护理不良事件的分析与改进 - 望京网望京社区网

护理不良事件的与改进 - 望京网望京社区网 护理不良事件的分析与改进 护理科 程娟 摘要 总结2013年护理不良事件的收集、统计、分析。经验共享，认为通过对护理不良事件的归纳与分析，找出改进的方法，减少了护理不良事件的发生。 关键词:护理;不良事件;护理管理 由于技术、服务、管理等方面的失误，出现的不在中的、未预计到的或不希望发生的事件，称为护理不良事件。正确认知和管理护理不良事件，能有效提高护理质量，收集护理不良事件，进行分析，旨在改进、完善工作流程，减少不良事件的发生。 1 与方法 (1)一般资料 本院为社区卫生服务中心，主要面向社区居民，提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务，现有床位12张，中心护理科护士13人，25岁以下的护士7名。本院建立护理不良事件上报，鼓励护士发生不良事件主动上报原则，通过不良事件的分析，制定改进措施，确保患者安全。 (2)收集方法 从2013年1月-12月，护士发生在自己或自己身边的护理不良事件，及时报告，对事不对人，收集护理不良事件，并在不良事件登记，利用护理安全会议时间，组织讨论，学习，便于改进护理管理工作。 2 结果 共收到护理不良事件上2例:均为非计划拔针，即患者液体未输毕的情况下，护士给以拔针。一例发现错误后及时与主治医生沟通，取得患者联系方式，说明事件发生的原因，取得患者谅解，商讨解决办法，患者已返回家中，医生向其说明后改为口服药物代替输液治疗。一例不良事件患者拔针后，护士发现还有一组液体未输，向患者说明情况，患者表示理解，给以重新穿刺，将剩余药液输毕。 3 分析 护理不良事件的分析 发生的时间均在门诊输液患者较多，上班不足1年的护士值班时。主要原因是护理细节管理不细，护士不严格查对制度，责任心不强，工作时思想不集中，没有按时巡视病房，将剩余药液配制好，观察病情不仔细，而发生不应发生的错误。 4 改进措施 (1)要求护士严格执行护理三查七对制度。对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班，必须在带教老师的监督下执行护理操作时。 (2)严格执行护理不良事件报告制度，采取自愿、不究责原则，让护士主动说出发生的护理不良事件，及时上报，采取防范措施，让不良后果降到最低，组织讨论，学习，实现案例与经验共享的文化氛围。 (3)提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 (4)学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 (5)护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 (6)针对问题进行改进，科室在患者增多时，尽可能不安排其他活动及另外的学习，并提醒大家下班后注意休息，保持身心健康。在双休日及节日安排上，护士要充足，尽量合理搭配，指定一高年资护士负责护理工作。科室闲时及危重患者稳定时，思想不能放松，多安排学习、培训、考核，危重患者加强巡视，预防并发症。安排排班，高年资与低年资互相搭配。增加高峰期上班人数，特别是上午输液液的高峰期，人员安排充足，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。