流行病学重点

第1章 绪论 1、 流行病学的作用和地位： 预防医学的主干学科；疾病预防与控制的方法学科；病因研究的基础方法学。 2、流行病学：是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。 研究的对象：人群。 研究的内容：疾病、伤害和健康。 研究的重点：疾病和健康状态的分布及其影响因素。 研究的任务：为控制和消灭疾病以及促进健康提供 科学的决策依据。 3.研究内容三个层次：疾病、伤害、健康。 4.研究任务三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施。 4、工作深度三个范畴：描述流行病学方法、分析流行病学方法、实验流行病学方法。 5、三种基本方法：观察法、实验法、数理法。 6、三大要素：原理、方法、应用。 7、早期：传染病流行期：研究传染病发生的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。亦即流行病学只研究传染病的人群现象。 8、中期：探索病因不明的疾病（包括传染病和非传染病） 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。决定因子是指解释疾病分布的病因因子。 9、现代：传染病、非传染病、伤害、健康 流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。 10、流行病学发展简史：学科形成前期 -18世纪；学科形成期-18世纪末-20世纪初；学科发展期（现代流行病学时期）-20世纪40、50年代- 11、学科形成前期 主要的流行病学著作：《Epidemic Ⅰ》、《Epidemic Ⅲ》、《On Airs, Waters and Places》 主要贡献：流行病学观察、环境在疾病发生中起着很重要的作用。 15世纪中叶：意大利-威尼斯-海港检疫法规；我国-隋朝-“疠人坊”. 1662年 英国John Graunt;第一张寿命表、设立比较组思想，将统计学引入流行病学领域。 12、学科形成期 James Lind ：VitC缺乏–坏血病 (1747)，开创了流行病学临床试验的先河。 Edward Jenner ：(1796)接种牛痘、预防天花，开创了主动免疫的先河。 William Farr ：现代流行病学的奠基人之、公共卫生运动的领导者之一。 13、学科发展期：20世纪四、五十年代至今 主要特点：传染病——疾病和健康；调查分析——定性与定量相结合，宏观与微观相结合；三环节两因素——社会行为因素；分支学科不断涌现，应用越来越广。 14、流行病学的主要用途：研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律；对社区和人群健康作出诊断；卫生决策和评价；揭示疾病的自然史；探讨、揭示病因；疾病的预防；疾病的预防、诊疗措施的效果的评价。 15疾病的自然史： 16、三级预防： 一级预防：又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。 二级预防：又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。 三级预防：又称临床预防。即防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。 17、流行病学研究的主要观点：群体的观点、比较的观点、概率论的观点、社会医学和生态学观点、多病因论的观点。 18、流行病学研究方法： 第二章 疾病的分布 1、疾病的分布：以疾病发生的频率为指标，描述疾病在不同地区、时间和人群的分布现象，又称为疾病的三间分布。 2、研究疾病分布的意义：提供病因线索；揭示疾病流行的规律；为合理的卫生配置提供依据；为临床疾病诊断提供重要依据。 3、率：某一确定人群中某事件的发生频率，亦即某现象实际发生的例数与可能发生的例数之比。 率＝某现象实际发生的例数/可能发生该现象的总人数× k（k＝100％，1000％） 4、比：两个变量之商，说明两者的相对水平。不管分子和分母所来自的总体如何。 比＝甲指标/乙指标,分子不一定是分母的一部分. 5、比例：又称为构成比，表示同一事物局部与总体之间数量上的比值。常用 P= a/a+b 来表示 比例＝某一组成部分数值/全部组成部分数值的总和×100％。 6、发病率：是指一定时期内特定人群中某病新病例出现的频率。 发病率＝某病新病例数/同期暴露人口总数×k，分子：一定期间内的新发病人数。分母：指可能会发生该病的人群。 用途：描述疾病的分布；探讨发病因素；提出病因假设；评价预防措施的效果。 7、罹患率：是指较短时间、较小范围内新病例所出现的频率。 罹患率＝观察期间某病新病例数/同期暴露人口总数×k 主要用于传染病爆发、食物中毒，职业中毒。 8、患病率：又称现患率、流行率，是指特定时间内某人群中新旧病例数所占的比例。 患病率＝特定期间某病新旧病例数/同期观察人口总数×k 按观察时间：期间患病率、时点患病率。 9、影响患病率的因素：如果某病发病率和病程在长时间内稳定，则：患病率=发病率X病程。 10、患病率升高的因素：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加（即发病率增高）；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。 11、患病率降低的因素：病程缩短；病死率增高；新病例减少(发病率下降)；健康者迁入；病例迁出；治愈率提高。 12、患病率的应用：表示病程较长的慢性病的发生或流行；为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学依据。 13、感染率：是指在调查时受检查的人群中某病现有感染人数所占的比例。 感染率＝调查期间某病感染人数/同期受检人数×k 感染率主要用于估计传染病的流行态势，评价防治工作的效果。 14、续发率=某病二代病例数/接触原发病例的易感人数×100% 衡量某病传染力的指标 二代病例:是指在原发病例出现后，在该病的最长和最短潜伏期之间发生的病例。 15、死亡指标：死亡率、病死率、生存率、积累死亡率。 16、粗死亡率：是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在人群中所占的比例。 粗死亡率＝期间总死亡人数/该人群同期平均人口数×k 17、死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率称为死亡专率。 