多系统性萎缩

nullnull null概 念概 念 多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、进行性小脑性共济失调等症状。由于在起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的病理表现和临床表现 。病 理病 理病理学标志：神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体，其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。 累及部位：纹状体-黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。 MSA包涵体的核心成分为α-突触核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）。临 床 表 现临 床 表 现 成年期发病，50～60岁发病多见，平均发病年龄为54.2岁（31～78岁），男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群。 临 床 表 现临 床 表 现 帕金森综合症是MSA-P亚型的突出症状。 特点： 1 运动迟缓和肌强直，震颤罕见。双侧同时受累，但可轻重不同。 2 抗胆碱能药物可缓解部分症状，多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳。临 床 表 现临 床 表 现MSA-C亚型的突出症状。 临床表现：进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始，以下肢的表现为突出，并有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调。 小脑性共济失调临 床 表 现临 床 表 现往往是首发症状，也是最常见的症状之一。 临床表现：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性勃起功能障碍、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等和Horner综合征、哮喘、呼吸暂停和呼吸困难。 过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合症（SDS）。 自主神经功能障碍临 床 表 现临 床 表 现 其他（1）20%的患者出现轻度认知功能损害。 （2）常见吞咽困难、发音障碍等症状。 （3）睡眠障碍，包括睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠行为异常等。 （4）其他锥体外系症状：肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。 （5）部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹。 辅 助 检 查辅 助 检 查实验室检查:目前无可靠的实验室指标。 直立实验：体位性低血压。 影像学检查：MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。高场强（1.5T以上）MRI T2相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号。18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。诊 断诊 断1. 成年期缓慢起病、进行性发展，无家族史。 2. 临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍（尿失禁或体位性低血压等），对左旋多巴不敏感的帕金森综合症和小脑性共济失调。 3. MRI上发现多个部位萎缩，脑桥的“十字征”等。 直立试验 ： 测量平卧位和直立位的血压和心率，站立3分钟内血压较平卧时下降≥30/15mmHg，且心率无明显变化者为阳性（体位性低血压）。橄榄－脑桥－小脑萎缩（OPCA）橄榄－脑桥－小脑萎缩（OPCA）中年或老年前期起病（23～63岁）。 以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床表现的中枢神经系统慢性变性疾病。 有家族遗传倾向。 病变部位：延髓橄榄核、脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚、下脚。OPCA诊断要点OPCA诊断要点小脑性共济失调 眼球运动障碍:类似核上性眼肌麻痹 自主神经紊乱：直立性低血压、尿失禁或潴留、性功能障碍、出汗障碍。 锥体束征 椎体外系症状：主要是帕金森综合症的表现 晚期可出现痴呆 影像学上脑干、小脑萎缩纹状体黑质变性(SND)纹状体黑质变性(SND)老年前期起病（25~68岁） 以帕金森综合征为首发症状，发病较早，并且对左旋多巴疗效无反应或反应极小。 部分病人出现自主神经功能障碍的表现 病变部位:致密部及豆状核，豆状核变性最明显。SND诊断要点SND诊断要点发病较早，主要表现为对左旋多巴无反应或反应极小的帕金森综合症。 锥体外系受损的基础上可出现部分OPCA症状。 影像学检查，T2加权像显示豆状核低密度，红核与黑质间正常存在的高信号降低。并显示铁沉积增加。Shy-Drager综合征(SDS)Shy-Drager综合征(SDS)早期即可出现直立性低血压、发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍。 锥体系、锥体外系、小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点。 实验室检查：血浆去甲肾上腺素基础水平正常或轻度升高。 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性球麻痹。进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹。皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）：有异己手（肢）综合征（alien hand syndrome）、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。Lewy体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应 。治 疗 及 预 后治 疗 及 预 后 治疗 无特效疗法，主要为支持及对症治疗。 预后 多数预后不良。从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年（1～10年）；从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年。研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，对黑质纹状体系统的损害越轻，患者的预后越差。 null谢谢！