眩晕（椎-基底动脉供血不足）诊疗方案

眩晕（椎-基底动脉供血不足）诊疗 （此诊疗自1月5日起执行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2、西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。诊断要点： （1）血管性眩晕（椎-基底动脉血循环障碍）：椎-基底动脉供血不足：椎基底动脉系统粥样硬化出现眩晕、平衡障碍、复视，呈典型或不典型脑干或大脑后动脉缺血症状和体征。本科室以此病为主。 （2）精神性眩晕：本质上是神经症的一种表现，大多感觉头晕脑胀，无运动错觉，无自发性眼震或自发性倾倒，多伴有失眠、焦虑、紧张、记忆力减退等。 （3）一般性眩晕 ①心源性眩晕：常见于心律失常、心脏功能不全等。 ②肺源性眩晕：可见于各种原因引起的肺功能不全。 ③眼源性眩晕：常见于屈光不正、眼底动脉硬化、出血及眼肌麻痹等。 ④其它：贫血、颈椎病、急性发热、胃肠炎、内分泌紊乱及神经官能症等均可引起头晕 （二）证候诊断 1、肝阳上亢兼血瘀证 ：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，口苦，舌暗红苔黄，脉弦。 2、气血亏虚兼血瘀证：眩晕动则加剧，遇劳则发，面色晄白，唇甲不华，发色不泽，神疲懒言，心悸少寐，饮食减少，舌暗淡，脉细弱。 3、肾精不足证：眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。 4、痰浊中阻证：眩晕而头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。 5、瘀血阻窍证：眩晕，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。 （三）中医病因病机 眩晕病变主要属肝，但可涉及肾、心脾等脏，病理性质有实有虚，以虚者为多；实证病理主要是肝阳和痰浊，虚证为阴精或气血的亏耗。而虚实之间往往互相夹杂而成本虚标实。历代医书对本病论述很多，《内经·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕多属肝的疾病；《河间六书》认为：本病是因风火为患，有“风火皆阳，阳多兼化，阳主平动，两阳相搏，则为之旋转。”的论述；《丹溪心法》提出“无痰不作眩”，主张以“治痰为先”《景岳全书》强调“无虚不作眩”，当以治虚为主。这此理论从各个不同的角度阐明了眩晕的病因病机，和临证治疗。 1、肝阳上扰清窍：忧思恼怒过度，使肝阴耗伤，肝火偏亢，风阳升动，上扰清空而发生眩晕。或素体肾亏，病后伤及肾阴，水不涵木，阴虚则阳亢，亦令风阳上扰，发为眩晕。 2、肾精不足：先天不足，或劳欲过度，均可导致肾精亏耗，生髓不足，不能上充于脑，脑为髓海，因髓海不足而发生眩晕。 3、气血亏损：久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷以生化气血，致气血两虚，气虚则清阳不开，血虚则脑失所养，气血亏虚，不能上荣头目，发生眩晕。 4、痰浊上扰清窍：恣食肥甘，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，湿聚生痰，痰湿交阻，则清阳不开，浊阴不降，发为眩晕。 （四）西医病因病理 1、前庭系统性眩晕（真性眩晕）：包括前庭末梢感受器、前庭神经、前庭诸核、内侧纵束、小脑、前庭皮质代表区之各种病损所产生的真性眩晕（如耳源性、前庭神经病损、脑干病变、小脑病变、大脑病变、颈椎病变等） 2、非前庭系统性眩晕（头晕）：包括眼性、心血管病变、全身中毒性、代谢性、感染性疾病、各种原因引起的贫血、神经症等原因引起的眩晕。 二、检查常规 （一）必需的检查项目 1、血常规、尿常规、凝血系列。 2、肝功、肾功、血脂、血糖、离子、心功。 3、心电图。 4、头颅CT(必要时到外院检头部MRI) 、经颅多普勒超声检查（TCD）。 （二）可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颈椎X线片、 颈动脉血管超声、肝炎七项等。 三、西医鉴别诊断 1、脑出血所致眩晕 　　 患者多于活动中起病，可出现急性眩晕、头痛伴有恶心、呕吐、意识障碍和偏瘫失语等局灶性神经缺失症状等，病情发展迅速，通过脑CT和MRI能够发现出血灶。 2、梅尼埃病 患者好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐、波动性耳聋、耳鸣、除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常。 四、中医鉴别诊断 1、头痛：头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辩证方面头痛偏于实证者多，而眩晕则以虚证为主。 2、厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。 