【word】 择期剖宫分娩与新生儿呼吸系统疾病

【word】择期剖宫分娩与新生儿呼吸系统疾病择期剖宫分娩与新生儿呼吸系统疾病?208?doi:10.3969~.issn.1000—3606.2011.03.002临床儿科杂志第29卷第3期2011年3月JClinPediatrVo1.29No.3Mar.2011择期剖宫分娩与新生儿呼吸系统疾病岳少杰中南大学湘雅医院儿科(湖南长沙410008)?专家笔谈?摘要:剖宫分娩作为解决高危妊娠,难产等产科危重症的有效途径,在降低围产期母婴发病率和病死率中起着非常重要的作用.但近期研究发现剖宫分娩并未降低新生儿的死亡率,同时发现虽然剖宫分娩使新生儿窒息,创伤和胎粪吸入发生率降低,但择期剖宫分娩的新生儿发生呼吸窘迫和入住新生儿重症监护病房的概率明显增高.文章在简要介绍择期剖宫分娩足月儿出现呼吸系统疾病主要类型的基础上进一步讨论择期剖宫分娩的新生儿出现严重呼吸系统疾病的可能机制以及处理原则,以提高对择期剖宫分娩新生儿呼吸系统疾病的认识,减少择期剖宫分娩所致新生儿呼吸系统疾病的发生及改善预后.床儿科杂志,2011,29O):208-2111关键词:新生儿;择期剖宫分娩;呼吸系统疾病;医源性早产中图分类号:R722文献标志码:A文章编号:1O00—3606(2011)03—0208—04ElectivecaesareansectionandneonatalrespiratorydiseasesYUEShao-jie(DepartmentofPediatrics,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Chan~ha410008,Hunan,China)Abstract:Asaneffectivesolutiontohigh—riskpregnancy,dystociaandotherobstetriccriticaldiseases,thecaesareansectionplaysanimportantroleinreducingtheperinatalmorbidityandmortality.Inspiteoftheeffectofthecaesareansectiononreducingtheincidenceofneonatalasphyxia,traumaandmeconiumaspirationsyndrome,however,recentstudiesfoundthatitcannotreducetheneonatalmortality.Meanwhile,theelectivecaesareancanincreasetheprobabilityoftheoccurrenceofneonatalrespiratorydistressandoftheadmissiontoneonatalintensivecareunitsignificantly.Basedonthemaintypesofrespiratorydiseasesintermnewborninfantscausedbyelectivecaesareansection,thispaperbrieflydiscussesthepotentialmechanismsandtheprinciplesofmanagementfortherespiratorydiseases.Theaimsofthispaperaretoincreasetheknowledgeofadverseeffectsontherespiratorysystemcausedbyelectivecaesarean,andtoreducetheoccurrenceofneonatalrespiratorydiseaseduetoelectivecaesareansection,andtoimprovetheprognosis.(_,CUnPediatr,2011,29(3):208-211)Keywords:newborn;electivecaesareansection;respiratorydisease;iatrogenicprematurity剖宫分娩作为解决高危妊娠,难产等产科危重症的有效途径,在降低围产期母婴发病率和病死率中起着非常重要的作用.但近15年美国人口统计资料显示,剖宫分娩新生儿(计划的和非计划)的死亡率比阴道分娩新生儿高1.5倍.美国近年对妇女分娩方式和新生儿死亡率进行分析,在排除先天异常,宫内窘迫和产时窒息(Apgarscore<4)等多种因素后,发现剖宫分娩可使新生儿的死亡率增加2倍以上_11.近来的研究还发现,虽然剖宫分娩使新生儿窒息,创伤和胎粪吸入发生率降低,但产程未启动前进行剖宫分娩的新生儿发生呼吸窘迫和入住新生儿重症监护病房的概率明显增高[21.