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7 5 2
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小JL放射学 ·
儿童闭塞性毛细支气管炎影像学表现
彭芸 马大庆 孙 国强 曾津津
[摘要】 目的 探讨胸部 X 线 片和薄层 cT 对儿童闭塞性毛细支气管炎 (B O )的诊断价值 。
方法 回顾性
12 例经临床诊断证实的 BO 患儿的资料 , 其中男 9 例 , 女 3 例 , 年龄 5 个月 -
n 岁 , 所有患儿症状均持续 6 周以上。 12 例均行胸部前后位 X 线片 、肺部薄层 CT 、纤维支气管镜 、痰
液 、支气管肺泡灌洗液和肺功能检查 , 1 例行肺灌注扫描 。 结果 12 例均有典型临床特征和肺功能不
可逆性小气道阻塞 ;l 例肺灌注扫描示右下肺下段偏外侧放射性缺损低血流灌注表现 ; 9 例纤维支气
管镜检为支气管内膜炎 ;4 例活检病理提示慢性炎症 。 胸部 X 线片表现为 : 肺透光度增高 8 例 ;肺纹
理增多 , 增粗 6 例 ;肺实变或不张 6 例 ;单侧或局限性透明肺 4 例 。 薄层 CT 表现为 : “马赛克” 征象 ,
实质密度减低 11 例 , 血管细少 10 例 ; 支气管扩张 7 例 ; 支气管壁增厚 9 例 ; 单侧或限局性透明肺
4 例 。 实质病变 6 例 ;结节征 3 例 ; 支气管猫液栓 5 例。 结论 儿童 BO 的薄层 CT 表现比胸部 x 线片
更具有特征性 , 诊断儿童 BO 可以基于临床表现 、薄层 CT 和肺功能检查 。
【关键词】 细支气管炎 , 闭塞性 ; 体层摄影术 , x 线计算机 ; 儿童
C肠吐。目 an d ra 山ol 哈回 丘. tur es of b r o n c加碰山 。比抚 r a刃‘ In c hUdr en P它N G YUn ’ , 则悦 Da 一q王拜g ,
SUN GuO
一
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(CT ) i
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6 e as e s ; e o n so lid ati
o可at elec tas ia in 6 e as e s ; u n ilate ra l hyp eri u e e n e y o f a sm al l/ n o rm al 一s iz e d lu n g in
4 e as e s
.
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1 1 e as e s
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p u lm o n脚 v as eu lar att e nu atio n in 10 e as e s ; b ro n eh ial dilat a tio n in 7 e as e s ; br o n e hial w a ll
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闭塞性毛细支气管炎 (bro n e hio litis o blitera n s ,
B O )是小气道病变引起的慢性气流阻塞的临床综合
征 。 诊断 BO 多采用的是支气管造影和肺活检等有
作者单位 : l以洲又 5 首都医科大学附属北京儿童医 院影像中心
(彭芸、孙国强 、曾津津 ) ;首都医科大学附属北京友谊医院放射科
(马大庆 )
创性方法 , 由于标本取材受到限制 , 往往得不到阳性
结果 。 近年来 ,越来越多的学者认为 H R CT 和肺功
能检查可作为临床诊断的重要依据〔‘礴〕。 笔者搜集
了 200 2 至 2 0( )4 年 3 年间我院 12 例临床确诊的 BO
患儿资料 , 分析其影像学表现和相应的临床材料 , 旨
在提高对本病的认识和诊断水平 。
中华放射学杂志 2006 年 7 月第 4 0 卷第7 期 Chin J R a d io l , Ju ly 2 00 6
,
v o l4 0
,
N o
.
