90D裂隙灯前置镜眼底检查应用技巧

·66· 实用防盲技术2011-午5fl第6卷第2期 90D裂隙灯前置镜眼底检查应用技巧 柯根杰张国梅 Doi：10．3969／j．i8sn．1673-3835．2011．02．008 90D裂隙灯显微镜前置镜是双凸透镜(图1)， 检查时是利用裂隙灯较强光源，检查时所获的眼 底图像立体感好，可以很清楚地显示视盘小凹， 血管变异，黄斑裂孔或囊肿，视网膜裂孔，眼内 占位等病变，并且由于检查过程中不接触角膜， 因此使用安全。此外，正常瞳孔下也可检查眼 底，即使屈光间质混浊，通常也能获得满意的眼 底图像，检查具有照明亮、景深大、视野宽、立 体感强、检查方便快捷，又能获得类似三面镜检 查的眼底信息等优点，适用于后极部病变的检 查，所以临床上越来越多眼科医生使用它。该检 查方法不足之处是镜面反光较强及所获图像亦为 倒置的立体虚像“1。 (一)检查方法隆扪： 检查前先充分散大被检者瞳孔，嘱其坐在裂 隙灯前，下巴放在下颌，头靠在额带上固定头 部。检查者左手的拇指及食指持90D前置镜，中指 用来分开患者的眼睑，第4、5指固定于裂隙灯额 架或被检眼上眶缘，将前置镜放在被检者眼前约 10mm处，右手握住裂隙灯手柄，首先将裂隙灯的 光线在较远的位置照到被检者瞳孔，一般情况 下．显微镜的光轴与照明系统的光轴可同置于0度 上，裂隙宽约l一2mm，前置镜较凸的一面朝向检 查者，前置镜的中心应对准被检眼的瞳孔，并尽 量保持前置镜的光轴与被检眼的光轴一致。通过 裂隙灯看清患者角膜后，然后将裂隙灯操作杆慢 慢向后拉，直到看清眼底为止。此时看到的影像 为倒像，即上下、左右位置互换。如果需要检查 眼底周边部分，可让被检者眼球转动溷2)。 (二)检查技巧㈣： l调整裂隙灯宽度为其直径的1／4宽。 作者单位：230001安徽医科大学附属安徽省立医院眼科 2．照明与视路同轴。 3．光照强度与放大倍数均调至最低挡。 4．检查者手持该镜置于被检眼角膜前，在透镜 不触及睫毛的情况下，尽可能接近角膜，使光通 过角膜中心，经瞳孔直人眼内。 5．可稍微直线向前、向后移动该镜，但不要左 右滑动而看不到眼底，看到眼底后，可再调整光 强度或放大倍数。 6．初学90D裂隙灯前置镜检查时最常遇见的问 题是看不见眼底或者看不见周边眼底，是因为在 检查过程中，没有保持裂隙灯，前置透镜与被检 查眼的瞳孔的三点在同一直线上原故。 7．一般被检查眼的瞳孔越大，前置镜越靠近被 检查的眼睛，所看到的范围就越大。 8．检查眼底时，首先要看到眼底的视盘。检查 右眼时嘱咐被检查者注视医生右侧耳朵部位或检 查左眼时嘱咐被检查者注视医生左侧耳朵部位， 此时检查者通过前置镜看到的正好是被检眼的视 盘位置。 9．一般要放瞳后检查，技术熟练者可以在小瞳 下观察眼底，所见范围较小，但视盘和黄斑是能 看见(注意：前置镜下为倒像，此时黄斑是在视盘 的鼻侧)。嘱被检者上下左右看时，观察眼底的范 围就大一些，用于你认为不是眼底病，但又须要粗 略看眼底，这样可以节省时间。小瞳孔下容易产 生反光，可以把光线调细，垂直光带对准瞳孔后往 里推，再转动投照光的角度，左右转动均可，角度 不能太大，一般都能看到，看到视乳头后，前置镜 或裂隙灯的镜臂可前后稍移动，用来观察视杯的 深度，光带再往鼻侧移就可看到黄斑。 10．如需要检查眼底周边部分，可让被检者眼 球转动，检查上方眼底时嘱被检者眼向上转动或 将前置镜向下稍做移动并适当倾斜镜面，利用前 万方数据 实用防盲技术2011-iF-5月96卷第2期 ·67· 置镜边缘部的三棱镜作用，使光线折射至周边 部，这时周边部眼底便可查见。同样若观察下方 颞侧、鼻侧，则让眼球分别向下方颞侧或鼻侧转 动，并向相反的方向旋转显微镜和照明系统。 11．可调窄光裂隙宽度，．检查视网膜切面情 况。 12．看清视网膜情况后再缓慢后退，检查玻璃 体情况。 ． 13．按照顺序依次检查避免遗漏，首先观察视 盘，然后可按检查者的习惯依次检查下方或上方 血管弓，最后检查黄斑部(图3)。 14．所见的像为倒像，所以在记录时应注意矫 正。至于倒像的转换，如同双目间接检眼镜检查 纪录方法一样，将视网膜绘图记录纸翻转1800，等 绘制完成后倒转图纸就是翻转的视网膜图像(图 4)。当然随着时间的延长，检查者会在脑中自动完 成这种转换。 (三)90D裂隙灯前置镜检查的优点嗍： 1．90D前置镜检查借助裂隙灯双目同时观察具 有明显的立体感。可分辨眼底病的层次，病变隆 起及陷度，即使很浅的视网膜脱离也能发现。 2．裂隙灯照明光线强，光线较易穿透一定混浊 程度的屈光间质，如角膜斑翳、初期白内障、玻 璃体混浊等。此时用直接检眼镜无法看清眼底， 而用90D前置镜检查可以获得较清晰的眼底像。 3．检查后极部，一个视野内可同时检查视盘、 黄斑部及上下血管弓范围，有利于确定视网膜脱 离的范围、裂孔的定位、视网膜玻璃体牵拉的部 位及其与附近视网膜的关系。 4．90D裂隙灯前置镜检查有助于玻璃体后脱离 的诊断，玻璃体后脱离常出现一个或多个分散的 浅灰色的玻璃体混浊物，常为环形(称为Weiss 环)，悬浮于视盘之前，当眼球运动时，玻璃体内 混浊漂浮物来回移动，在90D裂隙灯前置镜检查 时，一旦聚焦于视盘，向后拉动裂隙灯，可以看 到悬浮于玻璃体中的灰黑色条带M川。 5．可以清楚看出视乳头水肿及视盘炎的水肿程 度。 6．能发确定青光眼视盘的视盘凹陷、盘沿变 窄、切迹出现、杯盘比测定标志及视盘上或盘周 浅线状出血等细微的病变。 7．提高对视网膜脉络膜病的诊断水平。 8．90D裂隙灯前置镜检查时采用垂直的窄裂 隙来检查鉴别视网膜的真性裂孔与假性裂孔， 真性裂孔的病人视网膜病变区出现光带中断， 假性裂孔病变区可以使光带扭曲，但光带不断 裂。同样也鉴别黄斑部囊肿与裂孔。 9．部分90D裂隙灯前置镜镀有激光保护膜可 直接经这类透镜进行眼底激刑1”。 10．90D裂隙灯前置镜的优点是检查方便， 不需要进行表面麻醉，即使是伤口未愈合的情 况下也可以进行检查。90D裂隙灯前置镜可以解 决内眼术后，特别是糖尿病患者瞳孔偏小、人 工晶体盘缘后视网膜难以用常规三面镜进行视 网膜激光的难题，因此，内眼手术后在90D裂隙 灯前置镜下行视网膜光凝简便易行、高效、非 接触性以减少术后感染等优点H21。 在检查眼底周边时，还常可遇到视网膜未发 生视网膜脱离，但检查发现视网膜裂孔，特别是 在高度近视眼，一眼发生了视网膜脱离，在仔细 检查另一眼时，常常可发现裂孔而无自觉症状。 特别是有自觉飞蚊症或闪光感患者，有时除发现 眼底周边的裂孔外，还发现裂孔周围有视网膜浅 脱离。90D裂隙灯前置镜检查能发现早期眼底病变 对预防因视网膜脱离造成失明有重要意义。 90D裂隙灯显微镜前置镜下所看到的影像为倒 像，这对于初学者不太好掌握，特别已习惯于使 用直接检眼镜的检查者开始使用时也不太适应。 不能一下子随心所欲，但通过上述检查技巧了解 与练习，将大大缩短学习曲线，临床多次实践之 后，一定熟能生巧，驾驭自如。一旦掌握，受益 匪浅。 参考文献 【l】唐仕波，主编．黄斑部疾病手术学．北京：人民卫生出 版社。2005：39． 【21刘文，著．视网膜脱离显微手术学．北京：人民卫生出 版社．2007：43． 【3】魏文斌。主编．视网膜脱离诊断与鉴别诊断图谱．北 京：北京科学技术出版社，2006：17一18． 【4】张承芬，主编．眼底病学．北京：人民卫生出版社， 2010：166． 【5】李端蜂，主编．眼底荧光血管造影及光学影像诊断．北 京：人民卫生出版社，2010：21． 【6】杜红俊。王雨生，胡丹．眼底镜的教与学．西北医学教 (下转第77页) 万方数据 实用防盲技术2011年5月第6卷第2期 ·77· 关心的问题，给予合理的解答，缓解患者的内 心焦虑；婉言告知患者此类手术并不能提高视 力，同时告诉患者术后可能出现的并发症及后 遗症，让其有充分的心理准备，鼓励患者积极 面对现状。 