死亡专率＝某病某年总死亡人数/该人群同期平均人口数×k 应用:用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的指标； 反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平； 为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据； 探讨病因和评价防治措施。 18、病死率：一定时期内患某病全部病人因该病而死亡的比例。 病死率＝一定时期因某病死亡人数/同期确诊的某病病例数×100％ 通常用于病程短的急性病。受疾病的严重程度、医疗水平、病原体的毒力的影响。 应用：表示某确诊疾病的死亡概率；可表明该疾病的严重程度；反映医疗水平和诊断能力；通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。 19、生存率：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。 生存率=尚存活的病例数/病例数x100% 应用：反映了疾病对生命的危害程度；用于评价某些病程较长疾病的远期疗效；在某些慢性病、传染病等的研究中常常应用。 20、累积死亡率：在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。 累积死亡率是由各年龄组死亡专率构成，不受人口构成的影响，两个累积死亡率可直接比较。 21、残疾失能指标：病残率、潜在减寿年数、伤残调整寿命年。 22、病残率：某一人群中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人数。 指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。 23、潜在减寿年数（PYLL）：指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。 疾病负担测量的一个直接指标；人群健康水平的一个重要指标 。 应用：用于计算每个疾病引起的寿命减少年数，及比较不同原因所致的寿命减少年数；用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较；在卫生事业管理中，作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标；适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。 24、伤残调整寿命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年：DYLL=YLL+YLD,YLL：早死所致的寿命损失年； YLD：疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。 应用：宏观地认识疾病和控制疾病。 确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。 进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病。 25、描述疾病的流行强度术语 （1）散发：一个地区某时期的发病率未显著超过该地区历年来同时期的一般发病率水平。散发时病例间常无明显联系。 散发的原因：该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。 以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。 传播机制不容易实现的传染病。 长潜伏期传染病，如麻风。 （2）爆发：由于具有相同的传染源或共同的传播途径，在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。 （3）流行：一个地区某时期的发病率显著超过该地区历年来同时期的一般发病率时，称流行。 （4）大流行：发病率超过一般水平且波及范围广，常超过国界、州界，称大流行。 26、疾病的人群分布：年龄、性别、职业、民族、经济文化水平、某种特殊的生活习惯等。 27、年龄分布出现差异的原因：免疫水平状况；暴露病原因子的机会不同；预防接种改变某些疾病固有的发病特征。 研究疾病年龄分布目的：探索致病因素，为病因研究提供线索； 提供重点保护对象及发现高危人群，为防治提供依据； 观察人群免疫状况水平、确定预防接种对象，保证预防接种效果。 28、性别分布出现差异原因：暴露或接触致病因素的机会不同；两性解剖、生理及内分泌代谢等生物性状不同；男女职业差异；两性生活方式、嗜好不同 29、民族分布差异的原因：民族、种族的遗传因素不同；民族间的社会经济状况不同；民族间风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同；各民族定居点的地理环境、自然条件及社会条件不同；民族、种族的医疗卫生质量和水平不同。 30、家庭集聚现象意义：遗传因素与环境因素在发病中所起作用；闸明疾病流行特征；评价防疫措施效果。 31、流动人口对疾病分布影响：是传染病爆发流行的高危人群；是疫区与非疫区间传染病的传播纽带；对传播疾病起到不可忽视的作用；给儿童免疫落实增加难度。 32、时间分布特征：短期波动、季节性、周期性、长期趋势。 33、疾病时间分布意义：提供疾病病因的重要线索；反映疾病病因的动态变化；验证可疑致病因素与该病关系。 34、短期波动：亦称时点流行。含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。 35、季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性。 严格的季节性多见于虫媒传播的传染病；非传染病也有季节性升高的现象；克山病、冠心病、脑卒中、出生缺陷等有季节性波动。 36、季节性升高的原因：病原体生长繁殖受气侯条件影响；昆虫活动、寿命及数量消长受温度、湿度、雨量影响；与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关；生活、生产条件、营养、风俗习惯及医疗卫生的影响；暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。 37、周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。 