C 周期性瘫痪

null 周期性瘫痪 （ Periodic paralysis ） 周期性瘫痪 （ Periodic paralysis ）§1.1周期性瘫痪：概念§1.1周期性瘫痪：概念以反复发作迟缓性骨骼肌无力或瘫痪为特征的一组肌病。 肌无力可持续数小时或数周，发作间期完全正常。§1.1周期性瘫痪：分型§1.1周期性瘫痪：分型低血钾型周期性麻痹 （Hypokalemic periodic paralysis） 正常血钾型周期性麻痹 （Normalkalemic periodic paralysis） 高血钾型周期性麻痹 （Hyperkalemic periodic paralysis）§1.2钾的代谢§1.2钾的代谢钾是人体最重要的无机阳离子之一。 正常人体含钾量50～55mmol/kg。细胞内钾90% ，骨钾1%，跨细胞液钾1%，细胞外液钾1.4%。 摄入钾的90%经肾随尿排出。多吃多排，少吃少排，不吃也排。 肾对钾的排出量取决于肾小球滤过量、肾小管对钾的重吸收量及分泌量。 尿钾排出量的最重要决定因素是远端小管和集合管对钾的分泌量。 65%～70%的钾被肾小管重吸收，25%～30%在髓袢重吸收。 远端小管和集合管重吸收及分泌钾速率受多因素调节。 钾的生理功能：维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外渗透压，调控酸碱平衡。 血清钾浓度正常范围3.5～5.5mmol/L，通常比血浆钾高0.3～0.5mmol/L。§1.3低钾血症（hypokalemia）§1.3低钾血症（hypokalemia）血清钾浓度<3.5mmol/L 血钾浓度能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者之间不一定平衡。 低钾血症患者体内钾总量不一定减少，但多数情况下低钾血症常伴缺钾。§1.4低钾血症的原因§1.4低钾血症的原因钾摄入不足：消化道梗阻、昏迷、厌食 钾丢失过度：通过消化道、肾脏、皮肤 细胞外钾转移至胞内：碱中毒、过量胰岛素使用、β-肾上腺素能受体活性增强、毒物（钡、棉籽油）中毒、低钾性周期性麻痹§1.5肾失钾§1.5肾失钾排钾利尿剂 肾小管性酸中毒 醛固酮 缺镁 K+K+K+§1.6低钾血症对神经、骨骼肌的影响§1.6低钾血症对神经、骨骼肌的影响肌无力、肌麻痹：超极化阻滞 细胞外K+ → [K+]i/[K+]e→ Em负值→ Em-Et距离→肌细胞兴奋性↓→ 肌无力、肌麻痹 Nernst 公式：Em≈Ek+=-59.5lg[K+]i/[K+]e 横纹肌溶解 K+释放减少，组织缺血缺氧；糖原合成减少；Na+泵活性降低，胞内高钠§1.7图示§1.7图示Et§1.8低钾血症对心肌的影响§1.8低钾血症对心肌的影响变化基础：Em↓心肌膜钾通透性↑ 兴奋性：Em - Et↓ 传导性↓：0期去极速度及幅度↓ 自律性↑：钠缓慢内流相对↑ 收缩性↑/↓：钙内流↑/结构受损§1.9低钾血症对肾脏的影响§1.9低钾血症对肾脏的影响尿浓缩功能障碍：多尿、低比重尿 缺钾性肾病 代谢性碱中毒(反常酸性尿) 低钾血症时，细胞外H+进入胞内，肾排K+降低、排H+升高§1.10高钾血症(hyperkalemia)§1.10高钾血症(hyperkalemia)血清钾浓度＞5.5 mmol/L§1.11高钾血症的原因§1.11高钾血症的原因钾摄入过多 钾排出减少 细胞内钾转移至胞外：酸中毒、高血糖合并胰岛素不足、某些药物的使用、组织分解、缺氧、高钾性周期性麻痹 假性高钾血症§1.12高钾血症对骨骼肌的影响§1.12高钾血症对骨骼肌的影响轻度高钾血症：Em↓→Em–Et距离↓→肌细胞兴奋性↑→肌肉轻度震颤 严重高钾血症：Em–Et距离过近→钠通道失活→肌细胞兴奋性↓→去极化阻滞→肌无力、肌麻痹§1.13高钾血症对心肌的影响§1.13高钾血症对心肌的影响心律失常 轻度高钾血症：心肌兴奋性↑ 严重高钾血症：心肌兴奋性↓甚至消失 心肌传导性↓§1.14高钾血症对肾脏的影响§1.14高钾血症对肾脏的影响代谢性酸中毒（反常碱性尿） 细胞内H+释出，肾小管排泌H+降低§1.15低血钾型周期性瘫痪（Hypokalemic periodic paralysis）§1.15低血钾型周期性瘫痪（Hypokalemic periodic paralysis）周期性瘫痪中最常见类型，以发作性肌无力、血清钾降低、补钾后迅速缓解为特征。 