珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表

珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表 NO. 姓 名 (申请人) 性 别 (配偶) 是否随迁 是?否? 出 生 时 间 年 月 日 年 月 日 ????????? ????????? 身 份 证 号 码 ????????? ????????? 省(自治区、直辖市) 市(地区) 省(自治区、直辖市) 市(地区)县(市、户 籍 地 址 县(市、区) 乡(镇、街) 区) 乡(镇、街) 户籍地详细住址 村(居) 村(居) 婚 姻 状 况 未婚? 初婚? 再婚? 离异? 丧偶? 初婚? 再婚? 现居住地址 珠海市 区 镇(街) 村(居) 现居住地详细住址 现 工 作 单 位 联 系 电 话 现家庭子女人数 ?无子女 ?有存活子女( )个 ?有死亡子女( )个 是否符合 现家庭子女姓名 性 别 出 生 时 间 户 籍 地 址 是否随迁 是否亲生 生育政策 第1个 男?女? 年 月 日 是?否? 是?否? 是?否? 第2个 男?女? 年 月 日 是?否? 是?否? 是?否? 第3个 男?女? 年 月 日 是?否? 是?否? 是?否? 本人或配偶避孕措施落实情况 ?未避孕 上环? 女扎? 男扎? 皮下埋植? 药具? 其它?(注明: ) 本人确认上述申报内容均为本人真实、完整情况。本人清楚知道，如有隐瞒、虚报，将被取消本 人 积分入户资格并承担相应法律责任。 自 愿 声 明 申请人签名: 申请时间: 年 月 日 申请人户籍地乡(镇、街)人口计生行政部门意见: 配偶户籍地乡(镇、街)人口计生行政部门意见: 此栏由申请人和 配偶户籍地乡 (镇、街)人口计经办人: 经办人: 生行政部门分别联系电话: (单位盖章) 联系电话: (单位盖章) 填写 年 月 日 年 月 日 珠海市现居住地村(居)委会初审意见 珠海市现居住地镇(街)计生办复审意见 申请人及其申请随迁配偶、子女有?无?违法生育(收养)申请人及其申请随迁配偶、子女有?无?违法生育(收养)记录。如有，记录。如有，情况是 情况是 ，根据本市规____ ，根据本市定，对(姓名) 入户申请予以否决。 规定，对(姓名) 入户申请予以否决。 (申请人有违法生育(收养)记录的以下得分内容空填。) (申请人有违法生育(收养)子女记录的以下得分内容空填。) 未违法生育(收养)子女(10分) 未违法生育(收养)子女(10分) ??申请人申请人得申请人得申请人计?按规定持证并接受管理(2分) ?按规定持证并接受管理(2分) 计划生分合计 分合计 划生育项?已落实上环/结扎措施(3分) ?已落实上环/结扎措施(3分) 育项目 目及分值 ?近一年参加孕检 次 ?近一年参加孕检 次 分 分 及分值 (1次1分，最高3分) (1次1分，最高3分) 经办人: 经办人: 计生办负责人: 联系电话: (单位盖章) 联系电话: (单位盖章) 年 月 日 年 月 日 备注:1、本表(一式三份)由积分入户申请人填报，“申请人签名”由申请人亲笔签署。申请人未婚/离异/丧偶等情形不用填写配偶情况。 2、交表同时提供本人和配偶的身份证、居住证(配偶未办除外)、结婚证(未婚除外)、户口簿(含子女)、户籍地镇级以上计生 部门出具的国家《流动人口婚育证明》(广东省《计划生育服务证》)和现家庭子女身份证、收养证明原件及复印件(一式二份); 自愿提供本人或配偶目前采取上环或结扎措施证明、近一年内女性申请人或配偶在计生技术服务机构或县级以上医疗保健机构 孕检证明(复印一式二份)。 3、本表经申请人现居住地镇(街)计生办审核通过后有效期5个月，逾期作废。