7
材料与方法
一 、一般资料
搜集我院 200 2 年 1 月至 20 04 年 12 月确诊的
JL童 B o lZ 例 , 男 9 例 , 女 3 例 , 年龄 5 个月 -
11 岁 , 中位年龄 2 岁 。 临床主要表现为持续咳嗽 、
气促 、喘息 , 均有不同程度的低氧表现 , 2 例合并
n 型呼吸衰竭 ; 12 例患者肺部均可闻及湿锣音和
(或 ) 喘鸣音 。 病程在 2 一 13 个月 , 其 中 4 例是
ste v e n s
一
Jo h n so n 综合征后 , 2 例为腺病毒感染后 , 2
例为麻疹病毒感染后 , 1 例为铜绿假单胞菌感染后 ,
3 例为不明原因肺部感染后 BO 。
所有患儿均行病原体 、血清抗体检查 (病原体
抗体 、 自身抗体 、抗中性粒细胞抗体等) 、细菌培养 、
结核菌素试验 、细胞免疫功能和体液免疫功能 、支原
体抗体 、快速免疫蛋白反应 、白细胞计数 、 胃液找含
铁血黄素细胞等实验室检查 。
12 例均行胸部前后位 X 线片 、肺部薄层 CT 、纤
维支气管镜 、痰液和支气管肺泡灌洗液检查 。 1 例
行肺灌注扫描 。 12 例均在 CT 扫描 2 周内行肺功能
检查 。
二 、影像学检查
1
. 扫描方法 :薄层 CT 主要从 3 个水平层面观
察 : (l) 大血管根部 ; (2) 隆突 ; (3) 右下肺动脉 。
2
. 设备及参数 :应用岛津 7 000 单层螺旋 CT 扫
描机 7 例和 G E 公司的 h gh t SPe ed l6 层螺旋 CT 扫
描 5 例 , 自肺尖至肺底行连续扫描 。 单层螺旋 CT
采用层厚 5 m m , 层距 5 m m ,兴趣区加扫 3 m m 薄层 ,
扫描剂量各不相同 ; 16 层 CT 采用螺距 1 . 75 , 层厚
1
.
2 5 m m 连续 扫描 , 扫 描剂量 为 1 2 0 kV , 8 0 -
12 0 m s
。
3 岁以下和不合作患儿均扫描前 30 m in 口
服 10 % 水合氯醛 5 一 ro m 岁k g 镇静 , 所有患儿均在
平静呼吸下扫描 。
三 、临床诊断 B O 的标准〔’‘ 〕
1
. 临床表现 : (l) 急性感染或急性肺损伤后
6 周以上的反复或持续气促 、喘息或咳嗽 、喘鸣 ; (2)
对支气管扩张剂治疗无效 ; (3 )排除其他阻塞性疾
病 , 如哮喘 、先天性纤毛不动综合征 、免疫功能缺陷
症 、胰腺囊性纤维变等 。
2
. 影像学检查 : (1 )临床表现与胸部 X 线片轻
重不符 , 临床很重 , 但胸部 X 片 多为过度通气 和
(或 )单侧透明肺 (如 Swy e r一Ja m e s 综合征 ) ; (2 )薄
层 CT 显示单侧透明肺和 (或 )合并 “地图样 ”的透亮
区 ,血管变细少 (“ 马赛克 ” 征 ) ; 支气管壁增厚和
(或 )支气管扩张等 。
3
. 肺功能检查(P碑 s ) :示不可逆性或部分可逆
性小气道或混合性气道阻塞性通气功能障碍 。
4
. 核素扫描灌注像 : 示灌注片状缺省区 。
其中前 3 条为必要的诊断条件 , 第 4 条为辅助
诊断条件 。 本组 11 例依靠前 3 条主要诊断标准诊
断 , l 例依靠所有 4 条标准诊断 。
结 果
一 、胸部 X 线片表现
胸部 x 线片表现正常 4 例(图 1 ) 。 (1) 肺透光
度增高 8 例 , 双肺均匀增高 2 例 , 双下肺 2 例 , 右肺
1 例 , 右上肺 1 例 , 左侧 2 例 ; (2) 肺纹理增多 、增粗
6 例(图 2 ) ,均表现为中内带肺纹理增多 , 其中 2 例
右下肺纹理紊乱 , 气管扩张 ; (3) 肺实变 6 例 :侵犯
1 个叶段 2 例 , 侵犯 2 个以上叶段 4 例 ; (4 )单侧或
