半月板损伤

半月板损伤 半月板位于股骨内、外侧髁与胫骨平台关节面之间，主要由纤维软骨构成，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板下面平坦，中间薄，周边外缘厚，上面凹陷，内缘薄，内侧半月板大(呈“C形，前窄后宽，边缘与关节囊相连;外侧半月板较小，近似“O”形。 在医学史上，在相当长时期内对于膝半月板的功能知之甚少。早在1897年sutton就认为半月板是肌肉源性的一个可有可无的无功能的残留组织，人们对于半月板切除长期以来抱着无所谓的态度。1948年Fairbank指出(切除半月板，可引起膝部负重功能的改变，最终可导致股骨髁变平，骨赘产生及关节间隙狭窄。近年来很多学者，对半月板所担负的生物力学功能进行了较深入的研究，肯定了它在膝关节生物力学方面所占的重要地位。 一、半月板的生物力学功能 半月板是膝关节中的重要结构，具有吸收震荡、制动、调节压力、滚珠、润滑、限制股骨髁过度向前滑动等功能，是稳定膝关节的重要结构。 关节面吻合作用;膝关节属全身关节中的不吻合类关节。这就是说股骨髁的关节面与胫骨平台的关节面虽共同构成关节，但并不吻合，其形态大相径庭。半月板是一个近似圆圈形半月形的纤维软骨组织，充填于股骨关节面与胫骨关节面之间，消灭了内在关节面不吻合所造成的空隙，为力的传导提供了良好的传导作用，为关节活动提供了稳定作用。 1(力的传导作用 很多学者在尸体膝关节上进行了研究，半月板传导了50,的力。力在半月板上的传导也受膝关节伸屈位置的影响(在极度屈曲位时半月板接受100,的力，在极度伸直时为80,。 2(吸收振动，减少应力 当一个猛然激发的振动力在膝关节内产生时，半月板和软骨下骨吸收振动力，以避免或减少关节软骨受损。而半月板切除后，正常膝关节的吸收振动力的能力将减少20,。半月板在关节间起一个缓冲及吸收应力的作用，切除半月板后，关节应力将增加2.5倍左右。 3(维持关节稳定性 半月板与前后交叉韧带对膝关节的稳定起着重要的作用，特别是在旋转稳定方面具有重要功能。早在1927年Galeazzi已指出，内外侧半月板与前后交叉韧带一起，呈现一个立体“8”字形解剖结构，担负着膝关节旋转活动过程中的稳定作用。半月板同时与半膜肌 股四头肌、腘肌等有协同作用，在膝关节伸屈过程中起着稳定关节的作用。 4(限制膝关节极度伸屈 在膝关节完全伸直时内侧半月板限制膝关节进一步的过伸。而在完全屈曲时(半月板后角将限制膝关节更进一步的屈曲。 5(润滑和营养关节软骨作用 关节软骨是无血组织，其营养依靠关节液。半月板起着刷子的作用，把关节液均匀地涂在关节软骨面上，使关节液充分滋养软骨，随着运动挤压作用进入软骨内。半月板的存在，可增强关节滑润液体的有效面积，形成关节面的润滑层。 6(本体感觉作用 半月板与膝关节内的本体感觉有关，长期的临床随访发现半月板全切除后，膝骨关节病的发生率显著升高，因此，半月板组织破裂不得不切除时(应该尽量保留部分半月板可获得较好的平衡，以后可大大地减少膝关节病变。 二、半月板的血供 半月板是一个缺少血供的组织，属于纤维软骨类，其血供分布不均匀。越靠周边，血供越佳;越靠中心，则血供越差(直至无血供。这一血循环特点对于半月板缝合手术的适应征选择十分重要。它的血供主要来自两个部位:一是与它边缘连接的关节囊，另一个是在它的前、后角附着区。内外侧膝上下动脉，为膝关节滑膜和关节囊供血，在这些地方血管支构成 了半月板周围的血管丛，通过半月板与关节囊的连接处，血管呈放射状地进入半月板外围部位。膝中动脉伴同少数膝内外动脉的分支，通过覆盖的滑膜，供给半月板前后角。