同一家族中数代均可患病，故又称家族型周期性瘫痪，我国以散发多见。§1.16低血钾型周期性瘫痪：遗传学§1.16低血钾型周期性瘫痪：遗传学常染色体显性遗传，外显率不高。 病变基因（L型钙通道二氢嘧啶受体基因）位于常染色体1q31～32，该区编码位于横管系统的α-Ca2+通道亚基。该基因编码二氢嘧啶电压门控敏感性钙通道。 横管系统的α-Ca2+通道亚基，作为二氢嘧啶受体复合物的组分，是电压门控敏感器及Ca2+传导小孔。 电压门控敏感器控制肌质网Ca2+释放，调节肌兴奋-收缩偶联。 §1.17低钾型周期性瘫痪：发病机制§1.17低钾型周期性瘫痪：发病机制与骨骼肌胞膜内外K+浓度波动有关。 生理情况下，K+浓度在肌膜内高外低，二者保持动态平衡，维持肌膜正常静息电位，为Ach去极化提供必要条件。 患者肌胞内膜轻度去极化且不稳定，电位稍有变化即发生Na+膜通路受阻，电活动传递障碍。在发作期，病肌对一切电刺激均无反应。 低钾血症→骨骼肌ATP敏感钾通道失活→静息钾电流↓→肌纤维去极化→肌膜静息电位↓→肌收缩无力§1.18低血钾型周期性瘫痪：病理§1.18低血钾型周期性瘫痪：病理光镜 肌纤维增大 肌浆网空泡化：最具特征性 肌原纤维被（卵）圆形空泡分隔，内含透明液及少许PAS染色阳性糖原颗粒 电镜 由肌浆网和横管扩张形成空泡§1.19低血钾型周期性瘫痪：临床表现§1.19低血钾型周期性瘫痪：临床表现青壮年多发，随增龄发作减少。男/女比约3～4：1，男性病情重。一般数周或数日发作一次，个别病例每日均可发作，也有数年甚至终生发作一次。常有疲劳、酗酒、感染、创伤、寒冷、激动、剧烈运动、饱餐碳水化合物饮料等诱因。 多在夜间入睡或晨醒后发病，数小时至1～2d达高峰，症状持续数小时至1 ～ 2d，部分达1周。可有饥饿、多汗、口渴、肢体酸胀、面色潮红等前驱症状。骨骼肌对称性无力或全瘫，下肢重于上肢，近端重于远端。常始于双下肢，延及双上肢。肌张力降低，腱反射减弱或消失，感觉正常。受累骨骼肌多经数小时至数日恢复，先受累者先恢复。眼肌、面舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌极少受累。神志清，呼吸、吞咽、咀嚼、发音和眼球活动正常。 少数出现呼吸肌麻痹、心动过速/缓、室性心律失常、高血压，危及生命。 发作频率数周或数月不等。合并甲亢者可1d发作数次，每次持续时间短，常在数小时至1d内。§1.20低血钾型周期性瘫痪：辅助检查§1.20低血钾型周期性瘫痪：辅助检查血清钾：＜3.5mmol/L 尿钾↓ ECG：出现U波，T波低平或倒置，P-R间期及Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。 肌电图：运动电位时限缩短、波幅降低，完全瘫痪时运动电位消失，电刺激无反应。膜电位低于正常。§1.21低血钾型周期性瘫痪：诊断§1.21低血钾型周期性瘫痪：诊断周期性发作的短期的肢体近端迟缓性瘫，无意识及感觉障碍 发作期间血清钾＜3.5mmol/L ECG呈低钾性改变 补钾治疗有效 阳性家族史 必要时可予葡萄糖诱发试验＋肌电图检查。应取得患方知情同意，做好呼吸肌麻痹及心律失常急救准备。1h内静滴GS 100g及RI 20U，一般1h后随血糖降低出现低血钾，可见快速感应电刺激引起动作电位振幅节律性改变，继而潜伏期延长、动作电位时限增宽、波幅降低甚至消失。可予10%KCl静滴终止发作。§1.22低血钾型周期性瘫痪：鉴别诊断§1.22低血钾型周期性瘫痪：鉴别诊断高钾型周期性瘫痪：多在10岁前发病，白天运动后发作频率较高，肌无力持续时间短，血钾增高，补钙后发作停止。 正常钾型周期性瘫痪：常夜间发作，肌无力持续时间长，无肌强直表现。血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。 