糖尿病2

nullnull 血糖的来源与去路 来源 去路食物糖类肝糖原非糖类物质 血糖 3.9-6.1 mmol•L-1吸收分解糖异生合成分解8.3-9.4 mmol·L-1转化 糖原 氧化供能 其他糖及非糖物 尿糖高血糖的发生机理高血糖的发生机理胰 岛 素 分 泌 减 少肝 糖 生 成 增 加肝 脏高 血 糖 症葡 萄 糖 摄 取 减 少肌 肉American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994胰 腺β细胞↓胰岛素缺乏 第二章糖 尿 病 第二章糖 尿 病概念：糖尿病是一组以慢性血葡萄糖增高为特征的代谢疾病群。 高血糖原因：胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷，或两者同时存在。 主要表现：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，并可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭糖尿病的发病——“海啸”糖尿病的发病——“海啸”印度 中国 美国中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果(患病率)患病率（%）2002年中国糖尿病流行情况2002年中国糖尿病流行情况2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率患病率（%）2007年糖尿病流行情况2007年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者惊人的数字！惊人的数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达11%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人 糖尿病分型（1999，WHO） 糖尿病分型（1999，WHO）一、1型糖尿病 有两种亚型：免疫介导糖尿病和特发性糖尿病。 1. 免疫介导糖尿病 证据：①HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现； ② 体液中存在着针对胰岛B细胞的抗体；③伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎和Addison病。null 在这种类型中， β细胞破坏的程度和速度不同个体差异很大，有些破坏迅速（主要为婴儿和儿童），因此发病急，症状明显，有酮症酸中毒（DKA）倾向，检查发现B细胞胰岛素分泌不足的证据。null有些较为缓慢（主要是成年人），症状隐匿，起病缓慢，仅表现轻度高血糖，应激情况下出现严重高血糖，甚至发生DKA 。少数病情进展较慢，保存残存的B细胞功能可多年不发生DKA，易被误诊为2型糖尿病，这部分患者被称之为“成年隐匿自身免疫糖尿病（LADA）”。病程中胰岛功能逐渐减退，血浆C肽水平明显降低，最终需应用胰岛素治疗。null2. 特发性糖尿病 这一类型的糖尿病具有1型糖尿病的临床表现而无明显的病因学证据。可呈现不同程度的胰岛素缺乏，反复发生酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据。这一类型少，遗传性状强，与HLA无关。 null 二、2型糖尿病 占本病群体的95%，主要病理改变为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌缺陷的患者。多见于成年人，尤其40岁以后，发病缓慢，症状较轻，可无任何症状，因此会延误诊断，发现糖尿病时已存在血管并发症。很少自发性发生DKA ，但应激情况下也可发生DKA 。这些患者的生存不需要胰岛素治疗，但在疾病的某些阶段需用胰岛素控制代谢紊乱。多数患者存在肥胖，其遗传易感性更强、更复杂。 null 三、其他特殊类型的糖尿病 （一） β细胞功能遗传性缺陷 （二）胰岛素作用遗传缺陷 （三）胰腺外分泌病 （四）内分泌病 （五）药物或化学品所致糖尿病 （六）感染 （七）不常见的免疫介导糖尿病 (八）其他nullβ细胞功能遗传性缺陷主要为单基因缺 陷，如青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。特点：①诊断时年龄＜25岁；②5年内不需要胰岛素治疗；③无酮症倾向；④有3代或3代以上常染色体显性遗传史。 根据不同染色体的基因位点上的异常，可分为：MODY1、MODY2、MODY3、MODY4 、 MODY5 、 MODY6。null另一种β细胞遗传性缺陷引起的是线粒体tRNA基因突变糖尿病。其临床表现为：①母系遗传；②神经性耳聋； ③发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；④可有其他神经、肌肉表现；⑤身体多消瘦(BMI小于24）。null 四、妊娠期糖尿病（GDM） 在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周以后，应复查血糖并按血糖水平再分类为：①糖尿病；②空腹血糖过高（IFG）；③IGT；④正常血糖者。少数GDM5-10年后有发生糖尿病的危险。 病因、发病机制和自然史 病因、发病机制和自然史 一、1型糖尿病 其发生、发展可分为6个阶段。 （一）第1期—遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊类型HLA有关。（人类HLA位于第6对染色体短臂上，是一组密切联系的基因群，具高度多态性，有多个位点，每个位点又有多等位基因。目前已发现1型糖尿病重要的易感基因。null1.IDDM1 HLA基因－DQA1、 DQB1、 DRB1位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少 2IDDM2 INS 5 ′ VNTR 包括Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类 null（二）第2期—启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛β细胞的自身免疫反 应. 环境因素 1病毒感染 2化学毒性物质和饮食因素null （三）第3期—免疫学异常 此期为糖尿病前期，患者的胰岛素分泌功能虽维持正常，但由于处于自身免疫反应活动期，血循环中会出现自身抗体。 