休克

nullnullnull 第一节 概 述休克是什么？null 第一节 概 述null 病 例 主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。 null 病 例 治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。null 疑 问 1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？null 对休克认识的发展从缩血管到扩管扩容null 微循环的组成null 对休克认识的发展微 循 环null 休克的定义 休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。 是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。 其依赖于： ①充足的血量； ②有效的心排出量； ③良好的周围血管张力null 目 录多器官功能障碍综合症体液时各器官系统功能的变化休克的发病机制休克的发展过程休克的病因和分类防治的病理生理学基础null第一节 休克的病因和分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变 hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shocknull 按病因分类 按休克发生的起始环节分类 二、休克的分类低血容量性休克 ( hypovolemic shock )失血 失液 烧伤血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降压力感受器负反馈减弱 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少null二、休克的分类血管源性休克 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenic shocknull 二、休克的分类心源性休克心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻cardiogenic shocknull二、休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性null二、休克的分类 按血流动力血特点分类暖休克冷休克null 第二节 休克的发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期： Ⅰ期： 休克的代偿期 Ⅱ期： 休克的进展期 Ⅲ期： 休克的难治期null 一、休克的代偿期 微循环的改变null 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧缺血缺氧期 组织灌流状态：null 一、休克的代偿期 微循环改变的机制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFshocknull 血液重新分布 一、休克Ⅰ期 微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏 收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张null “自身输血” 一、休克Ⅰ期 微循环改变的代偿意义肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”null “自身输液” 一、休克Ⅰ期 微循环改变的代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显null 一、休克Ⅰ期 主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降 脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍null 二、休克的进展期 微循环的改变null 二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期 组织灌流状态：null 微循环改变的机制 二、休克Ⅱ期 酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低 局部舒血管代谢产物增多null 微循环改变的机制 二、休克Ⅱ期 血液流变学改变null 微循环改变的机制 二、休克Ⅱ期null 二、休克Ⅱ期 微循环改变的后果 “自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞 流体静压升高毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩null 二、休克Ⅱ期 微循环改变的后果 “自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大 回心血量减少自身输液作用停止null 二、休克Ⅱ期 微循环改变的后果 恶性循环的形成毛细血管流体静压↑ 毛细血管通透性↑血浆外渗 血液浓缩微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒null 二、休克Ⅱ期 主要临床表现心灌流不足—— 心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足—— 转向昏迷80/50mmHgnull 二、休克难治期 微循环的改变null 二、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供微循环衰竭期 组织灌流状态：null 二、休克Ⅲ期 微循环的改变微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高血液高凝 血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生null 主要临床表现 二、休克Ⅲ期循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭null 二、休克Ⅲ期 休克难治的机制并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象 肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARSnull此患者发病过程如何分期？ 主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。 null如何解释前面的三个问题？ 治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。null第三节 休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说 交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。 促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。 致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。 null 一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统null 体液因子主要有以下几类： 血管活性胺儿茶酚胺兴奋α-受体兴奋β-受体血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流 儿茶酚胺包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素null 组 胺 血管活性胺类null 血管活性胺类 5-羟色胺（serotonin，5-HT）主要来源于VEC，肥大细胞 功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC5-HT转运蛋白null（二）调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用 内皮素 （endothelin，ET）null 血管紧张素（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ）肾灌注压下降，激活肾素分泌 NE激活肾小球旁器的β1受体 近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌 调节肽类RAASnull 血管升压素（vasopressin） 调节肽类 抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。null调节肽类 心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。null调节肽类 血管活性肠肽（VIP） 降钙素基因相关肽（CGRP） 休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。 强大的血管舒张剂，调节肠道血流。null调节肽类 激肽（kinin） 内源性阿片肽（endogenous opioid peptide） 缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。