局限性透明肺 4 例 , 2 例左肺(图 2 ) , 2 例右肺 。
二 、CT 表现
1
. “马赛克 ”征象 (图 3 一 7 ) : (l) 实质密度减
低 :共 11 例 , 其中密度减低区域 < 全肺体积 25 % 者
2 例 , 25 % 一 5 0 % 者 4 例 , > 50 % 者 5 例 。 均表现为
双侧受累 , 其中上叶受累较重 , 其次为下叶 , 中叶较
轻 。 (2 )血管细少 :共 ro 例 , 表现为在肺实质密度
减低区域内的血管影与邻近肺实质内的血管相比管
径变细 , 数量变少 , 如果二者同时存在称 “马赛克灌
注征” 。
2
. 支气管扩张 (图 8 ) :共 7 例 , 轻度扩张( < 伴
随肺动脉直径的 1 倍)的 5 例 , 中度扩张 ( > 伴随肺
动脉的 1 倍以上 )2 例 , 病变部位主要在亚肺段及其
分支 , 为支气管腔呈柱状或柞状不均等扩张5 例 , 支
气管远端膨大呈囊状扩张 的 2 例 ; 病变部位位于下
叶 4 例 , 中叶 1 例 , 上叶 2 例 。
3
. 支气管壁增厚 (图 7 , 8 ) :共 9 例 , 主要表现
为轻到中度的段或亚段支气管壁增厚 , 以呈平行线
状高密度影与支气管走形方向一致的 “轨道征 ”为
主要表现 。
4
. 单侧或局限性透明肺 (图 4 一 6 ) :共 4 例 ,
2 例左肺 , 2 例右肺 , 肺体积均不同程度的减少 , 肺透
光度较同侧肺野增高 。
5
. 实质病变 (图 7 , 8 ) :共 6 例 , 共侵犯 10 个叶
段 , 双侧病变 4 例 , 其中累及 2 叶者 2 例 , 累及 3 叶
和以上者 2 例 c
6
. 结节征 :共 3 例 , 2 例为右下叶胸膜下细小结
节影 , 1 例为右上边界欠清的稍大结节影 。
图 1 女 , 7 岁 。 St ev en 一Joh ns o ns 综合征后活动后气促 2 个月 , 肺功能示轻度小气道阻塞性通气功能障碍 , 正位胸部 x 线片未见明显异常
图 2 男 , 2 岁 。腺病毒肺炎后咳喘 5 个月 , 肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍 , 正位胸部 X 线片示纹理增多 、模糊 , 左下侧肺透
光度稍增高 图 3 与图 l 为同一患者 。 H R CT 示双中上肺野见 “马赛克” 征 , 支气管壁稍增厚 图 4 , 5 与图2 为同一患者 。 H R CT 示左肺
体积小且肺透光度轻微增强(Swy er 一Jaln es 综合征 ) , 双肺野见片状分布的密度减低 区域伴血管细少 , 可见 “马赛克灌注征 ” 图 ‘ 男 ,
1
.
5 岁。 麻疹性肺炎后咳喘 6 个月 , 11 型呼吸衰竭 , 肺功能示重度混合性气道阻塞性通气功能障碍 , 薄层 3 ~ CT 示右侧肺体积小且肺透光
度增强 (S认, e r ,」al lles 综合征 ) , 双肺见不规则肺密度减低区 , 血管明显细少 , 可见 “马赛克灌注征 ” , 双下肺实变影伴右侧实变内支气管充气
扩张 图 7 , 8 男 , 3 岁。不明原因肺炎后反复咳喘 1 年 , 肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍 。 H R CT 显示 :双肺野见“ 马赛克灌
注征” , 支气管壁增厚 , 右中下叶支气管扩张 , 左下肺实变
7
. 支气管乳液栓 :共 5 例 , 支气管腔内被分泌
物填塞的支气管分支结构样的柱状或结节状高密度
影 , 管状 2 例 、Y 形 2 例 、结节状 1 例 , 5 例均位于扩
张的支气管周围 。
三 、其他检查
1
. 实验室检查 : 血 常规检查 白细胞计数从
(5
.