1体液免疫 2细胞免疫 3胰岛β细胞损伤null①ICA：新诊1型糖尿病中80%阳性，6月至3年后逐渐降低； ②IAA：新诊的患者中40%-50%阳性，但不能区分注射胰岛素后产生的抗体，IAA也不是糖尿病的特异性抗体，它还可出现于胰岛素自身免疫综合症和自身免疫性甲状腺疾病的患者中； ③GAD：新诊患者中阳性率60%-96%，敏感性强、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型糖尿病，并提示应早期应用胰岛素治疗。 ④IA-2（胰岛抗原2） null（四）第4期—进行性胰岛β细胞功能丧失 常先有胰岛素分泌第1相降低，以后β细胞群减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，发展为临床糖尿病。 null（五）第5期—临床糖尿病 患者有明显的高血糖，出现糖尿病的部分或典型症状，残存的β细胞数目很少（10%左右）。 （六） β细胞完全破坏，糖尿病表现典型。人类的进化人类的进化thousands of years100 yearsnullnullnull二、2型糖尿病 2型糖尿病具更强的遗传基础，其危险因素有：老龄化、西方化生活、肥胖、子宫内环境、应激、化学毒物等。null（一）遗传易感性 多年来，对2型糖尿病孪生子发病共显性、家族聚集发病情况等作了大量研究。遗传研究认为，2型糖尿病是多基因疾病，大量的2型糖尿病的病因学问仍未明了。 null（二）胰岛素抵抗和β细胞的功能缺陷 胰岛素抵抗（IR） 是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏肌肉和脂肪)对胰岛素作用的敏感性降低. 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个要素。在不同患者两者的程度有差别，在同一患者不同的时候两者的程度也有波动，两者在T2DM发生前多年即已存在。null IR可导致胰岛素对靶组织的生理效应降低，胰岛素介导的骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用、储存的效力减弱，对肝糖输出的抑制作用减弱，肝糖输出增加，为克服这些缺陷，胰岛细胞代偿性分泌更多胰岛素以维持糖代谢正常，但随着病情进展，最终仍不能使血糖恢复正常的基础水平而导致高血糖。 null 另一变化是胰岛素分泌异常。 正常人葡萄糖诱导的胰岛素分泌呈双峰。早期分泌高峰出现在头10分钟，随后维持一段时间。 T2DM患者胰岛素分泌反应缺陷：早期分泌相缺失或减弱，第2峰延迟，患者可表现为餐后低血糖。2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值0～5 分钟时间 2型糖尿病自然病程2型糖尿病自然病程2型糖尿病--细胞功能(空腹OGTT时的血浆胰岛素)正常血糖空腹或OGTT时的血糖null（三）葡萄糖毒性和脂毒性null（四）糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）现在普遍将 IGT视为糖尿病前期 。 IFG指一类非糖尿病性空腹高血糖。 IGT和 IFG均代表了正常葡萄糖状态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节受损。临床糖尿病 此期血糖升高 ，达到糖尿病的诊断标准 ，可无或有代谢紊乱症状群，或出现糖尿病的并发症表现。 基本 临床表现 基本 临床表现代谢紊乱症候群 “三多一少” 并发症和（或）伴发病 反应性低血糖 手术期发现高血糖 健康检查时发现高血糖常见类型糖尿病的临床特点常见类型糖尿病的临床特点null 并发症 并发症 一、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。 二、感染 皮肤化脓性感染、真菌感染、结核菌感染、尿路感染、败血症、脓毒血症等。null 三、慢性并发症 （一）大血管病变 大血管指的是大、中动脉。主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等，引起冠心病、脑血管病变、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。nullDM大血管病变的危险性与脂代谢异常、激素水平异常（胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等）、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等密切相关。四肢大血管病变是成人截肢的主要原因 四肢大血管病变是成人截肢的主要原因 null 四肢大血管 病变是成人 截肢 的主要原因 下肢病变 26 倍 截肢 15 倍null（二）微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间 ，管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。其典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。 null1. 糖尿病肾病 ( Diabetic nephropathy ) 毛细血管间肾小球硬化是DM主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者。病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型病变、弥漫性肾小球硬化型病变、渗出性病变。 null 糖尿病肾病的发生、发展可分5期： ①Ⅰ期：肾体积增大，肾小球滤过率增高，入球小动脉扩张，肾小球内压增加。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，AER间歇性增高，出现运动后白蛋白尿。③Ⅲ期：出现微量白蛋白尿，AER持续在20-200μg/min（正常人＜10μg/min ）。④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER ＞ 200μg/min，肾小球滤过率下降，可出现水肿、高血压、肾功能减退。 ⑤Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER下降，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。null 2. 糖尿病视网膜病变 ( Diabetic retinopathy ) 是糖尿病微血管病变的重要表现，多见于病史超过10年的患者，是失明的主要原因。null分为六期，两大类 Ⅰ期：微血管瘤，出血； Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； Ⅲ期：棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血； Ⅴ期：机化物形成； Ⅵ期：视网膜脱离、失明。 