此外，通过周围滑膜的反褶，由滑膜垂悬的血管进入约l,3mm，供应血液循环。内侧半月板10,,30,的宽度由周围血管丛供血。滑膜垂悬有或无血液供应。半月板前后角附着处，可由覆盖滑膜供血，10,一25,的宽度由周围血管丛供血，但腘肌等周围没有血管供应。腘肌管周围可由辅助血管成角进入。外侧半月板前后角血供相同于内侧半月板。 三、半月板分区 1(根据半月板有无血供情况，可把半月板分成“红区”和“白区”。对缝合后愈合的可能性来讲，把半月板纵行地由外向内分为三区，最外一区叫红一红区，此处缝合愈合率高。中间区叫红一白区(愈合率较差，但可以缝合。内区称白一白区，是不可能愈合的。 2(九区域划分法;先把半月板由外向内分三个区，即外区、中间区、内区。每区的走向均自半月板的后角到前角，而其宽度均等，即每区各得到1,3的半月板宽度。然后，再把半月板自后向前分为三个段，即后段、中段和前段。这样就把半月板分成三区三段九方位。 四、半月板破裂分类 1(纵行破裂 实质上是沿着半月板纵行纤维的垂直裂缝。大都发生在半月板后段 向前后扩展、最终可发展成桶柄状破裂。纵行破裂的外侧部分靠近外区大多是稳定的( 内侧部大部是移动性的。 2(斜行破裂 它常自半月板内缘扩展到半月板实质，如裂向后方，是为后斜破裂( 裂向前方，则为前斜破裂， 3(横行破裂 裂口自半月板内缘垂直破裂到实质，直达边缘，易发生在外侧半月板。 有时裂口进入实质一段距离后，再会向前或向后裂开，称鹦鹉嘴状破裂。 4(水平破裂 其破裂发生在半月板胫骨面与股骨面之间，并与半月板面平行，呈 水平状。这种破裂易发生在老年的缺乏弹性的半月板。 5(瓣形破裂 类似斜行破裂，常为半月板上层(股骨面)部分破裂，或下层(胫骨面)部分破裂。 6(复合型破裂 上述破裂中的几种，综合在一个半月板上。 7(退行性破裂 呈各种形态，主要特点是破裂处呈磨损状，边缘呈不规则及绒毛状。 五、膝关节半月板损伤的MRI改变 (—)正常半月板的MRI表现 正常半月板由纤维软骨组成、缺乏参与MRI成像的游离氢质子，在所有的MRI扫描 序列上呈均匀的低信号强度。在矢状位上半月板体部表现为上下面略凹的条状结构，在接 近中心层面，其前后角显示为两个相对应的锐三角形，前角略小。在冠状位，半月板呈锐 性三角形，内侧横径较宽，长度一般不超过20mm、矢状位层面上半月板为较长的矩形或 蝴蝶结形。如果MRl扫描层厚为4—5mm，内外侧半月板应有2张连续的图像，前后角在 矢状位序列可以有3—4张图像。内侧半月板后角通常比前角大，外侧半月板前、后角大 小基本一致。正常情况下后角略大于前角。在所有的MRI成像序列中，正常半月板MRI 表现为低信号，但是儿童与年轻人可能会有例外，即在后角附着于关节囊处可以有一些中 等乃至高信号，这些信号是正常血管影，不要误诊为退行性病变。半月板周围血管丰富而游 离缘附近几乎没有，因此，周边损仍容易修复，而中心不易愈合。 (二)半月板损伤的一般MRI表现 多见于青壮年，男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为5:1，而国内报道相反，其比例为1:2. 5。MRI对于诊断半月板损伤，临床制定治疗有重要的参考价值，MRI作为无创检查法，对诊断半月板病变具有较高的敏感性和特异性。尤其是在弛 豫时间T2加权像，可以清楚的显示半月板内部和表面的结构。所有的冠状位和矢状位序列， 半月板都呈楔形低信号，周围有血供的部分为高信号。 根据半月板MRI信号改变，将病变分为4级， I级:半月板内圆形、小的高信号区、 但未累及到半月板表面。?级;呈线形信号增高，但仍没有到半月板的表面， I—?