附件1山西水利职业技术学院自主联系顶岗实习申请表

附件1　　自主联系顶岗实习申请 姓名 性别 专业及班级 个人 申请 实习时间、地点 申 请 理 由 承 诺 1．顶岗实习期间，我将严格按照实习的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2．在此期间，如果因违反安全制度、安全条例、或因自身原因而引起的人身伤亡事故，由本人承担全部责任。 签名： 年 月 日 顶岗实习 项目及 实习单位 情 况 单位名称 单位性质 所属行业 经营范围 地 址 邮政编码 联 系 人 电话 传 真 在外住宿地址及联系方式 地址 电话 家长意见 　家长签字： 家长电话： 年 月 日 实习单位意见 （是否同意接收） 单位盖章 年 月 日 系意见 盖 章 年 月 日 注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。 2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。 PAGE 1