全口总结

全口义齿绪论 掌握牙列缺失、全口义齿定义 掌握全口义齿的组成 掌握牙槽嵴吸收规律 了解牙槽嵴吸收程度分级 ★★全口义齿又称总义齿(Full Denture），是用来修复上颌，下颌或上下颌牙列缺失的修复体。 ★★牙列缺失是指上颌，下颌或上下颌牙齿全部缺失，又称无牙颌（Edentulous Jaw） 若仅有上颌或下颌牙列缺失，则用单颌全口义齿修复，分别称为 上颌总义齿 （ Upper Complete Denture） 下颌总义齿 （Lower Complete Denture） ★★全口义齿组成: 基 托（Base plate） 人工牙（Artificial teeth） 牙列缺失病因： 龋病、牙周病 老年人退行性改变 全身疾患、外伤、不良修复体 发育异常 牙列缺失是临床的一种常见病、多发病，多见于老年人。女性多于男性（内分泌、钙代谢）；上颌多于下颌。 在65-74岁年龄组中，牙列缺失占6.8%（2005年）。 牙列缺失对患者的面容、咀嚼功能产生重大影响，继而可引起牙槽嵴、口腔粘膜、颞下颌关节、咀嚼肌及神经系统损害。牙列缺失影响患者社交，对患者心理因素造成巨大影响。 牙列缺失后的组织改变 硬组织改变——牙槽嵴吸收 拔牙后三个月内，骨吸收较快，减少的总量约为牙槽嵴的15%，拔牙后六个月吸收速率显著下降，拔牙后两年，才逐渐趋于稳定。 影响牙槽嵴吸收程度的因素 失 牙 原 因 ：因牙周病缺牙者牙槽嵴吸收明显 失牙时间：前3个月吸收最多，6个月速率下降， 2年趋于平缓，每年约0.5mm 骨质致密度：骨松质吸收快于骨皮质 受力情况：下颌单位面积受力大。 全 身 因 素 ：骨质疏松症患者牙槽嵴吸收明显 ★★吸收特点： 上颌骨骨皮质位于内侧，下颌骨骨皮质位于外侧，骨皮质较骨松质吸收慢 上颌牙槽嵴向内向上吸收下颌牙槽嵴向外向下吸收 最终患者上颌弓小于下颌弓 Atwood根据牙槽嵴形态分四级： 一级：吸收较少，有一定高度和宽度，形态丰满 二级：高度降低，宽度明显变窄，呈刃状 三级：高度明显降低，牙槽嵴低平 四级：牙槽嵴吸收达基骨，后部形成凹陷 软组织改变 唇颊部肌肉向内凹 肌肉松弛， 肌张力平衡遭到破坏 粘膜变薄变平 舌体肥大 有味觉异常, 口干 义齿所致的口腔软组织改变 前庭沟变浅，系带位置改变 面容改变 无牙颌的解剖标志 牙槽嵴 ：牙列缺失后，牙槽突逐渐吸收和改建形成连续的骨嵴，也称剩余牙槽嵴 residual ridge •RRR-Resorption of Residual Ridge •牙槽嵴顶 crest of residual ridge •牙槽嵴侧斜面 slope of residual ridge 覆盖牙槽嵴顶和硬腭的黏膜 •附着黏膜 attached mucosa/咀嚼黏膜 masticatory mucosa 表面为高度角化的复层鳞状上皮 黏膜固有层薄，与骨膜结合紧密，活动度小，厚度适中，有弹性，承受咀嚼压力 •非附着黏膜non-attached mucosa 无牙颌分区： 口腔前庭 口腔本部 上 颌 前庭：唇系带（Labial frenum）颊系带（Buccal frenum) 颧突（Zygomatic process） 上颌结节（Maxillary tuberosity） 本部：切牙乳突（Incisive papilla） 腭皱（Palatal rugae） 腭中缝（Midline palatine suture） 腭隆突（Torus palatinus） 腭小凹（Palatine fovea） 颤动线（Vibrating line） 腭穹隆（Palatal vault） 翼上颌切迹（Pterygomaxillary notch） 唇系带（Labial frenum）基托不能妨碍系带的运动，应在此区形成相应的切迹。 上颊系带（Buccal frenum)位于上颌两侧前磨牙牙槽嵴的颊侧，内有纤维与口轮匝肌和颊肌相连。义齿在该处也要形成相应的切迹，不能妨碍肌运动 颧突位于颊系带的远中，相当于第一磨牙颊侧根方的骨性突起。黏膜薄，义齿基托容易造成压痛。 上颌结节位于上颌牙槽嵴两侧远中端的圆形骨突，上颌总义齿应覆盖整个上颌结节。是上颌义齿主要的支持区域。也为阻挡义齿的水平向移动提供抗力 切牙乳突位于上颌腭中缝的前端，上中切牙的腭侧，为 一卵圆形的软组织突起。其下为切牙孔，有鼻腭神经通过。 义齿基托在此处要缓冲，以免压迫产生疼痛。 ★★切牙乳突作为排列人工牙的重要标志： 上中切牙唇面位于乳突中点前8-10毫米； 两侧上颌尖牙顶连线通过切牙乳突。 腭皱有辅助发音的作用 腭隆突，20%左右患者硬腭中部的腭中缝处骨质隆起，称腭隆突。此区黏膜薄，义齿可以此为支点翘动，产生压痛。 腭小凹位于软硬腭结合处稍后方中线的两侧，左右各一， 黏膜表面陷窝，内有黏液腺导管的开口。全口义齿后缘应 在其后2毫米处。 颤动线 当发“啊”音时，软腭颤动，颤动线是用来标记软腭可动部分前缘的一条假想线。上颌总义齿的后缘封闭区。 