重症肌无力：症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。疲劳试验及新斯的明试验阳性，血清钾正常，肌电图重复神经电刺激检查可资鉴别。 吉兰–巴雷综合征（GBS）：四肢迟缓性瘫，伴周围性感觉障碍及脑神经损害，CSF蛋白–细胞分离现象，肌电图示神经源性损害。 其他：如甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎、胃肠道疾病所致腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇）。§1.23低血钾型周期性瘫痪：治疗§1.23低血钾型周期性瘫痪：治疗发作时治疗 轻型：10%KCl或枸橼酸钾40～50ml顿服，日剂量10g。 重型：10%KCl 10～15ml＋500ml液体静滴 频发者发作间期口服钾盐1g，tid或乙酰唑胺250mg，qid或螺内酯200mg，bid 辅助呼吸改善呼吸肌麻痹，纠正心律失常，合并甲亢者积极控制甲亢 预防性治疗：避免过劳、过饱、寒冷等诱因；少量多餐，低钠高钾饮食；口服补钾或钾潴留剂。§1.24高血钾型周期性瘫痪（Hyperkalemic periodic paralysis）§1.24高血钾型周期性瘫痪（Hyperkalemic periodic paralysis）较少见，多限于北欧，又称强直性周期性瘫痪。 常染色体显性遗传病 3个变异型： 不伴肌强直 伴肌强直 伴副肌强直§1.25高血钾型周期性瘫痪：遗传学§1.25高血钾型周期性瘫痪：遗传学常染色体显性遗传，外显率高。 致病基因位于17q35，为骨骼肌钠通道亚单位基因突变所致。 胞膜近胞质面钠通道基因突变，钠通道通透性异常失活，胞外K＋浓度升高。§1.26高血钾型周期性瘫痪：临床表现§1.26高血钾型周期性瘫痪：临床表现多在10岁前起病，男性多见，常在饥饿、寒冷、剧烈运动、钾盐摄入时诱发。30岁左右趋于好转。 发病情况：肌无力多从下肢近端开始，常两侧对称，偶可发生四肢远端且呈非对称性分布。可影响上肢、颈肌及脑神经支配肌，瘫痪程度多较轻，常伴痛性肌痉挛。部分伴手肌舌肌强直，接触冷水更易诱发。呼吸肌多不受影响。腱反射减弱或消失。 发作频率为每日数次或每年数次。每次持续约数分钟至1h。§1.27高血钾型周期性瘫痪：辅助检查§1.27高血钾型周期性瘫痪：辅助检查血清电解质：钾（7～8mmol/L）↑，钙↓ 血清酶学：肌酸激酶↑ 尿钾↑ ECG：T波高尖，快速型心律失常 EMG： 纤颤电位 强直电位 电静息：肌无力发作高峰时，自发或随意运动、电刺激均无动作电位出现，神经传导速度正常。§1.28高血钾型周期性瘫痪：诊断§1.28高血钾型周期性瘫痪：诊断发作性肌无力伴肌强直，无感觉障碍和高级神经活动异常 血清钾＞5.5mmol/L 阳性家族史 必要时 钾负荷实验：口服KCl3～8g，服后0.5～1.5h内出现肌无力，数分钟至1h达高峰，持续20min～1d。 冷水诱发试验：将前臂浸入11～13℃水中，20～30min诱发肌无力，停止浸冷水10min后恢复正常。§1.29高血钾型周期性瘫痪：治疗§1.29高血钾型周期性瘫痪：治疗发作时治疗 10%GS 500ml＋RI 10～20U静滴 10%葡萄糖酸钙10 ～ 20ml静滴 呋塞米20 ～ 40mg静注 预防性治疗 高碳水化合物饮食，勿劳累，防寒 乙酰唑胺125～250mg，tid 氢氯噻嗪片25mg tid§1.30正常血钾型周期性瘫痪：治疗§1.30正常血钾型周期性瘫痪：治疗发作时治疗 静滴大量生理盐水§1.31 低血钾型 正常血钾型 高血钾型 §1.31 低血钾型 正常血钾型 高血钾型 年龄（岁）20～40 < 10 < 10 持续时间 数小时～数日 数小时 ＞数日 肌强直 无 偶有 无 严重性 严重 较轻 较轻 诱因 饱餐、感染 饱餐、感染 活动后 发作频率 较少 少见 频发 1年数次 数年1次 常每日数次 病变通道 钙通道 钠通道 未知 治疗 补钾 补钠 GS＋RI