38、周期性变化规律对致病因素的探讨至关重要；有利于预测疾病流行及制订相应防制对策。 39、疾病出现周期性的条件：人口密集，交通拥挤的大中城市；传播机制容易实现的疾病 ；病后免疫稳固；易感者积累速度和病原体变异速度决定流行间隔时间。 40、流行间隔时间取决：前一次流行后的易感者人数；新易感者补充积累的速度；人群免疫持续时间的长短。 41、长期趋势（长期变异，长期变动）：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期趋势在传染病中可观察到，非传染病中也可观察到。 42、长期趋势出现原因：病因或致病因素发生变化；病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变；诊断技术方法的改变和提高；防疫措施的使用；登记报告、疾病诊断标准、分类发生改变；人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化。 43、不同地区疾病的分布不同，根本的原因是由于致病危险因素的分布和致病条件不同所造成的。 44、地区分布影响因素：所处的特殊地理位置，地形及环境条件；气象条件；当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征；人群组成的社会文化背景。 45、国家内不同地区疾病分布差别的原因：较强的致病因素；外环境的某些理化特点；生物媒介的分布；社会因素和自然因素。 46、患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况称为聚集性。 疾病地区聚集性的意义：提示一个感染因子的作用；提示局部环境污染的存在。 47、 某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。 地方性疾病也称地方病，指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 地方性分为：统计地方性、自然地方性、自然疫源性。 48、一些疾病的病原体不需依赖人，而能独立在自然界的野生动物中绵延繁殖，在一定的条件下可以传播给人，称为自然疫源性。这些疾病称为自然疫源性疾病，这些疾病流行的地区称为自然疫源地。 49、判断地方性疾病的依据 1.该地区的各类居民、任何民族发病率均高。 2.在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。 3.迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。 4.人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。 5.当地的易感动物也可发生同样的疾病。 50、疾病的综合描述：通常在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。 第三章 描述性研究 1、基本概念：描述性流行病学，流行病学研究基础。利用已有的的资料或对专门调查的资料，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描绘疾病或健康状态的分布情况。进行描述性研究时，设计时无须设立对照，它不能分析暴露与效应之间的联系。 2、描述性研究常用的方法：现况调查、筛检、爆发与流行调查、个案调查与病例报告、病例分析、生态学学研究 3、个案调查：又称个例调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。 调查的方法：主要是通过编制的个案调查表进行访问和现场调查。 个案调查的目的和用途：采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生；疾病的“三间”分布特征；核实诊断并进行护理指导；掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。 个案调查的内容：一般人口学资料；可能的感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素和发病因素等；确定疫源地范围和接触者；采集生物学标本或周围环境标本供实验室检测用。 病例报告：又称个案报告，是临床上对某种罕见的单个病例或少数（5个以下）病例进行研究的主要形式。也是临床医学和流行病学的一个重要连接点。 病例报告的目的和用途：发现新的疾病或提供病因线索；阐明疾病发病和治疗的机制；介绍疾病不常见的临床表现。 病例分析：临床医生利用已有的资料，对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。 病例分析的目的和用途：分析某种疾病的临床表现特征；评价某种治疗或预防措施的效果；提供病因线索和研究方向。 4、生态学研究：群体的水平上研究某种因素与疾病的关系；以群体为观察和分析单位；描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系 生态学研究的目的：提供病因线索，产生病因假设；评估人群干预措施的效果；对现有的病因假设提供肯定或否定的佐证；疾病监测；人群中变异较小和难测量的暴露的研究 生态学研究的方法：生态比较研究、生态趋势研究 生态比较研究：应用较多的一种方法；观察不同人群或地区暴露水平和发病率之间的联系，比较同一时间内不同人群（地区）的发病率及其相关因素，提出病因假设。 生态趋势的研究：连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变和（或）某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素及时间与某疾病的联系。 6、现况调查：称横断面研究、称患病率研究，在特定时点或期间，观察特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系。 目的与用途：描述健康或疾病的分布；提供病因线索；适用于疾病的二级预防（确定高危人群）；评价疾病的防治效果；进行疾病的监测；评价健康水平。 现况研究的特点：一般不设对照组；特定时点或期间；确定因果联系受限；对不改变的暴露因素，可以提示因果关系；定期重复进行可获得发病率资料。 现况调查的方法：访谈、信访、电话访问、自填问卷调查、体格检查和实验室检查、敏感问题调查 现况调查的种类： 普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体） 抽样调查：随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。 