前颤动线，硬腭与软腭腱膜结合部 前后颤动线之间形成弓形区域，上颌总义齿基托的后缘封闭区 posterior palatal seal area PPS •义齿基托组织面-后堤 post dam 翼上颌切迹 上颌结节后方，蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙 ，表面覆盖黏膜凹陷成切迹状 ，上颌总义齿两侧后缘的界限 翼下颌韧带，起于蝶骨翼突，下端止于磨牙后垫后缘内侧。 下 颌 前庭：唇系带（Labial frenum） 颊系带（Buccal frenum) 颊侧翼缘区（Buccal flange area） 远中颊角区（Distobuccal angles area） 本部：舌系带（Lingual frenum） 舌下腺（Sublingual gland） 下颌隆突（Torus mandibularis）下颌舌骨嵴（Mylohyoid ridge） 舌侧翼缘区（Lingual flange area） 磨牙后垫（Retromolar pad）下颌舌骨后窝 Retromylohyoid fossa 颊侧翼缘区（Buccal flange area）/颊棚区 buccal shelf area 位于下颌后弓区，近中颊系带； 远中磨牙后垫和远中颊角区，外侧下颌骨外斜嵴，内侧牙槽嵴所围成。牙槽嵴高度降低，颊棚区变得平坦宽阔 与咬合力方向垂直，能承受较大咀嚼压力 远中颊角区，颊棚区后方。咬肌前缘。义齿基托在此处不能过度伸展。 下颌舌骨嵴（Mylohyoid ridge） 内斜嵴 Mylohyoid ridge ，下颌骨后部内侧，第三磨牙斜向前下至前磨牙区，由宽变窄，表面覆盖黏膜薄，下方形成倒凹，基托组织面缓冲。 下颌舌骨后窝 Retromylohyoid fossa 下颌舌骨后间隙 Retromylohyoid space ，下颌总义齿舌侧后缘的边界 ，下颌舌骨嵴后方，义齿舌侧基托越过下颌舌骨嵴，向外弯曲，“s”形 可抵抗义齿向前脱位。 ★★磨牙后垫：位于下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形或卵 圆形，上皮无角化，黏膜下层为疏松的纤维结缔组织，含有唾液腺。 下颌总义齿后缘应盖过磨牙后垫的1/2。磨牙后垫位置稳定， 是确定全口义齿合平面和排列人工牙的重要参考标志。 垂直向：下6合面与磨牙后垫1/2等高 前后向：下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前缘。 颊舌向：中央窝位于尖牙牙尖与磨牙后垫中心连线上 理想上颌牙槽嵴 理想的下颌牙槽嵴 覆盖高度角化的附着龈 方圆形，冠状面看硬腭部位呈U形 中度深度的腭穹窿 无倒凹或倒凹小 系带附丽点高 清晰的翼上颌切迹 清晰的磨牙后垫 圆钝的下颌舌骨嵴 磨牙后间隙深 系带附丽远离牙槽嵴顶 无倒凹或倒凹小 丰富的附着角化龈 足够的牙槽嵴 •小结： 掌握无牙颌的解剖标志： 重点： 上颌切牙乳突 下颌磨牙后垫 无牙颌的分区 主承托区（Primary stress-bearing area） 副承托区(Secondary stress-bearing area) 边缘封闭区(border seal area) 缓冲区(relief area) （一）主承托区：Primary stress-bearing area 上下颌牙槽嵴顶除上颌硬区之外的硬腭水平部分 下颌牙槽嵴低平时，颊棚区可作为主承托区 高度角化复层鳞状上皮，粘膜下层致密,能承受咀嚼压力 基托与粘膜应紧密贴合 （二）副承托区：Secondary stress-bearing area 牙槽嵴唇颊侧和舌腭侧斜面（不包括硬区） 上皮角化程度降低，粘膜下层疏松、有脂肪和腺体组织，有肌附着， 支持作用较差，不能承受较大的压力,可抵抗水平力，利于义齿稳定 义齿基托与粘膜紧密贴合 （三）边缘封闭区：Border seal area 义齿边缘接触的软组织部分：前庭沟底、下颌舌侧口底黏膜反折处、系带附着、后堤区、磨牙后垫 为活动组织，有大量疏松结缔组织 不能承受咀嚼压力，避免过度伸展 义齿基托边缘与之密合，边缘封闭，利用大气压力保证义齿固位 （四）缓冲区：Relief area 上颌隆突、腭中缝、颧突、上颌结节颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴，牙槽嵴骨尖、骨棱等部位 骨隆突表面覆盖粘膜薄（切牙乳突内有神经、血管） 不能承受咀嚼压力，易出现压痛和形成支点 义齿基托组织面相应部位缓冲处理 全口义齿的表面 组织面：义齿基托与支持组织粘膜接触的面，必须与粘膜组织密合，二者之间产生吸附力和大气压力，使义齿固位。 咬合面：人工牙咬合接触的面，咬合力通过人工牙咬合面传导至与基托组织面接触的支持组织。为保持义齿的稳定，咬合力应垂直向作用于义齿，均匀分布于支持组织，减小侧向力。 磨光面：义齿与唇颊和舌肌接触的部分，为凹斜面。磨光面外形和人工牙排列位置正确时，唇颊舌肌的作用有利于义齿的固位和稳定。 中性区 •口腔中潜在义齿间隙 •唇颊肌向内的作用力与舌肌向外的作用力大体相当的部位 •双向作用于义齿人工牙和基托的水平向作用力可相互抵消 中性区理论：确定无牙颌口腔内肌肉力量平衡的区域，在这个区域肌肉能够使义齿稳定而不是使其脱位，并按此排牙 全口义齿的固位与稳定 ★★固位Retention：义齿抵抗垂直向脱位的能力。