后3期为增殖性视网膜病变。 视网膜病变视网膜病变正常眼底 糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。 Diabetic retinopathy Diabetic retinopathy null II期 视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出。 III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，软性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现。 null IV期 视网膜开始出现新生血管 V期 新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离微血管病变（视网膜病变）微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 null 3. 糖尿病心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等，成为糖尿病心肌病 ，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。null（三）神经病变 主要由微血管病变、山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。以周围神经病变最常见，也可出现植物神经病变。 1中枢神经系统并发症 2周围神经病变 3自主神经病变神经病变神经病变神经： 1、感觉神经 2、运动神经 3、自主神经病变 局灶性神经病－动眼神经麻痹局灶性神经病－动眼神经麻痹局灶性神经病－动眼神经麻痹（治疗后）局灶性神经病－动眼神经麻痹（治疗后）周围神经病变－患者失去痛觉周围神经病变－患者失去痛觉null（四）糖尿病足 因末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽。糖尿病足(diabetic foot)糖尿病足(diabetic foot)概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。 糖尿病足(diabetic foot)糖尿病足(diabetic foot)0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿糖尿病足(diabetic foot)糖尿病足(diabetic foot)4级：局限性坏疽5级：全足坏疽　　　　七 实验室检查　　　　七 实验室检查㈠糖代谢异常严重程度或控制情况 ㈠糖代谢异常严重程度或控制情况 1 尿糖测定 是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。可每日4次尿糖定性检查、24小时尿糖定量作判断疗效及调整降糖药物剂量的参考。 null2 血葡萄糖测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的 主要指标。用于诊断时主张用静脉血浆测定，正常范围3.9-６.１mmol/L。null 3 葡萄糖耐量试验 Oral glucose tolerance test (OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病诊断标准时，需进行OGTT。 null4 糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1为血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应， 　GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，正常人GHbA1３%-６%。 GHbA1可反映测定前８-12周血糖的总水平。 null人血浆蛋白（主要为白蛋白）也可与葡萄糖非酶结合形成果糖胺（FA），可反映患者近2-3周内血糖总的水平。 GHbA1和FA可作为糖尿病患者近期病情监控制的指标，但不能作为糖尿病的诊断依据。 ㈡胰岛β细胞功能检查㈡胰岛β细胞功能检查null胰岛素和C肽释放实验 血浆胰岛素和C肽测定有助于了解B细 胞功能和指导治疗，但不能作为诊断糖 尿病的依据。胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值0～5 分钟时间 ㈢并发症检查 ㈣有关病因和发病机制的检查㈢并发症检查 ㈣有关病因和发病机制的检查八 诊断和鉴别诊断八 诊断和鉴别诊断诊断线索 诊断标准 鉴别诊断 分型 并发症和伴发病的诊断 诊断标准（１９９９，ＷＨＯ标准） 空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类： 　3.9～6.0mmol/L为正常； 　　6.1 ～ 6.9 mmol/L为IFG； 　　≥7.0 mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。 null OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类： ＜7.7mmol/L 为正常， 　7.8 ～ 11.0mmol/L为 IGT， 　≥ 11.1 mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。 糖尿病的诊断标准 ： 症状＋任意时间血糖≥ 11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT中2HPG≥ 11.1 mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实。 高血糖的诊断标准（WHO，1999年）高血糖的诊断标准（WHO，1999年）null鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）药物对糖耐量的影响 （三）继发性糖尿病　　　九 治 疗　　　九 治 疗 治 疗 治 疗 原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 目标 血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动能力，保证儿童正常发育，延长寿命，降低病死率。 