现况调查的适用范围：适用于发病率较高的慢性病；不适合病程较短的急性病、患病率很低 的罕见疾病。 7、现况调查的设计和实施 （一）明确目的和类型：根据研究提出的问题，明确调查目的；根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查。 确定研究类型 根据研究目的和实际情况选择 普查：某个区域内的全体居民或其中一部分，或某特殊群体 抽样调查：明确抽样研究总体；保证样本代表性 （1）普查的优势和局限性 优势：早发现、早诊断病人；寻找出全部病例；可以普及医学卫生知识；较全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。 局限性：工作量大；普查的质量不易控制；不适合患病率很低的疾病和现场诊断技术较复杂的疾病；易出现漏查，无应答比例较高。 （2）抽样调查的优势和局限性 优势：节省人力、物力和财力；调查的精度高；结果相对可靠；应用范围较广。 局限性：设计、实施和资料分析的方法复杂存在抽样误差和偏倚；不适用于变异过大的资料；也不适宜发病率较低的疾病。 （二）研究对象的选择 “三早”预防：高危人群 寻找病因线索：暴露人群或职业人群 描述疾病的分布：能代表总体的人群 评价防治措施的效果：已经实施率防治措施的人群 （三）样本的含量估计 预期现患率(P)、允许误差(d)、显著性水平(a) （四）抽样方法的选择 非随机抽样：选择样本时，加入人主观因素，使总体中每 个个体被抽取的机会是不均等的 随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象 非随机抽样：如典型抽样，试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验。 随机抽样：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样。 单纯随机抽样：也称简单随机抽样，最简单、最基本的抽样方法；从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个；总体中每个对象被抽到的概率相等。 系统抽样：又称机械抽样，按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位。 分层抽样：将总体单位按某种特征分为若干次级总体（层），从每一层内单纯随机抽样。 整群抽样：将总体分成若干群组，抽取部分群组；单纯整群抽样（调查被抽到的群组中的全部个体）、二阶段抽样（调查部分个体）。 多级抽样：结合上述抽样方法运用于大型流行病学调查。方法：从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）、从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样） （五）资料的收集 通过测定或检查的方法收集、直接用调查表询问研究对象。 （六）偏倚与控制 偏倚：又称系统误差，是指调查或研究结果与真实情况不符，或样本统计量不能代表总体参数所在的范围，称为偏倚。 产生原因：主观选择研究对象；任意变换抽样方法；调查对象不合作或因种种原因拒绝参加；调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者；回答不准确或回忆不清；测量误差。 类型：选择偏倚（选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚） 信息偏倚（回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚） （七）资料分析 检查资料的完整准确性，补缺、补漏，删除重复，纠正错误 对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实 按不同空间、不同时间、不同人群描述分布特征和差异，进 行显著性检验 可按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析 8、现况调查的优点：常用抽样调查，结果有较强推广意义；有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性；可同时观察多种因素 9、现况调查的局限性：难以确定先因后果的时相关系；一般不能获得发病率资料；研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人。 第四章 队列研究 1、暴露：是指研究对象接触过某种欲研究的因素或具有某种特征和行为，比如工作场所具有某种有害毒物、吸烟、饮酒等。 2、危险因素：泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。 3、队列：有共同经历或共同状态的一群人。例如：出生队列表示有相同的出生年代的人群； 吸烟队列表示有共同的吸烟经历。 队列常分为固定队列和动态队列 4、队列研究：定群研究、群组研究。是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。 暴露组的率>未暴露组的率，则可认为暴露与疾病存在联系，且很可能是因果联系。 5、队列研究的特点：在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究；属于观察性对比研究；研究对象按暴露与否进行分组；从病因链的角度来看，队列研究是从“因”到“果”的研究。 7、队列研究的用途（目的）：检验病因假设、评价预防效果、研究疾病自然史、新药的上市后监测。 8、队列研究类型：历史性队列研究、双向性队列研究、前瞻性队列研究 9、前瞻性队列研究：研究队列的确定是现在；根据研究对象现在的暴露分组；需要随访；结局在将来某时刻出现。 优点：时间顺序增强了病因推断的可信度；直接获得暴露与结局资料，结果可信；能获得发病率。 缺点：所需样本量大，花费大，时间长；影响可行性。 前瞻性队列研究应用条件： 明确检验假设；所研究疾病的发生率较高，一般不低于5‰；明确规定暴露因素和结局变量；可靠的测量手段；足够的观察人群和暴露情况；能完成随访的人群；足够的人、财、物力 10、历史性队列研究：根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历；史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现。 