即抵抗重力、黏性食物和开闭口运动时使义齿脱落的作用力（dislodging force）而不脱位。 ★★稳定Stability：义齿对抗水平向和转动的力量，防止侧向或前后向脱位，避免翘动、旋转和水平移动。 (一) 固位原理: 1.吸附力(Adsorption) 指物体分子之间的相互吸引力，包括附着力和内聚力 附着力Adhesion(不同分子间) 内聚力Cohesion(同种分子间) 基托组织面----唾液唾液----粘膜 唾液内部 影响吸附力的因素 •基托与黏膜接触面积 •密合程度 •唾液质量 2.界面作用力(interfacial force) 是指将由液体薄膜吸附在一起的两个坚固的平行表面分开时产生的阻力。 包括：界面的表面张力和界面的粘张力 界面的表面张力（interfacial surface tension）由两个坚固的物体表面之间的液体薄膜产生，取决于液体的浸润能力:义齿基托和黏膜之间的唾液薄膜有向两侧表面扩大接触的趋势.capillarity虹吸现象。 界面的粘张力（interfacial viscous tension） 与液体的黏性有关，并取决于基托面积，密合程度，唾液质量，取下义齿的速度（缓慢取下阻力小） 影响界面作用力的因素 •基托面积 •密合程度 •唾液质量 3.大气压力(Atmospheric pressure) 边缘封闭负压 4.肌肉的固位作用(Retentive force of muscles 中性区，磨光面凹面 ★★影响义齿固位的有关因素 1.颌骨的解剖形态：——影响基托面积 颌弓形态：宽大——窄小 牙槽嵴丰满度：高、宽——低、窄 腭穹隆形态：高拱——低平 系带附着位置：高——低 2．口腔粘膜的性质： 厚度适宜，有一定的弹性和韧性 过厚，移动大，过薄，没有弹性 3．基托的边缘伸展： 基托和粘膜组织的密合程度 基托的伸展范围：在不妨碍周围组织功能活动的情况下应尽量伸展 基托边缘的厚度和形态：与粘膜皱襞一致，紧密接触，获得边缘封闭 4．唾液的质和量：影响吸附力、界面作用力、边缘封闭。 唾液的粘稠度（流动性）粘稠度高——低 唾液分泌量：正常——过多或过少 ★★影响义齿稳定的有关因素 1．颌骨的解剖形态： 颌弓形态：宽大——窄小 牙槽嵴丰满度：高、宽——低、平 腭穹隆形态：高拱——低平 2.上下颌弓位置关系：正常——异常 3．承托区黏膜的厚度： 过厚，松软，移动度大－义齿不稳定 骨突－支点，义齿翘动 4．人工牙的排列位置与咬合关系 咬合关系：——广泛均匀平衡接触，避免合干扰、早接触 排列位置：偏离中性区，不稳定。靠近牙槽嵴顶。合平面平行牙槽嵴，平分颌间区，形成正常的曲线。 5．颌位关系：建立在稳定可重复的正确位置上。 6. 义齿基托磨光面的形态 凹斜面，夹持作用。 7.缓冲区（支点） 思考题 •名词解释：主承托区，中性区，全口义齿的固位，全口义齿的稳定 •问答题： –影响全口义齿固位的因素 –影响全口义齿稳定的因素 无牙颌的印模和模型 1.印模分类： •一次印模法vs二次印模法 •解剖式印模vs功能性印模 2.二次印模技术 •托盘选择要求 •印模操作方法： •个别托盘的制作 •边缘整塑（border molding）定义，作用，方法，主动功能整塑、被动功能整塑 •印模的要求 3.模型 •模型修整要求 •后堤（post dam）定义，制作方法和要求 印模的要求 1.精确的组织解剖结构：反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动，以便使义齿基托与口腔粘模高度密合 2.适度的伸展范围：不影响系带肌肉活动的前提下，尽量扩大印模范围，边缘封闭作用，从而取得全口义齿良好的固位。 3.采取功能性印模 选择性压力印模 边缘功能整塑 （一）印模的分类 一次印模法 二次印模法： 开口式印模（Open mouth technique）闭口式印模(Close mouth technique) 解剖式印模（anatomic impression）：流动性好的印模材，有孔托盘，没有粘膜变形时的印模（无压力印模、静态印模） 功能性印模（functional impression）：无孔托盘，粘膜受到功能性压力而发生变形时的印模（压力印模、选择性压力印模） 选择性压力印模托盘和应力承托区 基本原理：在制取印模过程中，应在牙弓上预期能够较好地承受功能性压力的区域施加轻压力，而对牙弓上那些不适合承受功能性压力的区域不加压或仅施加最小压力。牙弓上那些能很好地承受功能性压力的区域称为“主”、“副”应力承托区，而那些不能承受功能性压力的区域则称为非应力承托区(缓冲区)。 选择性压力印模，托盘应符合下面的要求： •在制取印模时，只有位于主、副应力承托区上的印模托盘与其下的组织发生接触。 •在取印模过程中非应力承托区的托盘不与组织接触。 •为达到这一效果，要在这些区域的托盘相应位置应形成缓冲间隙，亦即在制作个别托盘之前，在诊断模型上的非应力承托区上铺一层基托蜡 在模型上制作个别托盘，先进行边缘整塑，在制取终印前去除缓冲蜡，就可在非应力承托区形成压力缓冲间隙，可使压力主要作用于主、副应力承托区。 （二）取印模的步骤方法： 1. 取模前的准备 （1）调整体位：舒适、稳定 （2）印模材料的准备 选择成品托盘： 根据颌弓形状和大小，牙槽嵴高度和宽度 宽度：宽于牙槽嵴2－3mm 高度：离开粘膜皱襞2mm，让开系带 长度：上颌盖过翼上颌切迹和颤动线，下颌盖过磨牙后垫 印模膏Compound:热塑性, 流动性和可塑性较差, 无弹性, 用于制作个别托盘 藻酸盐Alginate:流动性和可塑性较好, 有弹性, 用于取初印模和终印模 硅橡胶Silicone rubber: 高粘性----流动性差, 可塑性好, 有弹性, 用于取初印模 低粘性----流动性好, 细腻, 有弹性, 用于取终印模 氧化锌丁香油Zinc oxide-eugenol:流动性好, 细腻, 无弹性, 用于取终印模 印模膏棒（Stick Compound / Modeling Compound): 用于边缘整塑 ★★边缘整塑(Bolder molding)：在取印模时, 利用印模材的可塑性, 通过唇颊舌肌及周围软组织的运动, 来确定印模边缘的位置(伸展范围)和形态。 目的：1）获得良好的边缘封闭作用 2）义齿基托不妨碍周围组织的功能运动 3）尽量扩大基托面积以增加固位力 方法：1）主动肌功能整塑： •闭口吸吮动作，嘬唇、咧嘴：整塑上下唇颊侧边缘 •抬舌、舔上唇、舔两侧口角：整塑舌系带及口底黏膜皱襞处印模边缘 •大张口：义齿在翼上颌切迹部位的远中伸展 •微闭口下颌左右侧方运动：整塑上颌颊侧后部边缘厚度，下颌升支喙突前缘与上颌结节之间的间隙 •闭口咬合：整塑远中颊角区 2）被动肌功能整塑： •牵拉患者上唇向下，两侧颊部肌肉向下前内－上颌印模唇颊侧边缘 •牵拉患者下唇向上，两侧颊部肌肉向上前内－下颌印模唇颊侧边缘 完成标志： 1 亚光 2、2-3毫米宽 3、边缘表面圆钝、光滑连续 4、系带清晰 个别托盘制作 1.画线：第一条虚线：前庭沟底和下颌舌侧黏膜皱襞沟底，上颌后缘为腭小凹后4mm，下颌后缘线包括整个磨牙后垫第二条实线：虚线内向牙槽嵴方向2mm－个别托盘边缘 模型灌注方法： 1. 围模灌注法(Boxing pouring method) 2. 二次灌注法(Secondary pouring method) 模型要求 1底面平行于合平面 2 最薄处厚度不小于10mm,边缘高于前庭沟底3mm，边缘水平连续宽度3mm。 3 侧面平滑连续垂直于底面。 4 下和模型舌侧部位平整，高于舌侧粘膜皱襞3mm。 5 三点定位沟。 后堤区post dam是上颌义齿基托后缘向组织方向高出的部分，当义齿在口内就位后，义齿后堤与软硬腭交界处的黏膜组织紧密接触防止空气进入形成良好的后缘封闭有利于义齿固位。 形成后堤区的方法：1.后缘整塑2.模型修整 腭小凹后2mm向两侧翼上颌切迹连线，沿此线作V字切迹，深度1—1.5mm，沿此切迹向前5mm部分刮除。 颌位关系记录 牙尖交错位与正中位（IntercuspalPosition, ICP & Centric Occlusion, CO）: 上下颌牙齿的牙尖最大面积地完全、广泛、紧密的接触。 正中关系位与后退接触位（Centric Relation, CR & Retruded Contact Position, RCP）： 下颌后退到最后，髁突位于关节凹生理后位时的位置 垂直距离Vertical Dimension又称面下部距离、面下部高度或垂直高度，在临床上以鼻底到颏底的距离表示，约为面下1/3的高度。正中时的垂直距离又称为咬合垂直距离（Vertical Dimension of Occlusion, VDO） 息止颌位（Rest Position）升降颌肌群处于最小收缩，上下唇轻轻闭合，下颌处于休息的静止状态。也称为下颌姿势位（postural position） 息止合间隙Interocclusalspace / freeway space下颌处于息止颌位时，上下牙列自然分开而无接触，上下牙列之间存在一个相对稳定的间隙称为息止合间隙。 VDR－VDO＝Freeway Space (2~3mm) VDO＝VDR－Freeway Space (2~3mm) 无牙颌水平方向唯一稳定、可重复的颌位是正中关系，最可靠的做法就是在适宜的垂直高度上，在正中关系位建立全口义齿的正中。 颌位关系记录的操作步骤： 1. 合托制作（丰满度，合平面） 2. 确定颌位关系（确定垂直距离和正中关系） 3. 验证颌位关系 4. 堤唇面画标志线 合托制作： 暂合基托：基托蜡片，自凝树脂，光固化树脂，虫蜡板 暂基托托的要求：与制作个别托盘相似，边缘厚度2mm，伸展与模型一致。 蜡合堤 1.蜡合堤的大小应与所替代的天然牙的大小和形状一致 2.上颌前部22mm，下颌前部18mm，后部磨牙后垫1/2 3.宽度5－10mm 4.尖牙区之间蜡he堤唇面倾斜大约15度，平滑表面，前部蜡堤唇面位于切牙乳突中点前方8～10mm。 