羊膜，就患者而言是异物。患者的顾虑不 言而喻。对此，护士应对患者进行正面宣教， 告知患者及家属，采用新鲜羊膜治疗睑球粘连 是一种有价值的方法Ⅲ。羊膜移植可促进上皮化 愈合；维持正常上皮表型；减少炎症反应；减 轻血管化；减轻瘢痕形成；预防睑球粘连的临 床效果口1。研究表明羊膜不表达HLA—A，B，C及 DR抗原等，因此羊膜移植不会发生免疫排斥反 J直【31。从而消除患者顾虑，减轻思想负担。 三、术前护理 1、全身准备术前常规查体、抽血，尤其 重视血常规和凝血象。仔细询问患者有无食 物、药物过敏史，遵医嘱术前30min肌内注射立 止血。预防术眼出血。 2、术眼准备 住院即开始滴消炎滴眼液，每 日4次；术前l天剪去术眼睫毛。 四、术后护理 l、术眼观察与护理 手术当日术眼加压包 扎，注意观察敷料有无渗血、渗液及松散，嘱患 者闭眼休息，减少眼部活动。次日打开眼部敷料， 遵医嘱给予消炎眼药水滴眼以减轻术眼炎症．所 有操作均按无菌原则进行，避免感染的发生；患 者术眼分泌物较多时，及时用无菌生理盐水棉球 擦拭，保持患者眼部清洁；每日滴眼药时观察羊 膜移植片的情况，眼球活动度是否良好，缝线是 否在位。 ‘2、加强基础护理 每天整理床单位、湿扫 床Bid；督促翻身，预防压疮发生；协助饭后刷牙 漱口，保持口腔清洁；保持会阴部清洁，指导多 饮水，每天2000ml以上，预防尿路感染；指导进 食适量粗纤维食物如香蕉等，保持大便通畅。 3、出院指导 出院后勿用力挤眼、揉眼。 勿进脏水，注意用眼卫生。每日按时滴眼药，指 导患者正确滴眼药及保存眼药水的方法。预防感 冒。1周后门诊复查，如出现术眼分泌物增多、增 稠、有异味，眼球活动度变差、眼胀、眼痛等异 常情况，随时门诊复查。 小结 骨髓移植术后处于慢性排异反应期的患者。 加之移植的羊膜为异物，术后感染的风险比较 高；同时患者经历了白血病的治疗过程，对手术 及用药所带来的影响比其他患者更担心，更易出 现焦虑不安的情绪。这要求护士能及时准确地评 估患者的身体状况、感染风险，并给予有效的观 察和预防措施，阻止并发症的发生；能及时了解 患者的心理状态并给予针对性的心理疏导，使患 者情绪稳定，配合治疗，反向地使机体机能得到 有效恢复，免疫力提高，提高抗感染的能力。 参考文献 【1】1壬春磊．羊膜移植治疗睑球粘连．山东医学高等专科学 校学报，2010，32：201—202． 【2】王宁利，魏文斌．眼科专题讲座．郑州：郑州大学出版 社。2005：231—233． 【3】易敬林，崔华，钟文贤．保存人羊膜移植治疗难治性眼 表疾病的临床效果．中国实用眼科杂志，2004，22： 133． (本文编辑：朱子诚) (上接第67页) 育，2008，16：583—585． 【7】刘家琦，李凤呜，主编．实用眼科学．2010：136-140． 【8】华峰．+90D角膜前置镜的临床应用．浙江临床医 学,2004，6；133—134． 【9】张薇．高立新，牛改玲，等．玻璃体后脱离与周边视网 膜裂孔．眼科，2003．12：23—25． 【lO】徐亮，吴晓。主编．同仁眼科手册．北京：科学技术 出版社。2004：322—323． 【llJ易长贤，姜燕荣，牛改玲，等．特殊复杂条件下眼底 激光治疗中+90D透镜的临床应用与分析．眼科。 1998。7：89—90． 【12】李娜，王晓莉，欧阳俊．对30例内眼术后在+90D前置 镜下行视网膜光凝的疗效观察．四川医学，2009。30： 1550-1551． (本文图l一3见封3页) (本文编缉：顾起宏) 万方数据 90。裂隙灯前置镜眼底检查应用技巧 目3 90D裂隙灯显徽镜前＆镜梭查月极部的顺序 m490D裂隙灯&做镜前H镜幢盎秘同膜绘图记录纸 万方数据