优点：短期内完成资料的收集和分析；时间顺序仍是由因到果；省时、省力、出结果快 缺点：资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求；需要完整可靠的有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。 11、双向性队列研究：研究队列的确定是过去；根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组；需要随访；部分结局可能已出现。 研究实例：长期低剂量的二硫化碳暴露与冠心病的关系 12、队列研究的实施 一、确定研究目的 二、确定研究因素 主要暴露因素，在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。 可能影响结局的因素：混杂因素、人口学特征等 暴露测量：性质（定性、定量）、方法（访谈、实验室检查、查阅记录） 三、确定研究结局 结局是研究队列中预期结果事件，发病或死亡、血清指标、分子标志的变化、定性或定量 一次研究可有多个结局 四、研究现场和对象选择 （一）研究现场的基本要求： 1．人群必须有足够的数量的人口，并且人口数量比较稳定，愿意合作； 2．当地必须有比较健全的医疗机构，医疗资料保存完整；有关疾病发生、诊断、登记与报告、死亡登记与报告、人口迁移登记等必须有良好的记录并保存完整，以利于查询。 3．被研究的疾病发病率或死亡率较高； 4．无明显的环境污染。 （二）暴露人群的选择 (1)特殊暴露人群或职业人群：暴露史明确，发病率高，易得出结果。 (2) -般人群：代表性好，得到的结果可以外推，但这部分人群发病率低，所得的RR值较小，实施较困难。 (3)有组织的人群：易于联系，应答率较高，代表性较好，且易控制混杂。 （三）、对照人群的选择 选择对照组的目的是进行比较，正确选择对照人群直接影响着队列研究的真实性。 要注意与暴露人群的可比性。即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他因素如年龄、性别、职业应尽可能与暴露人群相同。 对照人群的分类 (1)内对照：选定一群研究对象后，有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照，这就叫内对照。队列研究应尽量选用内对照。 (2)外对照：暴露人群选定后，从其他人群中选择对照人群。 (3) 一般人群对照：就是将结果与一般人群的发病率或死亡率进行比较，其优点是一般人群的发病率或死亡率容易得到且稳定，但其资料比较粗糙、可能缺乏要比较的项目。 (4)多重对照。 样本含量的估计 13、决定队列研究样本含量大小的因素： 对照人群的估计发病率Po；暴露人群的估计发病率P；相对危险度（RR，亦即比值比）；所要求的显著性水平α，通常a取0.05或0.01；把握度即检验效力卜1-β，通常β取0.10。 14、队列的研究内容：收集基础资料；筛检研究对象；确定研究终点；明确随访的内容和间隔的时间。 15、收集基础资料 基础资料的收集主要包括： (1)研究因素的暴露情况：如有无暴露，暴露的时间及暴露水平等； (2)疾病的诊断有关资料：如研究某因素与高血压病的关系，在研究开始时对所有研究对象都应测量血压： (3)与疾病发生可能有关的其它因素。 16、筛检研究对象 (1)应在研究对象当中剔除已患有所研究疾病的人员。 (2)记录研究对象的有关的基本情况。 17、确定研究终点 研究终点亦即观察的对象出现了预料的结局，多为发生疾病或死亡。 疾病或死亡必须是指所研究的疾病的发生或者所致的死亡；观察过程中出现其它疾病或其导致的死亡不能视为已到终点。结局变量应有明确而统一的标准，最好选用国际通用的诊断标准，以便不同地区的研究结果进行比较。 18、随访的内容和间隔的时间 (1)随访的内容： ①确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息； ②确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息； ③进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析时用。 (2)随访的间隔： 随访时间的长短取决于暴露与疾病的联系强度以及疾病的潜伏期长短。暴露因素作用越强，随访时间越短；潜伏期越长，随访时间也越长。 19、资料的收集方式：查阅现成的记录；调查询问；对研究对象作健康与疾病的检查；环境因素监测资料。 20、资料整理与结果分析 队列研究结束后，也应对所获得的资料进行整理，然后进行描述性分析，将研究对-象的组成、随访的经过、结局的发生和失访率等情况作出描述。再按年龄、性别、时间分别计算各研究组在随访期的疾病发病率和死亡率，然后进行比较。 一、资料的基本整理模式：率的计算 累积发病（样本大、人口稳定、整齐的资料）、发病密度（观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料很整齐）、标化死亡比(SMR)（结局事件的发生率低、不宜直接计算率时）、标化比例死亡比(SPMR)（不能得到历年人口资料、仅有死亡人数、原因、日期和年龄） SMR的意义 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人 群的多少倍 ·SMR=1：研究人群某病发病（死亡）危险=标准人群 . SMR>1：研究人群某病发病（死亡）危险>标准人群，是标准人群的SMR倍 ·SMR<1：研究人群某病发病（死亡）危险<标准人群 21、相对危险度或率比：是指暴露组发病率与非暴露组的发病率之比，它反映了暴露与疾病的关联强度。 相对危险度(RR)意义：E发病或死亡的危险是Ē的多少倍 RR=I，表明暴露与疾病无联系；RRI时，表明两者存在正联系（提示暴露是危险因子）。比值越大，联系越强。 22、归因危险度 定义：归因危险度(AR)或率差是指暴露组发病率与非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。 AR的意义：表示E与Ē 人群比较，所增加的疾病发生数量；或者如果暴露去除，则可使发病率减少多少，因此AR在疾病预防中很有意义。 23、归因危险度百分比(AR%)：又称病因分值( EF)， AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。 当AR%>7 5%时，即可认为找到了主要病因。 