确定丰满度 确定合平面 前部位于上唇下缘下方1－2mm，并与瞳孔连线平行,后部与鼻翼耳屏线（Camper’s line）平行 第二步 确定颌位关系 （一）确定垂直距离的方法： 息止颌位法 VRO-freeway space =VDO 面部比例等分法 三等分 面部外形观察法 上下唇闭合情况、唇红厚度，口角位置、鼻唇沟、颏唇沟深度适宜，面部比例协调。 拔牙前记录法、发音法、测量旧义齿、参考患者舒适感觉 垂直距离过高和过低有哪些临床表现？ 垂直距离 增大 减小 面部肌肉 紧张 松弛 口唇 闭合困难 口角下垂 颏唇沟 变浅，颏部皱缩 加深 大开口上下前牙切端间距 过小 过大 息止间隙 过小 过大 义齿使用 撞击声，义齿易脱位，疼痛不适 咀嚼无力 咀嚼效率 低下 低下 （二）确定水平颌位关系——正中关系位的确定 全口义齿制作的起始参考位，可重复可验证，义齿咬合的功能位置，是咀嚼循环的起点和终点 1. 歌特式弓描记法：正中关系位为下颌后退的唯一最后位置。 2. 直接咬合法：卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法、诱导法、肌肉疲劳法 3. 肌监控仪法 验证颌位关系 垂直距离的验证 –面部比例 –上下唇闭合情况 –口角下垂 –面部皮肤肌肉紧张程度 –息止合间隙大小 –发齿音清晰程度 –咬合时颞肌收缩 –患者自身感觉 正中关系的验证 –髁突触诊法 –颞肌触诊法 –观察咬合时上下合托是否稳定 合堤唇面画标志线 人工前牙长度和宽度的参考，排牙指示 中线、口角线、 唇高线和唇低线（微笑线） 模型上合架 掌握合架的作用和意义 掌握合架的分类 掌握面弓的定义和作用 熟悉用面弓转移上架的方法 ★★合架是一个模拟人体上下颌和颞下颌关节结构的机械装置，能在一定程度上模拟下颌功能运动。通常是由固定上下颌模型的上、下颌体，以及连接上下颌体的关节结构所构成，保持上下颌模型间的颌位关系。具备与人体咀嚼器官相当的部件和关节。在口外模拟患者的口内情况，以便排牙及调合，使在合架上完成的总义齿戴入口内后，能符合或接近患者的实际情况。 分类: 根据合架关节结构模拟下颌运动的程度 1、简单合架/铰链式合架: 只能满足重现正中关系位这一项要求 2、不可调合架(平均值合架):模拟颞下颌关节，髁球和固定倾斜角度的髁槽结构开闭口运动，模拟前伸和侧方咬合接触滑动运动前伸髁导25°，侧方髁导15 °，切导10 °在一定范围内模拟下颌运动 3、半可调合架: 髁导斜度和切导斜度均可调节，较准确模拟下颌前伸和侧方合运动 特点 配有面弓，能将实际铰链轴位转移到合架，能将前伸髁导斜度转移到合架，侧方髁导斜度经公式推算，工作侧髁导受非工作侧髁导的制约 4、全可调合架 髁突间距可调节，双侧髁导结构可相互独立地进行调整，可模拟迅即侧移，用配套的运动面弓,具备形成曲线髁导的可能 对合架的要求 能稳定准确可靠地再现正中关系位 能转移重现铰链轴与上颌的位置关系 能重现下颌对上颌的各种非正中颌位关系 能模拟下颌个体运动特征 根据髁球位于合架的不同位置分类 C型(Condylar) 合架：又称Non-Acron架，髁球位于上颌体，而髁槽位于下颌体，与人体颞颌关节相反，老式合架多是此型，操作方便。 A型(Arcon) 架：髁槽置于上颌体，与人体颞颌关节相同，目前有增多趋势。 面弓转移上合架Mounting Articulator by Face Bow Transfer 面弓FACE BOW是确定上颌与颞下颌关节之间位置关系的装置 面弓转移上合架:将患者上颌对颞下颌关节的位置关系转移到合架上,使上颌模型固定在合架的适当位置. 避免因转动中心位置的差异导致总义齿在合架上的咬合接触关系和接触滑动运动轨迹与义齿戴入口内的实际情况不一致。 确定髁导斜度Determine inclination of Condylar Guidance 髁道Condylar Path：下颌运动过程中，髁突在关节凹内运动的路径 前伸髁道：下颌前伸运动时，髁突在关节凹内向前下方运动的道路。 前伸髁道斜度：前伸髁道与眶耳平面的夹角。 侧方髁道：下颌侧方运动时，非工作侧髁突在关节凹内向前、内、下方运动的路径。 侧方髁道斜度：下颌侧方运动时，非工作侧髁突向前内方运动轨迹（侧方髁道）与正中矢状面的夹角 髁导Condylar Guidance：指合架上髁球的运动轨迹 前伸髁导斜度：髁槽与水平面的夹角 侧方髁导斜度：髁槽与矢状面的夹角 CHRISTENSEN 现象 真牙列者当前伸髁道斜度呈正度数时，下颌前伸至前牙切端相对时，上下颌后牙合面之间出现一前小后大的楔形简析，前伸髁道斜度越大，此间隙越大，称为~。 无牙颌患者下颌前伸豫东上下颌合堤平面也存在此现象，借此可取得前伸颌位记录。 Hanau公式：前伸髁导斜度=侧方髁导斜度/8 + 12 切道斜度与切导斜度： 切道斜度：切道与眶耳平面的夹角 切导斜度：切导盘与水平面夹角 人工牙的选择与排列 人工牙的材料 瓷牙 树脂牙 质量 重 轻 质地 脆 韧性好 硬度 耐磨 不耐磨 排牙 不易磨改 易磨改 基托结合 机械 化学 色泽 自然 稍差 优点 维持垂直距离，和咀嚼效率，表面抛光性能持久 价廉易得，外观声音自然，颌间距离不足时易于调改，与基托有化学结合，不磨损对颌牙，可用于对颌为天然牙或金合金冠桥时 缺点 颌间距离小，不易调改，对颌牙为天然牙或树脂牙时易被磨损，调磨后不易抛光，咀嚼时有声音。