具体措施 五个方面糖尿病治疗原则－五驾马车糖尿病治疗原则－五驾马车健康教育 医学营养 体育锻炼 病情监测 药物治疗 null（一）糖尿病健康教育 对糖尿病患者进行宣教，让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求。学会测定尿糖、使用血糖仪、掌握饮食治疗和体育锻炼的具体要求，学会注射胰岛素，制定合理的生活。 （二）医学营养治疗 是一项重要的基础治疗措施，必须严格和长期执行。医学营养治疗应合理，在配合药物治疗时，有利于控制高血糖治疗糖尿病的医学营养治疗糖尿病的医学营养治疗目的： 1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状 2 防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展 3 维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重 4 保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动null （三）体育锻炼 运动应有规律，并根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等合理进行。1型糖尿病患者接受胰岛素治疗，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，以免发生低血糖。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。对高龄、有心、脑血管等重要脏器病变者，应酌情减量。null （四）病情监测 自我监测血糖是近十年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，应用便携式血糖仪可提供动态血糖数据，为调整药物剂量提供依据。另外每2 ～ 3月复查GHbA1c，每年1 ～ 2次全面复查，了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便早期发现并发症。 （五）药物治疗 （五）药物治疗null促进胰岛素分泌剂 1 磺脲类（SUs） 2 格列奈类 常用的磺脲类药物 常用的磺脲类药物磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药； 用饮食和运动治疗血糖控制不理想磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法 小剂量起步 餐前服用（餐前半小时） 剂量随血糖变化调整 可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用禁忌症禁忌症TIDM； 儿童DM 有严重并发症或晚期细胞功能 很差的T2DM 孕妇和哺乳期妇 大手术围手术期 全胰腺切除术 对SUs过敏或有严重反应者副作用副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。 体重增加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹 对心血管系统的可能影响 ：影响缺血预适应 格列奈类 格列奈类Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈)作用机制 作用机制 与SU类似，作用位点也是胰岛β细胞膜的KATP，通过与SUR1的结合导致Kir6.2关闭，最终导致细胞的胞吐作用，促进胰岛素的分泌 与SUR1的结合部位与SU不同，结合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸收速度更快 恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。 适应症 适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者； 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； 不能固定进食时间的患者。 用法及用量 用法及用量 “进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式； 它可以单独使用，也可与除SU外的其它口服降糖药或胰岛素合用。 初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。 副作用 副作用耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 二双胍类药物二双胍类药物作用机制 作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用； 减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果 其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常 二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖 ● 不增加体重 ● 不产生低血糖 ● 无高胰岛素血症 增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 ● 肝脏：降低空腹血糖 ● 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平 降低多种心血管危险因素 ● 脂质异常 ● 血凝异常 ● 直接血管作用适应症适应症T2DM:一线用药 T1DM二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症 肝肾心肺功能减退以及高热 TIDM不宜单独使用 T2DM合并严重疾病 药物过敏 酗酒不良反应不良反应消化道反应 皮肤过敏 乳酸性酸中毒 α糖苷酶抑制剂 α糖苷酶抑制剂 阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程； 伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 适应症适应症空腹血糖在6.1-7.8mmol•L-1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI的最佳适应症 可与其它口服降糖药或胰岛素合用副作用副作用 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常 单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 禁忌症禁忌症炎症性肠病 血肌酐大于177μmol •L-1 （2.0mg/dl） 18岁以下 妊娠及哺乳者禁用 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) TZDs是80年代初研制 环格列酮(Ciglitazone) 曲格列酮(Troglitazone，TRG) 罗格列酮(Rosiglitazone，RSG) 吡格列酮(Pioglitazone，PIO) 统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones) 作用机制作用机制降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。 