3 一 11
.
2 ) xl 护不等 , 余均未见明显异常 。
2
. 纤维支气管镜检查 : 2 例未见异常 , 9 例表现
为支气管内膜炎 , 1 例气管支气管软化 。 3 例行纤维
支气管镜活检 , 1 例行胸腔镜活检 , 4 例病理均提示
为肺部慢性炎症 。
3
. 肺灌注扫描 : 1 例肺灌注扫描示右下肺下段
偏外侧放射性缺损低血流灌注表现 , 以右后斜径较
明显 。
4
. 肺功能检查 :肺功能检查结果为混合性阻塞
性通气功能障碍 6 例 , 小气道阻塞性通气障碍 6 例 。
12 例均有氧分压不同程度的减低 ; 严重的气流阻塞
[第 1 秒用力呼气肺容积 (兀v : ) < 预期值 40 % 的
3 例〕, 轻度或中度气流阻塞 (FE V ; 在4 0 % 一 80 % 的
9 例) 。
讨 论
一 、BO 的病因和临床症状
B O 是由钻膜下炎性肉芽组织或纤维化组织造
成的直径小于 3 m m 以下的细支气管或肺泡管的部
分或完全狭窄或闭塞 , 是继发于气道上皮损伤后再
生和瘫痕的结果〔‘石 〕, 通常合并大气道的扩张和炎性
管腔狭窄 、肉芽增生和 (或 )纤维化 。 目前为止 , BO
仍被认为是儿童少见和严重的慢性阻塞性下呼吸道
的肺部疾病 。 感染后的 BO 通常为狭窄性毛细支气
管炎 [’] 。
儿童 BO 最常见的原因为感染 , 在亚洲地区以
病毒和肺炎支原体感染后 , 尤其是腺病毒和麻疹病
毒最为常见 〔’] 。 在本组病例中 , 2 例为腺病毒感染
后 ;2 例为麻疹病毒感染后导致 BO , 而未发现肺炎
支原体感染后所致的病例 , 原因可能为病例资料和
病原学检查不齐全导致 。 文献报道奴卡菌和军团
菌〔‘] , 铜绿假单胞菌感染川 可以合并小气道病变导
致 BO 。 本组有 l 例患儿为铜绿假单胞菌肺炎后
B o
O
Ste v e n s
一
Jo hn s o n 综合征的患者可以并发 Bo [‘〕,
本组有 4 例 。
BO 以往是依靠尸检或肺部活检病理证实 , 但是
由于活检的有创性而不能广泛开展 ;另外 , 不是所有
的肺活检患者均可诊断和分类〔’4 〕, 因为 Bo 的急性
阶段是气道损伤和坏死 , 瘫痕还未形成 , 受损气道分
布具有不定性 , 早期活检可能仅仅显示炎症 、细支气
管的坏死和少许的纤维化 。 本组情况与之相符 。 所
以目前主要依据临床表现 , 肺功能和 (或 )肺灌注扫
中华放射学杂志 2006 年 7 月第 4 0 卷第 7 期 C hin J R ad io l
,
Ju ly 200 6
,
v o l 4 0
,
N o
.