没有化学结合，质硬易碎。 不易维持垂直距离，咀嚼效率下降，美观长期效果差 适应症 颌间距离足够，美观要求高 广泛  大小、形态、颜色：注重美观 选择前牙时的参考 拔牙前记录（照片，诊断模型，X片，拔除的离体牙）、旧义齿、患者面部形态、患者性别，性格，年龄、牙弓大小和形态、患者意愿、亲属 •口角线之间为6个上前牙的宽度 •唇高线为上中切牙龈1/3处 •唇低线为下中切牙的1/2处 前牙的形态：唇面与面部形态协调一致 方圆形 卵圆形 尖圆形 侧面型协调一致 性别： 女性切缘更圆钝，男性颈部区域更突出，尖牙女性从正面看只有近中1/3可见，男性从正面看中1/3也可见 年龄 –唇肌弹性下降，下牙较上牙更易看见 –肌肉弹性下降，颊肌和下唇松弛下垂，为防止咬颊，后牙覆盖应加大 –老年患者牙齿磨耗重，后牙应模拟磨耗后牙的接触方式 –老年患者牙龈退缩，在制作义齿抛光面外形时可以暴露更多的牙颈部 –牙色随年龄变化 患者个性： –患者的个性强健有力，精力旺盛-选择外形更接近方形，大的牙齿，切缘磨耗，线角锐利，颜色较深的人工牙–患者个性较纤弱的，则采用相对较小，色白，外形较圆的人工牙。排列更对称。 前牙的颜色：肤色 性别 年龄 要求 年轻人牙色较浅、透明，老年人牙色较暗、不透明，老年人牙齿表面更光滑老年人牙齿有棕色调，因为暴露的牙本质着色，应参考眼睛的颜色，发色和肤色 人工后牙的选择 大小、合面形态、硬度，注重功能 后牙的大小 颊舌向宽度：颊舌径通常小于天然牙的宽度：减小义齿支持组织受力，颊舌径增加，作用于义齿上的力增加，引起剩余牙槽嵴加速吸收。 近远中长度：下后牙近远中总宽度< 下尖牙远中面至磨牙后垫前缘的距离 合龈向高度：取决于颌间距离，合平面位置，高度短于前牙，前磨牙高度应与前牙（尖牙）高度协调  后牙合面形态 解剖式牙 非解剖式牙 合面形态 与天然牙相似：牙尖、窝沟 有窝沟无牙尖 牙尖斜度 解剖式30/33半解剖式20 0 合关系 尖窝交错广泛接触关系，非正中合平衡 上下后牙为平面接触，线性合的上后牙为平面，下牙合面嵴状，正中咬合时自由度大 优点 牙尖斜度大，咀嚼效率高 功能状态时义齿所受侧向力小，利于义齿的稳定和支持组织的健康。 缺点 功能状态时义齿所受侧向力大，不利于义齿的稳定和支持组织的健康。 牙尖斜度小，咀嚼效率一般不如解剖牙。 适应症 患者协调能力强，咬合关系好，牙槽嵴丰满，黏膜抗压性能强，唾液分泌正常。 适用于颌骨关系异常，牙槽嵴条件差者。 ★★排牙原则 1.美观原则 (1) 恢复面部丰满度，上前牙的唇面切2/3支持唇部 （2）牙列弧度与颌弓型、面型一致尖圆形、卵圆形、方圆形 (3) 体现患者的个性性别年龄性格、真牙排列 (4) 参考患者的意见，拔牙前记录，照片模型等 2. 组织保健原则 Tissue protection principles） （1）不妨碍唇、颊、舌的功能活动 （2）后牙平分颌间距离 确定后牙合平面 1鼻翼耳屏线（合堤平面） 2磨牙后垫1/2 -2/3 3舌侧缘 （3）尽量排在牙槽嵴顶上 （4）前牙浅覆合，浅覆盖，正中合不接触。后牙形成正常覆合覆盖关系，防止咬唇颊舌 （5）前伸、正中、侧方合平衡。 正中合平衡，牙尖交错，最广泛的均匀接触。 前伸合平衡 下牙前伸至切端相对然后滑向正中合位过程中，前后牙相接触。 3. 咀嚼功能原则 （1）最广泛的尖窝接触 （2）合关系稳定 （3）在支持组织条件允许的情况下，尽量选择解剖式或半解剖式牙，无尖牙咀嚼效能差。 排列前牙 上颌中切牙唇面距切牙乳突中点8~10mm；年龄大、牙槽嵴吸收严重者，略短； •两侧上尖牙牙尖顶的连线通过切牙乳突中点或其后缘（牙槽嵴吸收严重者）； •上尖牙唇面与腭皱的侧面相距10mm左右。 上前牙唇面与前庭沟和切缘连线平行； •上前牙切缘在上唇下2mm，年老者、上唇长者显露少。 排列后牙 功能尖排列在牙槽嵴顶上 上颌后牙：牙尖与合平面关系，尖牙牙尖与排列好的上颌后牙颊尖形成一条连续光滑、向上弯曲的曲线，称为补偿曲线compensatingcurve，两侧同名后牙的颊、舌尖相连，也形成一条连续光滑、向上弯曲的曲线称为横合曲线。 下颌后牙：与上颌后牙形成正常的覆合覆盖关系，，上下牙尖交错形成最广泛接触的中性合关系，下颌后牙牙尖连线形成Spee曲线和横合曲线。 合平面的确定： 平行于鼻翼耳屏线。 磨牙后垫的参考作用：7的合平面位于磨牙后垫1/2-2/3高度。 后牙合平面平齐舌侧缘 上下牙槽嵴顶连线与水平面夹角小于80度，排成反合。 问题 全口义齿人工牙的材质及特点 全口义齿后亚合面形态和特点 全口义齿的排牙原则 全口义齿前牙排列与切牙乳突的关系 全口义齿后牙排列的参考因素 合型和平衡合 合型（occlusalscheme / occlusalpattern）是指牙齿的合面形态特点，以及由此确定的上下颌牙相对的咬合和滑动接触关系。 