创伤和战伤

nullnull 创伤 trauma 教学大纲教学大纲一、目的与要求： （一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。 （二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。 （三）学会浅部伤口的清创术。 （四）了解战伤救治的原则和现场的急救方法，了解火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则。 二、教学内容： （一）详细讲解创伤概念和分类，创伤病理生理，创伤的诊断。 （二）重点讲解创伤的急救处理，急救程序和进一步救治。 （三）一般介绍批量伤员的救治、闭合性创伤的治疗，战伤救治的原则。开放性创口的处理。康复治疗。*创伤相关因素----天灾创伤相关因素----天灾09年上映的灾难片《2012》所诠释的“世界末日”场景*创伤相关因素----人祸创伤相关因素----人祸记忆犹新的2001年911事件双子北塔顶层“世界之窗”餐厅的一名音响师*创伤相关因素----车祸创伤相关因素----车祸*创伤相关因素----暴力创伤相关因素----暴力*创伤相关因素----意外创伤相关因素----意外*null第一节 创伤概述*创伤流行病学创伤流行病学*创伤(trauma)定义创伤(trauma)定义*创伤的分类（按致伤原因）创伤的分类（按致伤原因） 如：电击伤伴挫伤上述多种因素共同所致*创伤的分类（按受伤部位、组织器官）创伤的分类（按受伤部位、组织器官）在同一致伤因素打击下人体同时或相继有 两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤 （即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）*创伤的分类（按伤后皮肤是否完整）创伤的分类（按伤后皮肤是否完整）*开放性损伤开放性损伤*创伤的分类（按伤情轻重）创伤的分类（按伤情轻重）*擦伤擦伤 2002年1月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓而昏倒。头撞到地板上，造成左颧擦伤，下唇也有一处挫伤 *摄于附二医急诊摄于附二医急诊 挫伤*撕脱伤撕脱伤*null裂伤摄于附二医急诊*烫伤和烧伤烫伤和烧伤*冻伤*冻伤null核放射伤 急性放射性皮肤损伤*null颅脑伤*null颌面伤*颈部伤颈部伤 安徽砀山2001年出土的清代女尸颈部剑伤 横、纵两条呈T字状的致命伤痕 *null颈部伤*胸部伤胸部伤 *腹部伤腹部伤*四肢伤四肢伤*图片仅供参考，与实际病例无关创伤的病理生理创伤的病理生理*致伤因素致伤因素局部*一、局部反应一、局部反应*二、全身反应二、全身反应*炎症反应简要模式图炎症反应简要模式图血管反应 血管通透性改变渗出增加 炎性细胞浸润白细胞、 吞噬细胞活跃 产生抗体 清除有害物质细胞变性坏死、 局部微循环障碍、 缺血缺氧、 病原微生物侵入 局部反应全 身 反 应非 特 异 性 应 激 反 应神经内分泌系统反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮激活糖、蛋白质、脂肪 代谢反应代谢反应特点代谢反应特点*三.组织修复和创伤愈合三.组织修复和创伤愈合*三.组织修复和创伤愈合三.组织修复和创伤愈合*组织修复的基本过程组织修复的基本过程*a）局部炎症反应a）局部炎症反应*b）细胞增殖分化和肉芽组织生成b）细胞增殖分化和肉芽组织生成*c）组织塑形阶段c）组织塑形阶段1）胶原纤维交联增加、强度增加 2）多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解 3）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等*特殊结构的组织修复和愈合特殊结构的组织修复和愈合*null一期愈合(healing by first intention)1．创缘整齐， 组织破坏少2．经缝合，创缘 对合，炎症反应轻 3．皮再生， 肉芽组织少 4．愈合后 少量疤痕形成 创伤愈合类型*创伤愈合类型创伤愈合类型二期愈合(healing by second intention) 1．创口大， 创缘不整， 组织破坏多2．伤口收缩， 炎症反应重 3.肉芽组织从伤口底部 及边缘将伤口填平， 然后表皮再生 4.愈合后形成疤痕大 *影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素*创伤并发症创伤并发症*null第二节 创伤的诊断和治疗*创伤的诊断创伤的诊断（一）受伤史：病人或陪人 1、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索 2、伤后表现及其演变过程：伤后第一主诉往往是受伤最 严重的地方。其演变过程同样重要，不管变好变坏均 要有客观指标 3、伤前情况：特别是有高血压者，在判断休克时尤其要 注意；饮酒史也很重要，一会掩盖病情，二是受伤往 往较重*创伤的诊断（二）体格检查 1、全身检查： 主要是生命体征(Vital signs)、 神志及精神状态 2、局部伤情检查： 根据部位有重点地检查 下肋部撞击要考虑到肝脾损伤创伤的诊断*创伤的诊断3、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理，待手术时再仔细检查 要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.创伤的诊断*创伤的诊断（三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止过滥或遗漏 1、实验室检查： 主要是血常规，血红蛋白是否下降 2、穿刺和导管检查： 诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段 （腹穿和胸穿），但要注意假阴性/假阳性 3、影像学检查： X-ray、CT、MR和DSA均是有效的手段 4、手术探查： 也是重要手段之一，但要掌握适应症创伤的诊断*null2011-8-16收治26岁孕妇，车祸碾压伤 宫内死胎*创伤的诊断（四）创伤检查的注意事项—轻重缓急 1、及时处理如窒息、大出血、心搏骤停等危重情况， 不能为了检查而耽误抢救 2、检查尽量简捷，询问病史和查体同时进行 3、重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤 4、批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人 5、密切观察也是一个有效的诊断手段 创伤的诊断*创伤的治疗创伤的处理—早期急救 原则---“先救命，后功能” 颅脑外伤--脑疝：首先处理；合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术；血气胸--胸腔闭式引流；四肢骨折--外固定，待病情稳定后再行确定性手术创伤的治疗*创伤的治疗（一）急救 1、复苏：心跳呼吸骤停—时间就是生命！