级改 变80,在关节镜下难以发现明显的半月板异常改变和撕裂伤。?级:MRI表现为球状信号 增高区，而且累及半月板的上、下表面(关节镜下80,半月板撕裂伤为?级。?级;MRI 表现半月板完全失去楔状形态，有的发生破碎，90,MRI表现与关节镜下表现一致。 MRI检查对内侧半月板损伤的诊断灵敏度、特异性和准确率分别为93,、84,和90,， 而诊断外侧半月板损伤，特异性要相对低一些。其他表现有半月板失去正常的厚度、表面 不规则、锐利的半月板边缘消失等改变。如果高信号将半月板和关节面明显分离即为撕裂， 如果高信号接近关节面，称为半月板组织的内部退变，有时情况非常相似而难以区分。如 果MRI诊断准确率为90,，另10,则很难判断。在这种情况下临床检查非常重要。有 的外则半月板后角撕裂可伴有关节囊水肿，有助于诊断。MRI可以提示可疑损伤的部位( 有助于关节镜检查。 (三)不同类型半月板撕裂的MRI特点 1(半月板撕裂合并前交叉韧带(ACL)损伤 如合并ACL损伤，MRI诊断半月板撕裂 的灵敏度将显著降低，主要原因是ACL在外侧半月板后角或半月板周边处损伤时(半月板 撕裂容易被忽略或产生伪信号。因此，ACL损伤时要考虑到外侧半月板后角或半月板周边 的撕裂。研究表明，MRI对诊断ACL损伤优于半月板损伤。前交叉韧带撕裂常伴有外侧 半月板垂直撕裂，容易忽视，有时ACL重建而半月板损伤未处理，将会进一步加重撕裂。 2(半月板斜形或水平撕裂 最常见的位置是内侧半月板的后角。一般是退行性病变 所致，而不是创伤。 3(桶柄状撕裂 垂直的纵向撕裂，约占撕裂伤的10,，正常半月板体部宽约9mm，可以连续出现在2张矢状位图像上。研究表明MRI识别半月板桶柄状撕裂移位准确性较高( 桶柄状撕裂很容易诊断、出现“蝴蝶结缺失征”，常常是此种撕裂伤的唯一表现，“蝴蝶结 缺失征”对于诊断半月板桶柄状撕裂非常敏感。有时半月板撕裂移位，出现在髁间窝处或 靠近后交叉韧带(PCL)的前面，称之为“双PCL征”，有时移位会越过撕裂半月板的前角， 称为“半月板前侧跳跃征”。 4(放射状或游离缘撕裂伤 放射状撕裂的发病率约15,，但是通常无明显症状，除 非撕裂范围较大。容易与桶柄状撕裂鉴别，因为撕裂部分与正常部分之间空隙明显小于桶 柄状撕裂。 5(半月板内侧跳跃撕裂 有时MRI检查发现半月板撕裂的异常信号而关节镜检查无 明显异常，这种情况发生于内侧半月板的瓣状撕裂。而且撕裂的瓣状移位于半月板下方或 内侧沟处。如果手术没有探查内侧沟，则很难发现病变。如半月板比正常变薄或者半月板 下面部分缺失时，要高度怀疑此情况。MRI冠状位图像，对发现内侧半月板翻转移位较 清楚。 6(半月板术后再撕裂 MRI诊断半月板损伤术后复发的准确性较差、MRI关节腔造 影是解决这一问题的最好办法。 7(半月板囊肿 偶见于半月板关节面、在负重位(囊内液体可以被挤压至周围软组 织中(又称半月板周围囊肿，此时关节镜检查不易被发现。大多数囊肿在T 2加权像未显 示高信号，而半月板周围部分显示高信号。囊肿限制在半月板内时，异常信号与半月板退变信号相似。有的半月板内部组织严重退变，应考虑囊肿的可能性，通过体部的MRI矢 状位成像，内外侧半月板“蝴蝶结征”显示有水平条状信号，提示为已经塌陷的半月板囊 肿。这种情况有时被称为“水平撕裂伤”。 8(盘状半月板 盘状半月板可能是先天性畸形，是半月板损伤的常见原因之一，大 多数见于外侧半月板。由于其面积大、附着广、结构较松软，轻度损伤即可造成明显撕裂。 实际上，大多数盘状半月板不是完全“盏形”，只是比正常半月板宽。最常见于外侧，根据报道发病率约为3,。