肝豆状核变性中医临床路径住院表单

二、肝豆状核变性中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为肝豆状核变性（ICD-10 编码：B83.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤35 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 8～21 天） 年 月 日 （第 22～34 天） 年 月 日 （第 35 天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评 估,调整 □完成上级医师查房 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □实施中医康复 □防治并发症 □治疗效果和预后评估 □上级医师查房与诊疗评 估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □实施中医康复 □防治并发症 □健康宣教 □初步形成康复方案 □交代出院后注意事项和 随访方案 □完成出院 □小结通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肝豆状核变性护理常规 □分级护理 □低铜优质蛋白饮 □中医辨证 □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸 □推拿 □康复训练 临时医嘱 □复查异常检查 □复查一次 24 小时尿铜 □对症处理 长期医嘱 □肝豆状核变性护理常规 □分级护理 □低铜高蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸 □推拿 □康复训练 临时医嘱 □复查异常检查 □每周复查一次 24 小时尿铜 □对症处理 出院医嘱 □出院带药 □门诊随诊 主要 护理 工作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康 复和锻炼 □配合康复训练 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康 复和锻炼 □配合康复训练 □配合健康宣教 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间� 年 月 日 （第 1 天）� 年 月 日 （第 2～7 天）� � 主 要 诊 疗 工 作� □询问病史与体格检查 □进行临床分型和病情分级 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成入院病历书写和首次病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □病情观察 □与家属沟通，交代病情及注意事项� □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：评估治疗效果 □ 调整或补充诊疗方案 □ 完成入院检查� � 重 点 医 嘱� 长期医嘱 □肝豆状核变性护理常规 □分级护理 □低铜高蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □内科基础治疗 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规、尿常规、便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质 □血糖、血脂、凝血功能 □心电图、胸部 X 线片 □肝胆脾胰肾及腹部超声 □血清铜蓝蛋白、铜氧化酶、血清铜、24 小时 尿铜。 □颅脑影像学检查（CT 或 MRI） □眼科会诊角膜 K-F 环� 长期医嘱 □肝豆状核变性护理常规 □分级护理 □低铜高蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸治疗 临时医嘱 □继续完善入院检查� � 主要 护理 工作� □护理常规 □完成护理记录 □分级护理 □观察并记录病情变化 □静脉抽血 □低铜饮食调护指导 □24 小时尿铜检测标本的规范留取� □制定规范的护理方案 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼� � 病情 变异 记录� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� � 责任 护士 签名� � � � 医师 签名� � � �