β-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。null 纳洛酮【药理毒理】 为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋，使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用。不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。 【适应症】 吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。null(三)炎症介质1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。败血症 sepsis脓毒血症 septicemia败血症休克 septic shocknull 炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞null(三)炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等 炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。 null二、组织-细胞机制 从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化 细胞功能恢复促进微循环恢复 器官微循环恢复，但功能不一定恢复 促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础null （一）细胞损伤null(补充)细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis细胞坏死　 2　细胞和细胞器肿胀、核染色质边集　 3　细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶 细胞凋亡　 4　细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集 5　胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离 6　邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体 null (补充) 凋亡检测方法null (补充) 凋亡检测方法null (补充) 凋亡检测方法null (补充) 凋亡检测方法null (补充) 凋亡检测方法null (补充) 凋亡检测方法脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法（terminal -deoxynucleotidyl transferase mediated nick end labeling, TUNEL） null （二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧 物质代谢变化null 细胞代谢障碍 能量不足与水、电解质、酸碱紊乱null第四节 各器官系统的功能变化null(一)肾功能的变化休克时最易损害的脏器之一 临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸 休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主： ①肾血流量减少 ②滤过压下降 ③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多 休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。null(二)肺功能的变化 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）呼吸中枢兴奋 呼吸加快 通气过度低碳酸血症 呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿 通气/血流失调 弥散障碍ARDS 急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋 缩血管物质作用 肺血管阻力升高 进一步发展null肺功能的变化病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成null 肺功能的变化 3天 5天 10天 由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。null(三)心功能的变化null(四)脑功能的变化血液重新分布 脑自身调节 烦躁不安 无功能障碍早期脑组织缺血缺氧 能量衰竭 有害代谢物堆积 离子转运紊乱脑细胞损伤 神经功能损害进一步发展脑血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高 神志淡漠,昏迷 脑水肿,脑疝严重休克后期null 其它器官系统的功能变化 胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcer） 临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。 肠粘膜损伤→SIRS → MODS → MOSF 肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质 IL-8, TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍 TNFα，NO等促自由基释放，损伤肝细胞null 其它器官系统的功能变化 免疫系统功能的变化 早期血液高凝 凝血因子消耗，继发性纤溶亢进 明显的出血倾向 补体激活，对各器官系统非特异性损伤 过度表达抗炎介质，抑制免疫系统 null 第五节 多器官功能障碍综合征 【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。null 一、MODS的病因和发病经过 80％的MODS病人入院时有明显的休克 1.感染性病因 70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。 2.非感染性病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。null（二）MODS的发病经过和临床类型 速发单相型(rapid single-phase) ▲由损伤因子直接引起 ▲器官损害同时或者相继 ▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型(delayed two-phase) ▲第一次打击(first hit)后出现一个缓解期 ▲其后1～3周又受到第二次打击(second hit)发生MODS ▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰null二、MODS的发病机制 全身炎症反应失控 1、炎症细胞的激活和释放null炎症介质与SIRSnull SIRS诊断标准美国胸科医师学会（ACCP），1991具备上述4项中的2项即可判断为SIRSnull(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱 促炎介质的泛滥 (proinflammatory mediators spillover)通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质◆一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应 ◆另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性 ◆1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)的概念 促炎-抗炎介质平衡失控null 促炎-抗炎介质平衡失控null（三）其他导致器官功能障碍的因素 null (补充) 炎症介质信号转导的NF-κB通路◆1986年Sen和Baltimore首次鉴定核因子κB (nuclear factor kappa B, NF-κB) ◆ NF-κB是普遍存在于细胞浆中的一种快反应转录因子,它与一抑制性蛋白IκB结合而为非活性状态 ◆一旦被病毒、氧化剂、炎症细胞因子等刺激剂激活后便与IκB解离而转入核内与特异的启动子结合,从而调控基因的表达 ◆ NF-κB的激活，引起IL-8,TNF-α等炎症因子的过度表达nullNF-κB的激活和抑制IκB-p65-p50κB 结合位点细胞膜胞 浆细胞核null 第七节 防治的病理生理学基础null二、提高组织灌流的措施补充血容量 原则:及时补液,充分扩容,需多少,补多少 动态监测各项指标,指导输液 血管活性药物 休克早期,扩管以减少微血管的过度代偿 休克后期,缩管以防止容量血管过度扩张 改善心功能 正性肌力药物的应用 适当控制输液,减轻心脏前负荷 降低外周阻力,减轻心脏后负荷 纠正酸中毒 补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤 提高心肌收缩力