保持稳定/ 使咬合力垂直均匀传递至支持组织，减小侧向力/尽量避免对支持组织的损伤 分类 解剖式合型 anatomical occlusion） 解剖式人工牙/半解剖式人工牙 舌向集中合 非解剖式合型：无尖牙 平面合（面面接触） 线性合（面线接触） 平衡合：解剖/半解剖式牙 平面合：至少在下颌使用非解剖式人工牙，排牙方式是将人工牙合面排成平面 两种合型患者咬合在正中关系位时，都有同时双侧后牙合接触。 两种合型正中合时前牙都不接触。 平衡合： 要求：确定准确的可重复的正中关系记录。前后剩余牙槽嵴协调的患者 优点：采用（半）解剖式人工牙，增加咀嚼效率，增进美观，前牙可有一定的覆合关系 缺点：操作复杂，耗时，较难掌握 平面合 优点：可用于正中关系不稳定的患者。前后剩余牙槽嵴不协调的患者，操作简便，易于维护 缺点：前牙无覆合，美观较差，咀嚼效率低，前伸合后牙轻微脱离接触。 平衡合 全口义齿上下颌相对应的牙齿在正中咬合及下颌前伸、侧方接触滑动过程中能保持同时接触的咬合关系。 为什么要达到平衡合？ 全口义齿患者在正中关系位必须有初始和完全的合接触。这叫做正中合。 所有前后人工牙的牙尖斜面和表面在侧方运动中都作为一个整体行使功能。 任何妨碍原则1和2的运动的早接触都要去除。 患者下颌前伸时后牙不能出现明显的脱离合接触。 在正中合时前牙不接触。 正中合平衡 在正中位合时，上下牙尖尖窝交错、最广泛的均匀接触。 前伸合平衡 下颌前伸至上下切牙切端然后滑回到正中合位过程中，前后牙都有接触。 非正中合平衡 侧方合平衡:下颌侧方咬合至工作侧上下颌后牙颊尖相对,然后滑回正中合位过程中,工作侧同名牙尖相对接触,同时非工作侧上牙舌尖与下牙颊尖相接触. 平衡合理论 具有平衡合的义齿,下颌在前伸和侧方运动过程中,髁突与关节斜面，上前牙与下前牙切缘,上下后牙合面均同时保持均衡接触.髁导、切导和牙尖工作斜面的法线相交于一点，髁突、前牙切端和下后牙牙尖接触斜面均以此点为同一圆心运动，此点称为转动中心或合运动中心. ★★前伸平衡合的五因素十定律 包括髁导斜度、切导斜度、牙尖斜度、补偿曲线曲度和定位平面斜度，是描述前伸合运动的五个基本要素. 髁导斜度：髁槽与水平面的交角，通过前伸颌位关系记录将髁道斜度转移到合架上. 切导斜度：为切导盘与水平面的交角，与切道斜度相对应。 补偿曲线曲度(prominence of compensating curve)：补偿曲线是全口义齿上颌的尖牙牙尖与所有后牙颊尖相连所形成的凸向下的曲线。 牙尖斜度（inclination of cusp）：当下颌做前伸运动时，下后牙颊尖的近中斜面和上后牙颊尖的远中斜面接触滑动，此牙尖斜面（又称牙尖工作斜面或平衡斜面）与各自牙尖底的交角称为牙尖斜度. 牙尖斜面(牙尖工作斜面, 功能斜面Functional Inclines, FI)指在患者进行非正中合运动时上下相接触的前牙和后牙牙尖斜面。 定位平面斜度（inclination of orientation plane）：上中切牙近中切角与上颌两侧第二磨牙的近中颊尖相连而成的三角平面称为定位平面。定位平面与眶耳平面的夹角称为定位平面斜度。 五因素十定律 牙尖工作斜面斜度（后牙功能斜面的角度Angulationof the Functional Inclines，AFI）应与切导斜度和髁导斜度相匹配。切导和髁导有时也被称为“末端控制因素”，切导（IG）对所需的人工牙牙尖工作斜面的斜度的影响更大 平衡合=髁导斜度*切导斜度/(补偿曲线曲度*牙尖斜度*定位平面斜度) 简化：三因素四定律 平衡合=髁导斜度*切导斜度/牙尖工作斜面斜度 由于牙尖斜度、补偿曲线曲度和定位平面斜度之间为联动关系，孙廉教授将其简化为三因素四定律，即将牙尖斜度、补偿曲线曲度和定位平面斜度简化为牙尖工作斜面斜度，即牙尖工作斜面与水平面夹角。 对于某一个体,髁导斜度不变,若前伸合时前牙接触而后牙不接触，说明切导斜度大，此时可增大牙尖斜度，加大补偿曲线曲度，加大定位平面斜度。对于不同个体，髁导斜度不同，可选择不同牙尖斜度的人工牙，采取不同的排牙方式（切导斜度、补偿曲线等）。 侧方平衡合相关因素包括： 平衡侧髁导斜度 侧方切导斜度 工作侧和平衡侧牙尖斜度 横合曲线曲度 试戴 全口义齿试戴是在义齿排牙和基托蜡型完成后，将义齿蜡型放入患者口内试戴。 义齿蜡型试戴的目的是为了发现义齿存在的问题，以便及时修改或返工。 验证颌位关系 垂直距离 正中关系 面部比例是否协调 口唇闭合和软组织形态 息止合间隙大小 最大开口度 说话时是否有义齿撞击音 齿音的清晰度 髁突位置检查：外耳道内，正中咬合，两侧髁突撞击小指指肚，力度是否相同。无撞击，两侧髁突均未退回至生理后位。两侧撞击力度不一，下颌偏斜。 颞肌收缩力度检查：两侧颞部，正中咬合，两侧肌肉收缩动度一致，下颌正中关系。否则下颌前伸或偏斜。 口内咬合关系检查：正中咬合时上下牙齿尖窝交错对合关系良好,有无偏斜,扭转,对刃,开合等异常,有无义齿后部基托早接触和干扰。 选磨调合 早接触（premature contact是指当正中合多数牙尖不接触时个别牙尖的接触. 合干扰 是指侧方和前伸合接触滑动过程中多数牙尖不接触而个别牙尖的接触. 