24、人群归因危险度( PAR)：又称人群特异危险度。是全人群某病的发病率（死亡率）(It)与非暴露者某病的发病率（死亡率）(Io)之差。 计算公式：PAR=It- Io 意义：表示人群中因暴露于某因素所致的发病（死亡）率。 25、人群归因危险度百分比(PAR%)：表示人群中由于暴露于某因素的发病率（死亡率）占 人群发病率（死亡率）的百分比。 计算公式：PAR%＝｛P0(RR－1)/ 〔P0(RR－1)+1〕｝×100％ 意义：表示在完全控制该暴露因素后，人群中某病发病率（死亡率）的下降程度。 26、队列研究的结果解释：RR对病因推断意义较大；AR在预防疾病意义更大一些；AR和PAR可以直接反映去除该危险因素后可使发病率下降多少；AR%对于寻找主、次病因有一定意义。 27、队列研究中的偏倚及其防止 选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚、 28、在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。 29、信息偏倚主要是错分偏倚，包括暴露错分和疾病错 分以及暴露与疾病的联合错分。 30、由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。 31、偏倚的控制 （1）选择偏倚：严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。偏倚的控制 （2）失访偏倚：控制失访偏倚主要靠尽可能提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。 （3）信息偏倚：主要是提高设计水平和调查质量，做好质量控制工作。明确各项标准，严格按规定执行，采取定期抽取一定比例的样本复查等方法可减少信息偏倚。 （4）混杂偏倚：在设计时利用限制和匹配的方法；资料分析时可采用分层分析或多因素分析模型处理。 32、队列研究的优缺点 优点： 在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，所获资料完整，无回忆偏倚； 可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度； 次调查可观察多种结果； 能直接估计因素与发病的联系强度，且先因后果，时间关系明确，所得联系比较确实可靠； 暴露因素的作用可分等级，便于计算“剂量一反应关系”： 样本量大，结果稳定； 在有完整资料记录的条件下，可作回顾性定群研究，省时省力，出结果较快。 缺点： 观察时间长、需要大量的人力和财力，不能在较短时间内得到结果； 准备工作较繁重，设计的科学性要求高，实施难度大： 暴露人年计算较为繁杂； 不适用于罕见病； 不适用于多病因的疾病。 第五章 病例对照研究 1、分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的类型之一；验证病因假说的重要工具；由果及因的回顾性研究方式。 2、病例对照研究：亦称回顾性研究，选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他 们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。 ·吸烟与肺癌；反应停与婴儿海豹肢畸形；生殖因素与乳腺癌的关系；低剂量电离辐射与白血病；母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌；早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症；母亲吸烟与小儿先天畸形；输血与肝炎。 3、基本原理 以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例； 以不患有该病但具有可比性的个体作为对照； 通过询问、实验室检查或复查病史等搜集既往各种 可能的危险因素的暴露史； 比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。 4、特点 疾病发生后进行；按发病与否分成病例组与对照组；暴露是由研究对象从现在对过去的回忆；结果已经发生，由果推因；分析暴露与疾病的联系。 5、病例对照研究目的（用途） 探索病因；检验病因假设：评价防治措施的效果；研究药物不良反应；疾病的预后研究。 6、病例对照研究的类型：成组（非匹配）病例对照研究、匹配病例对照研究 7、成组（非匹配）病例对照研究：又称非匹配病例对照，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。 8、匹配病例对照研究 9、匹配：或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分类：频数匹配（成组匹配）、个体匹配 10、频数匹配（又称成组匹配）：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致。 11、个体匹配：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对( pair)或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同 12、衍生的研究类型：巢式病例对照研究、单纯病例研究、病例一队列研究、病例交叉研究 13、巢式病例对照研究：基本原理：按队列研究方式进行选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 随访：随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止 匹配：按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本 资料处理：按匹配病例对照研究方法处理资料 14、病例一队列研究 基本原理：研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组；观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组；与随机对照组进行比较；这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本。 