五、诊疗常规 （一）辨证选择口服中药汤剂 1、肝阳上亢兼血瘀证： 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、 黄芩、益母草、夜交藤、朱茯神。 2、气血亏虚兼血瘀证： 治法：补养气血，健运脾胃 推荐方药：归脾汤加减。人参、白术、黄芪、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草、生姜、大枣。 3、肾精不足证 治法：偏阴虚者，治以补肾滋阴。偏阳虚者，治以补肾助阳。 推荐方药：补肾滋阴以左归丸。熟地、炒山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝 、鹿角胶 、龟板胶 。 补肾助阳以右归丸。熟地、炒山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归、制附子、肉桂、鹿角胶。 4、痰浊中阻证： 治法：燥湿祛痰，健脾和胃 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。法半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。 5、瘀血阻窍证： 治法：祛瘀生新，活血通窍。 推荐方药：通窍活血汤加减。赤芍、桃仁、川芎、麝香、老葱、红花、鲜姜、大枣、黄酒。 注：以上各证型均可同时伴有不寐，本科采用耳穴压豆，取穴心、交感、内分泌、神门等穴位，或者艾灸取穴双神门、双三阴交等穴位以通经活络，镇静安神。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 可选用红花注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、参芎葡萄糖注射液、香丹注射液、血栓通注射液、丹参川芎嗪注射液等。 （三）针刺治疗 体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。 辨证取穴：肝阳上亢加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰浊中阻加丰隆、内关；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。 （四）一般治疗 1、除病因，减少及预防复发，保护脑动脉。 2、药物治疗：根据具体病情选择： （1）抗血小板聚集剂：阿司匹林肠溶片100毫克睡前口服。 （2）促进脑细胞代谢药物的应用：小牛血去蛋白提取物注射液、脑蛋白水解物注射液、胞磷胆碱钠注射液、单唾液酸神经节苷酯注射液、依达拉奉注射液。 （3）改善脑供血：长春西汀氯化钠注射液。还可以予尼莫地平片每日30～120mg，分3次服用以改善血流循环。可以予盐酸氟桂利嗪，每日5-10mg以防止因缺血等原因导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害。 （4）对于入院时或治疗过程中，出现急性发作时可能伴有恶心呕吐等症状，在明确患者为脑供血不足后，在普通治疗同时，可配合予止呕、补液以保证离子平衡等。 （五）康复训练 根据我科特色，通过多功能神经康复治疗仪主要针对脑卒中病人运动功能恢复及周围神经损伤康复，治疗仪的原理是以生物反馈技术为基础，模仿针灸、推拿、按摩模式，刺激穴位疏通经络，重建大脑和瘫痪肌肉的功能联系，通过经皮神经电刺激和功能性神经电刺激，使机体产生生理反应，侧重于机体功能的康复和运动训练。 （六）护理 1、静卧，预防跌伤。 2、避免忧郁、焦虑等不良情绪等。 六、疗效评价 （一）评价标准 中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。 痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%; 显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数≥70%，同时<90%； 有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数≥30%，同时<70%；无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数<30%。 （二）评价方法 主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。 同时结合经颅多普勒(TCD)等检查结果综合评价。 七、难点分析 大部分眩晕患者病程长，且反复发作，疗效欠佳，针对不同证型的眩晕患者，应用西医治疗及其中药汤剂的同时，可配合应用中药穴位贴敷、多功能神经康复仪、针刺（百会、四神聪、印堂、太阳等）等中医治疗方法。 针对难治性或普通治疗效果欠佳患者，建议患者行MRA或DSA以明确患者有无颅内血管畸形或狭窄，并进一步行相应治疗。 5