非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。null适用于肥胖/超重的,IR明显T2DM。 不适于TIDM,孕妇,哺乳期妇女和儿童副作用副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。 体重增加:与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下禁忌症禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。 肝功能或肾功能障碍，严重贫血。 胰岛素治疗null适应症 ①T1DM ②DKA 高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖 ③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症； ④手术,妊娠和分娩 ⑤T2DM细胞功能明显减退者 ⑥某些特殊类型糖尿病 常用重组人胰岛素制剂及其效应时间常用重组人胰岛素制剂及其效应时间null不同胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度超短效胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素null胰岛素制剂null胰岛素制剂nullWhat exactly is an insulin pump?What exactly is an insulin pump?First Insulin Pump (early 1970s)!!!Insulin pumpsInsulin pumpsA small computerized device that delivers insulin continuously throughout the day. Animas Disetronic Minimednull人工胰人工胰血糖感受器 微型电子计算机 胰岛素泵胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法替代治疗 补充治疗 正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌正常人每天分泌胰岛素40—50u，基础分泌0.5—1 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式 替代和强化治疗 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 或 R+N ，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N 或 R，R，R， glargineDetemir 胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位； 多数病人可从每日18～24单位。 主张 1型病人按0.5～1.0u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 50%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 晨空腹高血糖的原因晨空腹高血糖的原因夜间胰岛素量不足 “黎明”现象： Somogyi现象：胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服抗糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH 或glargine FPG控制满意后,白天餐后血糖可以明显改善 为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服抗糖药 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂null胰岛素的抗药性 临床上极少数患者可出现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒，也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。 处理：改用单组分人胰岛素速效制剂；静脉注射或静脉滴注胰岛素；必要时考虑应用肾上腺皮质激素及口服降糖药联合治疗。胰岛素的副作用胰岛素的副作用低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进 餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：2~4周自愈 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见nullGLP-1 作用机制：5点 常用药名：2型糖尿病控制目标2型糖尿病控制目标null 胰腺移植和胰岛细胞移植 糖尿病未来的治疗展望糖尿病未来的治疗展望21世纪糖尿病治疗的主要特征： 基因治疗 个体化治疗 再生治疗基因治疗基因治疗替代基因治疗： 将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补和纠正胰岛素的缺乏。 免疫基因治疗：主要适用于1型糖尿病。将能够分泌抗炎细胞因子的基因导入机体，减轻免疫对β细胞的损伤。 调节基因治疗：在胰岛β细胞发生、发育、分裂的过程中，需大量因子进行调节。将分泌这些因子的基因导入体内，促进β细胞的发育和成熟。 再生治疗再生治疗干细胞技术为糖尿病的治疗带来了希望 胰腺干细胞可在体外特定的条件下，经复制、诱导和分化为能够分泌胰岛素的β细胞，为糖尿病的移植治疗提供了重要细胞来源。 间充质干细胞可诱导分化为血管、骨组织等，为糖尿病的并发症治疗提供了新途径。