫痫 [ 484 ]。几项回顾性研究指出了 SAH后发生癫痫的危 险因素 ,包括大脑中动脉瘤 [ 4852487 ]、脑实质内血肿 [ 481, 485 ]、脑 梗死以及高血压史等 [ 201, 488 ]。另有一些回顾性研究认为 , SAH后预防性应用抗癫痫药物对患者并无益处 [ 470, 478 ]。但 上述研究的样本量同样太小 ,而且也未能常规监测抗惊厥药 的用量。一项抗惊厥药 (苯妥英钠 )对认知功能影响的回顾 ·293· 中国脑血管病杂志 2009年 7月 18日第 6卷第 7期　Chin J Cerebrovasc D is, Jul118, 2009, Vol16, No17 性研究显示 ,苯妥英钠对 SAH患者出血后 3个月的认知功 能有不利影响 [ 489 ]。 总结与建议 : ①可在 SAH出血后的超急性期 ,对患者预 防性应用抗惊厥药 (Ⅱb类 B级证据 )。②不推荐对患者长 期使用抗惊厥药 (Ⅲ类 B级证据 ) ,但若患者有以下危险因 素 ,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等 则可考虑使用抗惊厥药 (Ⅱb类 B级证据 )。 14　对 SAH后低钠血症和血容量不足的处理 SAH后低钠血症的发生率约为 10% ～30%。临床分级 差、动脉瘤生长于前交通动脉以及伴有脑积水的患者更易出 现低钠血症 , 而脑积水是提示预后差的独立危险因 素 [401, 4902492 ]。非对照的前瞻性研究发现 ,过度使用利尿药是导 致低钠血症与血容量不足的主要原因 [402, 493 ] ;限制入量使容量 不足 ,则可能会引起迟发性脑缺血和脑血管痉挛 [494 ]。当然 , 大量补液可以改善血容量不足的情况 [ 493, 495 ]。两项随机对照 试验研究均发现 ,氟氢可的松有纠正低钠血症和改善液体平 衡的作用。其中一项结果指出 ,氟氢可的松能纠正负钠平衡 , 但不能纠正低钠血症和血容量不足 [495 ] ;另一项试验则认为 , 氟氢可的松能够降低钠的排出 ,纠正钠平衡 [ 496 ]。还有研究者 建议 ,使用 3%的盐水或者 5%的清蛋白纠正低钠血症 [ 391, 497 ]。 总结与建议 : ①应对 SAH患者补充大量低渗液体 ,防止 出血后血容量不足的发生 (Ⅰ类 B级证据 )。②对近期 SAH 患者使用等渗液进行治疗时 ,应通过检测患者的中心静脉 压、肺动脉楔压、液体平衡和体重等指标以检测血容量 (Ⅱa 类 B级证据 )。③可以联合使用氟氢可的松和高渗盐水以 纠正低钠血症 (Ⅱa类 B级证据 )。④在有些情况下 ,可以 通过减少补液量以维持电解质平衡 (Ⅱb类 B级证据 )。 15　对 1994年版指南的依从性调查 1994年 ,美国心脏病协会卒中委员会的一个专业编写团 队发布了第 1 版《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指 南》[ 3 ] ,希望藉此为 SAH患者的治疗和基础研究提供一个框 架。在临床实践中 ,应该不断地对指南进行评价。因为对每 一位医师而言 ,评估指南对治疗的影响都是极为重要的。同 时 ,指南是否能够规范临床治疗 ,并使患者的预后得以改善 也很重要。最近 ,一项 100个中心的回顾性研究分析了 20 篇索引对 1994年版指南的依从性 [ 498 ]。这 20篇索引的发表 时间分别是在指南发表前和发表后 4年内。其中 ,有 7篇索 引的依从性为 100% ,而且此 7篇分别发表于指南发表后。 其余 13篇中的 5篇发表于指南发表前且依从性较低 ,其治 疗方法分别是 :预防性的抗惊厥治疗 ( 2717% )、使用尼莫地 平 ( 1815% )、手术夹闭动脉瘤 ( 5912% )、要求患者卧床 (5719% )以及使用 TCD检查 ( 3118% )。而在指南发表后 , 以下 3种治疗的依从性有了很大的提高 :预防性的抗惊厥治 疗 ( P = 010002)、使用尼莫地平 ( P < 010001)以及 TCD的使 用 ( P = 0101)。手术夹闭动脉瘤的比率在指南发布前后没 有显著变化 ,要求患者入院时严格卧床 ,则较以前有所减少。 16　总结和结论 如今的治疗标准要求临床医师 ,只要条件允许 ,就应对 动脉瘤行夹闭手术或者血管内治疗。治疗后的患者死亡率 由多种因素决定 ,包括患者、动脉瘤和医院因素。如果接收 患者的医院病例多 ,能够进行血管内治疗 ,而且治疗动脉瘤 选择血管内栓塞 ,而非开颅夹闭 ,很可能取得满意的治疗结 果。每例 SAH患者最合适的治疗均应该由经验丰富的 神经外科脑血管医师和血管内治疗医师共同商议决定。 因版面限制 ,参考文献请见 http: / / stroke1ahajournals1org (收稿日期 : 2009204206) (本文编辑 :许亚芳 ) ·消息 · 第十二次全国脑血管病康复学术会议 　　中国康复医学会脑血管病康复专业委员会拟于 2009年 10月 23—26日在浙江省温州市召开第十二次脑血管病康复 学术会议。会议由中国康复医学会脑血管病康复专业委员 会主办 ,温州医学院附属第二医院、温州市中医院承办 ,浙江 省康复医学会协办。 本次学术大会是脑血管病康复领域的一次高水平学术 盛会 ,将邀请国内著名康复医学专家和神经病学专家作专题 报告。欢迎广大从事康复医学、神经病学的同仁参加会议。 参会者可获得国家级继续教育 Ⅰ类学分。 征文内容 : ①脑卒中及其康复的基础与临床研究 ; ②康 复评定方法和治疗技术 ; ③卒中单元及团队工作方式 ; ④社 区康复 ; ⑤认知和精神心理障碍康复 ; ⑥康复工程 ; ⑦中国传 统医学康复等 ; ⑧神经康复及其他。 投稿要求 :未曾在全国性学术会议或全国性公开刊物上 发表过的论文、综述等。文责自负。论文内容包括题目、作 者、800字以内的中文摘要 (目的、材料和方法、结果和结论 ) 及正文等。请注明作者姓名、单位名称、职务 /职称、通讯地 址及邮编、Email等。 投稿方式 :本次会议只接受 Email投稿。来稿请发至 : lm j512@163. com; wangxt66@ gmail. com。截稿日期 : 2009年 9月 30日。注册日期 : 2009年 9月 30日前注册有优惠。 会议联络 : Email: lm j512 @ 163. com; wangxt66 @ gmail. com。 电话 : 0577288816734, 0577288816191;传真 : 0577288816191。