15、病例一队列与巢式病例对照研究的区别 对照是随机选取，不与病例进行匹配；随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例；1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析 16、病例一队列与巢式病例对照研究的优点 因果关系清楚、资料可靠、论证强度高、墙时墙力墙钱、适合于分子流行病学研究。 17、病例病例研究：也称单纯病例研究、病例系列研究。遗传与环境的关系；该方法仅通过某一疾病患者群体来评价基因型与环境暴露的交互作用，但不能评价二者各自的主效应。 应用前提条件：在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病（此时可用OR来估计RR值）。 18、病例交叉研究 基本原理：暴露与某急性事件有关；比较相同研究对象急性事件发生前后的某段时间暴露情况。 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间，如果暴露与少见的事件（或疾病）有关，那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。 研究对象：病例和对照，两部分的信息均来自于同一个体； “病例部分”→危险期，疾病或事件发生前的一段时间； “对照部分”→对照期，危险期外特定的一段时间； 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较。 研究实例：阴道腺癌与母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系 19、病例对照研究的设计和实施 （一）确定研究的目的 1．检验病因假设：对经过描述性或探索性病例对照研究产生的病因假设，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。 2．提供进一步研究的线索：利用病例对照研究获得的明确病因线 索，进一步进行队列研究或实验流行病学研究，从而证实病因假设。 （二）确定研究类型 病例对照研究的类型应服从于研究目的。 成组比较的病例对照研究：广泛探索危险因素。 配比病例对照研究：检验具体的病因假设，。 （三）确定研究对象 病例和对照的基本来源： 1．医院的现患病人、医院和门诊的病案、及出院记录等，称为以医院为基础的病例对照研究； 2．社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，称为以社区为基础的病例对照研究。 病例和对照的选择应遵循的原则 代表性：即选择的病例能够足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群； 可比性：即病例与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 19、病例选择的要求： (1)诊断可靠：一般按国际疾病分类(IDC)或国内统一的诊断标准进行诊断。 (2)有三种病例类型，亦即新发病例、现患病例、死亡病例。其中新发病例应作为首选病例类型。 20、对照的选择： (1)对照的规定：必须是来自产生病例的总体。意味着对照一旦发生所研究的疾病也可以成为病例组的研究对象。 (2)对照的要求：1)可比性：2)代表性；3)对照不应该患有与所研究因素有关的其他疾病。 (3)对照的形式 a.成组比较法：若研究目的是广泛探索各种危险因素，除了可比性之外，可以不加任何限制选择对照。 b.成组配比对照：对照组与病例组在配比因素所占的比例相同。 c.个体配比对照，病例和对照以个体为单位进行配比。按照研究因素以外的外部因素进行1:1、1:2、1:3...、1:R配比选择对照。(Pitman效率递增公式：2R/ (R+1))。 （4）对照来源 a.研究总体人群中或抽样人群中的非病例或健康人群； b.同一个或多个医疗机构中诊断的其他病例： c.病例的配偶、同胞、亲友、同学或同事等。 21、决定病例对照研究样本大小的参数： 研究因素在对照人群中的暴露率(Po)；预期暴露于该研究因素造成的相对危险度( RR)的近似值或比值比(OR)：；希望达到的检验性水平Ⅸ；希望达到的检验把握度（卜D）。 （五）资料的来源与收集方法 1．医院病案记录、疾病登记报告等； 2．病人标本或病人环境监测的实验室检查资料； 3．询问调查取得的资料：这是病例对照研究获取资料的主要途径。 （一）资料的整理 对现场收集的资料进行核查、检错、验收、归档等一系列步骤； 保证资料尽可能完整和高质量；将原始资料分组、归纳、编码，输入计算机，利用计算机软件进行逻辑检错。 （二）资料的分析 ·1．均衡性检验 ·在病例组和对照组之间对影响研究结果的主要特征分布进行均衡性检验，检验非研究因素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有可比性。 ．②统计学假设检验：利用2 x2四格表X2（卡方）检验，病例组的暴露率为a／(a+c)，对照组的暴露率为b／(b+d)。 统计学的显著差异计算公式为： x 2=( ad-bc) 2N/ (a+b) (c+d) (a+c) (b+d) ．③计算比值比：病例对照研究中表示暴露与疾病之间关联强度的指标为比值比( OR)。比值比OR= ad/bc ．④计算OR的可信限 OR的意义：暴露与疾病之间关联强度； OR>1时：说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”； ·OR<1：说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用； ·OR=1：表示暴露与疾病无关联。 22、病例对照研究的偏倚及其控制 （1）选择性偏倚：入院率偏倚，或Berkson偏倚；检出症候偏倚；现患病例一新发病例偏倚；无应答偏倚；时间效应偏倚；易感性偏倚。 ·选择偏倚的控制：尽量合理地选择病例与对照；尽可能地从多家（类）医院选择病例与对照。 （2）信息偏倚：又称观察偏倚；在收集整理资料阶段由于观察和测量方法上有缺陷，使病例组和对照组获得不同的信息而产生系统误差；主要有回忆偏倚和调查偏倚。 （3）混杂偏倚：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某 个既与疾病有病因关系，又与暴露因素有联系的外部因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系所引起的偏倚叫混杂偏倚； 年龄、性别与许多疾病及许多暴露都有联系，是最常见的混杂因素。 控制：混杂因素作为匹配因素、分层分析、进行多因素分析（限制）。 