低合是指多数牙尖接触而个别牙尖不接触. (1)正中合早接触 支持尖：上牙舌尖——下牙中央窝或边缘嵴下牙颊尖——上牙中央窝或边缘嵴 非支持尖：上牙颊尖舌斜面——下牙颊尖颊斜面 上牙舌尖舌斜面——下牙舌尖颊斜面 正中合支持尖早接触的调磨,结合侧方合 1. (平衡侧）无干扰——调磨中央窝 2. (平衡侧）有干扰——调磨功能尖 正中合非支持尖早接触 BULL 侧方合干扰 后牙： 工作侧：上牙颊尖（舌斜面）——下牙颊尖（颊斜面） 上牙舌尖（舌斜面）——下牙舌尖（颊斜面） 平衡侧：上牙舌尖（颊斜面）——下牙颊尖（舌斜面） 前牙：上牙切端（舌斜面）——下牙切端（唇斜面） 前伸合干扰 前牙: 上牙切端（舌斜面）——下牙切端（唇斜面） 后牙：上牙颊尖远中斜面——下牙舌尖近中斜面 磨部位:非支持尖 BULL rule: Buccal-Upper, Lingual Lower DUML rule: Distal-Upper, Mesial Lower： 注意事项 1保持垂直距离 2保持合面形态 3单颌、少量、顺走向 4原地点重现、越磨点越多 戴牙指导（医嘱） 1.增强使用义齿的信心 初戴可能有异物感、恶心、发音不清，但会逐渐适应，需要对此有心理准备，增强适应使用新义齿的信心，避免使用旧义齿，多加练习。 2.纠正不正确的咬合习惯 需改正以前习惯性前伸或偏侧咀嚼等不良咬合习惯，自然咬合到正中合位，对于舌后缩习惯患者，教会其练习用舌尖舔下前牙舌侧。 3.进食问题 初戴不适者先练习戴义齿进行郑重咬合，习惯后再用义齿咀嚼食物。先吃软、小块食物，用双侧后牙慢嚼，尽量避免用前牙切咬，锻炼一段时间再吃一般食物。 4.保护口腔组织健康 进食后及时摘下清洁义齿。睡觉时摘下义齿，若义齿造成组织疼痛破坏，停止戴用，及时复诊请医生调改，切勿自行修改。 5.义齿的保护 每次饭后刷洗义齿，避免跌落，不用时泡于清水中或定期用义齿清洁剂浸泡，避免用强酸强碱浸泡。 戴义齿后常见问题及处理 一、疼痛 二、固位不良 三、发音障碍 四、恶心 五、咬唇颊、咬舌 六、咀嚼功能差 七、心理因素的影响 ★★ 定位明确疼痛 定位不明确疼痛 粘膜局限性充血 粘膜弥散性红肿 或无明显改变 基托伸展不够 重新制作义齿 人工牙减径、减数 降低牙尖斜度 基托组织面软衬 基托组织面重衬 · ★固位不良 初戴不适应 与患者口腔条件有关，固位与稳定逐渐提高上颌 > 下颌 坚持戴用练习 基托边缘伸展不够 重新制作 基托边缘过长、系带处缓冲不够 上总后缘封闭差 人工牙排列位置不当 磨光面外形差 缓冲边缘 重做后堤区 调磨或重做 修整外形 上下颌基托后缘干扰 调合 调改相应处 发音障碍 初戴不适应 坚持戴用 哨音：上颌前磨牙区牙弓狭窄 上前牙舌面腭侧基托过于光滑 s音：下前牙过于舌倾 下颌前部舌侧基托过厚 调磨人工牙舌面 加腭皱、切牙乳突，修整舌面 调磨下前牙 磨薄舌侧基托 恶心 gagging 初戴不适应 坚持戴用 上颌义齿后缘过长、厚 上颌义齿后缘不密合 咬合不平衡义齿翘动 下颌远中舌侧托过厚 调磨基托后缘 重做后堤区 磨薄舌侧基托 ★★咬唇颊、咬舌 坚持戴用 颊部内陷，颊脂垫肥大 坚持戴用，加厚颊侧基托， 舌体肥大 坚持戴用，调磨人工牙舌面 后牙覆盖过小 加大覆盖 后牙合面位置过低 重做，重排后牙 上下颌远中基托间隙小 磨薄基托 咀嚼功能差 坚持戴用 调合 修整合面形态，重做 重做或重新排牙 垂直距离过高、过低 心理因素的影响 患者对医生是否信任，患者对自身条件、修复效果和过程的理解和接受程度 适应和调整过程的必要性，横向比较的误解，纵向比较的误解 全口义齿的修理 Reline 重衬 是指在全口义齿基托组织面添加一层树脂衬层。当牙槽嵴骨吸收和软组织形态改变导致基托组织面和承托区粘膜不密合时，通过重衬的方法，使重衬的树脂充满不密合的间隙使基托组织面与承托区黏膜恢复紧密贴合，增加义齿的固位力，有利于咀嚼压力在承托组织上的合理分布。 Single Complete Denture单颌总义齿修复 一、单颌牙列缺失的不利因素： （一）无牙颌颌弓与对颌牙弓不协调： 上颌弓：前部后缩，后部狭窄 下颌弓：前部后缩，后部过宽 （二）对颌天然牙列异常： 合曲线异常 个别牙伸长、低位、倾斜、移位 合面形态异常 二、单颌全口义齿修复的难点： （一）单颌全口义齿难以获得良好的固位和稳定：不易达到平衡合 （二）无牙颌负担过重——疼痛、牙槽嵴吸收： 合力大：天然牙与无牙颌合力耐受值差别大 颌弓与牙弓不协调，影响排牙位置 患者保持原有咀嚼习惯 单颌全口义齿修复要点 调改对颌天然牙：调改高锐牙尖、边缘嵴。 人工牙排列与咬合关系：减少前牙覆合，尽量排在牙槽嵴顶。增大正中自由范围。 控制咬合力：增加食物排溢道，减径，增加牙尖锋锐程度 增加义齿基托强度：金属网。 增加单颌总义齿被支持能力 增加基托覆盖面积-在不影响唇颊舌肌运动的前提下尽量伸展 增加基托密合度 增加单颌总义齿的稳定性 形成良好的纵横合曲线，达到前伸侧方合平衡建立适宜的合平面高度，天然牙合平面指向剩余牙槽嵴顶 􀂃 单颌义齿，咬合是最重要的因素，原有牙列要尽可能改造，符合全口义齿要求，单颌义齿要根据对颌调整位置