4分钟内---50%， 4-6分钟--10%，超过10分钟者==0. 2、通气：呼吸道梗阻是导致创伤病人窒息死亡的重要原因， 必须引起高度重视。 保持呼吸道通畅的方法有： a.手指掏出 b.抬起下颌 c.环甲膜穿刺或切开 d.气管插管 e.气管切开术 早期的气管插管是有效的手段 创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（一）急救3、止血(hemostasia) （1）指压止血法： 直接：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。 　 间接：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。 创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（一）急救（2）加压包扎止血：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的 （3）填塞止血： 用消毒纱布、敷料填塞在 伤口内，再用加压包扎法包扎 创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（一）急救(4).止血带(prelum arteriol)止血：一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血时 ⑴类型：a.充气止血带(为佳) b.橡皮止血带 ⑵止血带使用注意事项：a位置：上肢---上臂中上1/3，下肢---大腿上1/3.。b时间：1小时放松一次1-2分钟且不超过4小时 c皮肤保护，松紧适宜。 创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（一）急救4.包扎(bandaging) （1）包扎方法: a.绷带包扎 b.三角巾包扎 （2）包扎注意事项: a.包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 b.不敷洒任何药物 c.脱出的肠管不要立即还纳 d.四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定. e. 开放性气胸,加盖不透气材料.创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（一）急救5.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送 6.搬运和后送(transport and evacuation) 创伤的治疗（一）急救*创伤的治疗（二）院内救治1.判断伤情：检伤分类，分3类 2.呼吸支持：气管插管或切开 3.循环支持：建立大静脉通路，抗休克 4.镇静止痛和心理治疗：7.23动车事故中心理疏导 5.防治感染：合理使用抗生素 6.密切观察：及时发现病情变化 7.支持治疗：水、电、酸碱平衡 和营养支持创伤的治疗（二）院内救治*创伤的治疗（三）急救程序a.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤情 b.对生命体征的重要改变迅速做出反应 c.有重点地询问病史和体格检查 d.实施诊断性穿刺或辅助检查 e.进行确定性治疗 -----先救命后治伤 创伤的治疗（三）急救程序*创伤的治疗（四）批量伤员的救治如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故等等，针对大批量伤员的急救原则: 主要是要分清轻重缓急 (黑色、红色、黄色及蓝色卡带)来标识 二是后送和分流 三是积极救治创伤的治疗（四）批量伤员的救治*null动车事故救治（附二医）*创伤的治疗（五）闭合性创伤1、软组织挫伤： 冷敷 热敷（伤后12小时） 制动 2、骨折：复位和固定 3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理创伤的治疗（五）闭合性创伤*创伤的治疗（六）开放性创口手术和非手术治疗 1、伤口分类 2、伤口探查和判断 3、伤口处理创伤的治疗（六）开放性创口*创伤的治疗（七）康复治疗物理治疗和功能练习创伤的治疗（七）康复治疗*清创术清创术目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好 伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合 步骤：（针对一般伤口的处理） a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤 b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片 并用生理盐水反复冲洗 c.常规消毒铺巾 *清创术d.必要时切除创缘皮肤1-2mm e.由浅如深地逐层清除失活组织， 清除血肿、凝血块和异物 f.彻底止血 g.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用3%过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗 h.缝合或延迟缝合 清创术*null第三节 战伤救治原则*null分级救治（阶梯治疗） 1.快抢快救，先抢后救 2.全面检查，科学分类 3.在后送中连续检查与治疗 4.早期清创，延期缝合. 5.先重后轻，防治结合 6.整体治疗救治特点* 火器伤特点和处理原则 火器伤特点和处理原则特点： 战时最常见 组织损伤重、范围大、易感染 伤道复杂 处理原则（同一般创伤） 积极防止休克 尽早清创，充分显露伤道， 清创后不宜一期缝合 抗感染和支持治疗*冲击伤特点和处理原则冲击伤特点和处理原则特点：（冲击波的超压和负压引起） 含气器官如肺、听器和胃肠道损害多 体表损伤少（外轻内重） 复合伤多、伤情重、发展快，死亡率高 处理原则：类似其他伤 强调早期、正确诊断*nullwww.wzhealth.com