23、病例对照研究的优点与局限性 优点： a.特别适用于罕见病和潜伏期长的慢性病的病因研究。有时甚至是检验病因的唯一可行方法，所需样本较少。 b.该方法省人力和物力、省经费、省时间，容易组织实施。 c.即可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。 局限性： a.不适合研究人群中暴露比例很低的因素； b.选择研究对象和获取信息时，难以避免选择偏倚和信息偏倚。 c.混杂偏倚的影响较难控制。 d.一次病例研究一般不能得出因果关系的结 论。 第六章 流行病学实验 1、实验流行病学，亦称流行病学试验，将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。 2、流行病学试验的三要素：研究对象、研究因素、研究效应/影响 3、实验流行病学设计的原则：设立对照的原则；随机化的原则；盲法的原则（单盲、双盲、三盲）；伦理学原则：知情同意、有益无害、公正。 4、对照：设立条件相同及诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不一样的试验措施，以证明两组的结果差异及其程度。 目的：是为了确定研究因素与研究效应之间的联系。 对照组成员除不接受干预措施外，其他条件与指标都与试验组相同，以保证基线可比。 5、对照组的设立方式：a.安慰剂对照组：在外型、颜色、大小、味道等各方面与所试制剂相同或极为接近，但对人体有任何药理或毒副作用的制剂或措施。 b.标准对照：对照组给予公认的、效果肯定的标准方法进行治疗，又称阳性对照。 c.空白对照：对照组不给任何处理。 5、随机 随机化分组是指每一个受试对象都有完全相同的机会被分配到实验组和对照组； 目的是保证实验组和对照组具有相似的临床特征和预后因素，即具有充分的可比性： ·方法：简单随机法，区组随机法，分层随机法等 6、盲法;在流行病学试验中，不知道实验对象的分配情况。 目的：是有效避免研究者或受试者的主观因素的影响。 ·包括单盲、双盲和三盲。 仅受试者“盲”——“单盲”； 受试者和研究人员均“盲”——“双盲”； 受试者、研究人员、资料分析和报告人均“盲”——“三盲” 8、分类：按研究场所与对象：临床试验、现场试验、社区干预实验；按设计类型：随机对照试验、类试验。 9、真实验：具备4个基本特征：前瞻性、干预措施、随机分组、对照。 10、类实验(半实验 ):缺少以上一个或几个基本特征，不设对照组、设对照但不随机分组： 11、临床试验：以病人研究对象，主要用于评价药物或治疗

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的效果，也可用于观察药物不良反应。 12、现场试验：某一特一定环境下，以自然人群为研究对象，常用于疾病预防措施（如疫苗评价）的效果。（乙肝疫苗—HBsAg阳性母亲所生婴儿） 13、社区试验：以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。（碘盐—地甲病） 14、实施临床试验的基本步骤 立题、选择研究方案、选择研究对象，估计样本含量、对研究对象随机化分组，并实施试验、确定试验观察期限，测试试验效果、整理分析结果。 15、立题的基本要求 目的明确：进行治疗性研究的目的是预防发病、提高治愈率、降低病残及病死率；考虑技术和经济上的可行性；有客观的评价指标。 16、临床治疗研究设计方案 随机对照试验、非随机同期对照研究、自身前后对照研究、交叉试验、历史性对照研究。 17、随机对照试验：严格按照完全随机的方法，将研究对象分为试验组（或干预组）和对照组，前瞻性地观察两组结果，然后进行分析比较、评价，从而得出研究的结论。 18、随机对照试验的优缺点 优点： ①随机分配，其可比性好，更为客观可信。 ②标化的防治研究措施和评价结果的客观标准，保证了试验的可重复性。 ③用盲法试验可使干扰减到最小程度。 ④统计学分析在随机对照试验的基础上，具有更强的说明力。 缺点： ①时间、人力、财力上花费较大的； ②代表性仅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性； ③如安慰剂用得不当，会出现伦理问题； ④随诊时间较长时，将增加病人流失。 19、非随机同期对照试验：研究对象接受何种治疗由主管研究的医师决定，或 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗而分组。 20、半随机：采用单、双数交替分配；根据生日、住院号或住院日等末位数的奇偶。 21、非随机同期对照试验的优缺点 优点：方便、简单，容易被医师和病人接受，依从性较高； 缺点：是难以保证各组间治疗前的可比性，治疗组和对照组在基本临床特征和主要预后因素方面分布不均，可能导致研究结果的明显偏倚。 22、自身前后对照试验：即同一组病人先后接受两种不同的治疗，以其中一种治疗作为对照，比较两种治疗结果的差别，以确定所考核药物的疗效。适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压 23、自身前后前后对照试验优缺点 优点：由于同一组病例先后作为治疗组和对照组而接受治疗，可确切判断每例患者对研究因素和安慰剂的反映，具有良好的可比性，结果的可靠性亦远高于不同病例组的前后对照研究。 缺点： a.应用病种范围受限：对于各种急性重症疾患或不能回复到第一阶段治疗前状况的疾病(如心肌梗塞)，及那些不允许停止治疗让病情回到第一阶段的疾病(如心力衰竭)等，都不能采用自身前后对照试验。 b.需要一个洗脱期：其长短依所选药物的半衰期和病种、病情而定。 c.病人的依从性不容易得到保证。 24、交叉试验:是对两组受试者使用两种不同的治疗措施，然后相互交换处理措施，最后比较结果的试验方法。 25、交叉试验优缺点 优点：每例病人先后接受试验组或对照组的治疗，消除了不同个体间的差异；随机分组可避免组间差异和人为选择偏倚，需要的病例数较少； 缺点同自身前后对照试验。 26、历史对照试验：比较现时给予试验药物治疗的一组病人结 果与既往治疗的一组患同种疾病但未给予该药治疗的病人结果，以评价该药的疗效。 27、历史对照试验优缺点 优点：易为患者接受，也符合医德；省钱、省时间。 缺点：特别容易产生偏倚，不能保证两组病人的病情和所考核的药物以外的治疗是否具有可比性；不能排除目前所治疗病例结果的改善实际上是由于其它因素的作用而造成结论错误。 28、选择合适的研究对象 诊断必须确凿无疑；要有明确的纳入与排除标准；受试对象对其总体的代表性；要有较好的依从性。 29、样本大小的估计