尽管少见，但盘状半月板比正常半月板更容易有囊性退变。即使没有囊性改变或撕裂，可能也会有症状，需要外科治疗。盘状半月板的MRI表现和诊断是: 层厚5mm的矢状位成像上连续三层以上半月板呈上下平直或者略凹的条状结构，前后角 不分开;层厚5mm的冠状位成像显示半月板中央部分变厚、增宽，高度超过3mm，长度 大于25mm。如果矢状位MRI，连续半月板体部超过2个图像，应该考虑盘状半月板。常 规矢状位扫描，体部仅有2层有“蝴蝶结征”，但要除外非常薄层扫描。有时与桶柄状撕 裂相似的“蝴蝶结征”在青少年个体中比较(内外侧半月板同时发生桶柄状撕裂的患者也 较少见。有人认为最准确的方法是在MRI片上测量半月板和胫骨宽度之比，如果,20,， 或者半月板覆盖胫骨关节面,75,，则诊断为盘状半月板。 (四)误区 正常情况下(半月板与关节囊之间存在脂肪、滑膜、肌腱和血管等组织，多呈不均匀 的混杂信号、可能造成半月板撕裂的假象。MRI在诊断半月板损伤时要注意如下几点，以 免误诊。 1(膝横韧带 它可以限制膝关节轻度屈曲时半月板前角前后移位。MRI两个半月板前角之间的横韧带容易引起误诊。横韧带从内侧半月板的前角到外侧半月板的前角，穿过膝关节前面的脂肪垫，在矢状面膝横韧带近外侧半月板前角处呈琵琶尾状，在外侧半月板前角的附着点常被误诊为半月板撕裂，这种现象通常在内侧不会出现。 2(外侧半月板前角斑点现象 外侧半月板前角偶尔会有斑点状表现，60,的正常人 会出现此现象。类似于前角撕裂，主要是由于前交叉韧带的纤维附着在此。 3(股板韧带 75,的膝关节有股板韧带，它起自股骨内侧髁，斜形穿过髁间窝，经过 后交叉韧带前(Humphry韧带)或者后侧〔Wrisberg韧带)，附着于外侧半月板的后角。 4(腘动脉的搏动 腘动脉位于外侧半月板后角的后方，它的搏动伪影容易被误诊为半 月板撕裂，改变扫描方向可以避免。 5(磨角现象 在Tl加权像和质子密度加权像上，外侧半月板后角偶尔可以看到边界 模糊、弥散分布的中等信号，主要由磨角现象引起。外侧半月板后角向上倾斜55?，在 短TE时，如有胶原纤维的结构，可能会由于此角度而引起高信号。在T2加权像或者角度 改变时，这种现象可能会消失。 6(腘肌腱伪影 腘肌腱起于股骨外侧髁，向下走行于外侧半月板后角和膝关节囊之 间，移行为肌腹，容易引起半月板撕裂的表现，它是正常结构，不能与撕裂混淆。另外， 半月板后角的垂直性损伤不要与腘肌腱混淆。 7(膝外下动脉近端支 与膝横韧带并行，在近外侧半月板前角处也颇似半月板撕裂， 称为“假撕裂征”。 六、半月板部分切除的原则 膝关节半月板损伤多见于从事足球、篮球、体操等运动项目的专业运动员，目前以足 球项目最多见。无诱因出现半月板损伤多与盘状软骨有关。根据o’connor的意见，应仅 切除半月板破裂的内侧缘，保留外周半月板及关节囊等。留下的半月板残面应很好地刨光 或成形，避免以后再发生破裂。半月板的关节囊附着面应尽量保留，对稳定关节起着很大 的作用。手术中不要损伤关节软骨面。 七、关节镜下半月板手术要点 任何超过正常半月板内缘界限的破裂都要切除，切割后不要留下突然陡峭的边缘，要 逐步刨削或射频气化修整，使之残留的边缘形态偏于柔和及婉转，把它修整成新的半月形， 保持正常半月板的解剖轮廓。留下的边缘表面不要刻意求光滑，因这是难以达到的，而 且它以后会自己修复的。尽量保留半月板前部，它是力传导的主要部分;尽量保留半月板 与关节囊的交界处，因它具有重要的稳定作用。所以咬切半月板时要保留最少2,3mm的 边缘部。咬切时要注意半月板本身质地的改变，一旦遇到正常半月板质地时，要停止咬切。