7
描 ,影像学检查来诊断 。
BO 患儿常常表现为在急性感染或肺损伤后持
续出现慢性咳嗽 , 喘息和运动不耐受 , 达数月或数
年 ,并且可因以后的呼吸道再感染而加重 , 重者可在
1 一 2 年内死于呼吸衰竭〔‘“ ] 。 治疗效果和预后 尚不
确定 [’4 : 。
二 、影像学表现
1
. 胸部 X 线片 : B O 胸部 X 线片可表现正
常〔’4 间 。 部分患儿胸部 x 线片表现为 : (l) 肺透光
度增加 ; (2) 病变肺段的实变或不张 ; (3) 正常或体
积较小的单侧透亮肺 ; (4) 肺纹理增多 , 模糊 。
2
. 薄层 CT : BO 薄层 CT , 尤其是高分辨率 CT
的表现 [2石 ,9, l0] 归纳为 : (1 ) “ 马赛克灌注征 ” , 片状
分布 ; (2) 支气管壁增厚和 (或 )支气管扩张 ; (3)
呼气时的气体滞留征 ; (4) 肺实变或肺不张 ; (5) 勃
液栓(感染后 B O ) ; (6 )网结影 (罕见 ) ; (7 )树芽征
(罕见 ) 。 其中最明显的表现为肺密度减低区域合
并血管管径的减小 , 也称为 “马赛克灌注征 ” , 病变
通常界限不清 ,但有时有 “地图样 ” 的锐利边界 (表
明继发于肺段或肺叶 ) 。 观察 “马赛克灌注征 ”时也
要注意到病变区域的分布和范围 , 本组中密度减低
区域小于全肺体积 25 % 的 2 例 , 25 % 一 50 % 的4 例 ,
大于 50 % 的5 例 , 均表现为双侧受累 , 其中上叶受累
较重 , 其次为下叶 , 中叶较轻 。 病变范围和灌注的轻
重可以提示病变的严重程度 。 支气管壁的增厚和
(或 )中心性或外周性的支气管扩张也是诊断 BO 的
主要征象 ;轻到中度的段或亚段支气管壁的增厚 , 尤
其以呈平行线状高密度影与支气管走形方向一致的
“轨道征 ”是主要表现 。 实质病变和肺不张 、支气管
腔内豁液栓 、赫稠分泌物形成的分支影或边界不清
的小叶中央结节影提示存在感染 。
薄层 c T 较胸部 X 线片表现了更高的特异性 ,
胸部 X 线片除了可 以观察到严重的透明肺表现外 ,
大多数没有特异性 , 而薄层 CT 有异常征象并可 以
提示诊断 。 所以临床表现和胸部 X 线征象经常不
相符合 。
c T 呼气相上的气体滞留征是一个非常重要的 、
并且具有非常高的特异性和敏感性的诊断征象 , 文
献报道几乎 ro o % 能在 B O 的患者有此征象 〔川 。 但
是由于本组患者均为儿童 ,无法进行呼吸训练 , 只能
在平静呼吸下扫描 ,所以笔者没有获得此重要征象 。
有报道儿童患者可 以采用侧卧等方式代替动态 CT
扫描 [ ”〕 , 由于笔者经验不足 ,在本组患者未能实施 。
“马赛克灌注征 ”并无特异性 , 它在 3 个完全不
同的弥漫肺部疾病上都是首要的异常征象 :小气道
疾病 , 梗阻性血管疾病 , 渗出性肺病仁’〕。 有 “ 马赛克
征象 ”的小气道病变中 , 支气管异常和呼气相上的
气体滞留征对于诊断 BO 极有帮助 , 同时需要结合
临床和肺功能检查 , 这样鉴别这 3 个引起马赛克灌
注征象的病因就比较容易了 。
综上所述 , 薄层 CT 和肺功能是非常重要的诊
断工具 ,混合性或小气道阻塞是最常见的肺功能异
常 。 文献报道 , 有 48 . 4 % 的患者有低氧血症〔2 , , 川 ,
所以早期诊断和治疗对于预防肺动脉高压有重要意
义 。 随着薄层 CT 在诊断小气道病变中敏感性的提
高 , 早期诊断 BO 成为可能 。
参 考 文 献
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(收稿日期 : 2 0 06 刃 1一4 )
(本文编辑 :王红剑)