临床研究也发现,出现呼吸困难的择期剖宫分娩的足月儿和近足月儿常病情较重,需氧疗,持续呼吸末正压通气甚至呼吸机辅助通气.孕37周以后择期剖宫分娩者,呼吸系统发病率与胎龄呈负相关.同一胎龄择期剖宫分娩者的呼吸系统发病率也明显高于阴道分娩者[31.择期剖宫分娩足月儿出现呼吸系统疾病的主要类型为暂时性呼吸增快(transienttachypneaofthenewborn,TTN),呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS),持续性肺动脉高压(severepersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)和低氧性呼吸衰竭(hypoxicrespiratoryfailure).虽然择期剖宫分娩新生儿易出现严重呼吸系统问题的机制尚不清,但进一步提高认识,早期诊断,早期处理对于降低新生儿死亡率具有重要意义.临床儿科杂志第29卷第3期2011年3月JClinPediatrVo1.29No.3Mar.2011l择期剖宫分娩致新生儿呼吸系统疾病发生的可能机制1.1医源性早产大量的临床研究已经证明,择期剖宫产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率和严重程度与择期剖宫分娩时的胎龄有关,胎龄37,39周剖宫分娩者RDS的发生率明显高于同胎龄阴道分娩者[31,且择期剖宫分娩儿呼吸系统疾病的发生率与择期剖宫分娩时的胎龄呈反比.在对33000例37,42周新生儿进行对队列分析发现,择期剖宫分娩的2341例新生儿呼吸系统疾病的发生率是阴道分娩者的7倍(3.6%比0.5%),其发生率随胎龄的增加而下降【l】.研究还发现,37周择期剖宫分娩新生儿的呼吸系统疾病发生率明显高于同胎龄的阴道分娩者(10%比2.8%),其中1.9%的新生儿需持续3d以上的给氧,经鼻持续气道正压通气(CPAP)辅助呼吸或机械通气.37,38周新生儿需机械通气比率是39,40周的78倍_1..此外,临床研究也发现,胎龄40周进行择期剖宫分娩新生儿呼吸系统疾病发生率虽然与阴道分娩无差异,但一旦出现呼吸系统疾病后,病情常较重”1.还有临床资料提示,择期分娩的足月儿出现呼吸窘迫后的临床严重程度并不一定比早产儿轻.足月择期剖宫分娩儿呼吸系统疾病的发生率高,且发病后临床症状较重的发生机制尚未完全阐明.多数研究者认为,择期剖宫分娩通常在胎龄37,40周进行,在37周进行择期剖宫分娩易导致医源性早产.在对出现呼吸窘迫综合征的足月择期剖宫分娩儿生后进行成熟度评估也发现,这些足月儿中出现不成熟和肺表面活性物质缺乏的比例很高.由于医源性早产导致肺表面活性物质缺乏,使得这些择期剖宫分娩儿易出现呼吸系统疾病,尤其是易发生呼吸窘迫综合征I一.1.2肺液分泌一吸收转化异常宫内胎儿的各脏器均处在不断发育和完善的过程中,胎儿的气体和营养物质交换均由胎盘通过母体完成.宫内胎肺也处于一个不断发育成熟的过程中,大量的研究已经证实胎肺内含有大量的液体,其成分与羊水及胎儿血浆成分均不相同.胚胎第6周胎肺上皮就具有主动向肺泡腔分泌C1一的能力,从而使肺泡内液体增多嘲.胎肺液量随胎龄的增加而逐渐增多,并在肺内产生一定的压力,使肺泡及支气管能持续保持一个开放的状态,以?209?满足胎肺的正常发育[51.为保证生后新生儿能正常呼吸,肺脏能有效地进行气体交换,出生时肺内液体须被立即清除.动物实验发现,胎羊肺泡内液体含量相当恒定,至妊娠晚期约占肺重量的90%,95%.至自然分娩前1,2d胎肺液的分泌明显减少,胎肺液量开始减少,从25ml/kg减少至18ml/kg.产程启动后,肺液分泌迅速减少,同时胎儿躯体肌肉收缩更加速了肺液的清除[61.机体通过肺淋巴管,血管,上呼吸道,纵膈和胎盘等途径清除肺液.早产或产程未启动的剖宫分娩,不出现胎儿肺液量减少的现象,故生后肺内液体过多.采用胎肺气管插管研究发现,产前出现肺液减少的胎羊在出生时血气和酸碱平衡改善较未出现肺液减少的胎羊要快,但若为剖宫分娩者则出生时的呼吸建立仍较经阴道分娩者差,表明胎肺内液体的清除从分娩前即开始并持续至生后,自然分娩可加速肺液的清除[71.此外,择期剖宫分娩足月儿的血浆胶体渗透压明显低于阴道分娩者,提示分娩方式和产程经过影响新生儿血浆胶体渗透压的变化,从而也可能影响肺液清除.近来研究还发现,气道纤毛的功能状况在肺液清除中起重要作用,遗传性气道纤毛结构或功能异常的新生儿,生后易出现呼吸系统疾病181.以上这些均表明,在肺液清除过程中的任意一个环节出现异常均会影响新生儿肺液的转运,导致新生儿呼吸系统疾病发生.1-3肺上皮细胞钠吸收障碍出生时新生儿能在很短的时间内迅速清除肺液,完成胎盘气体交换向肺气体交换的转换.长期以来认为”Starlingforces”和”产道挤压”在肺液清除中起着重要作用.近年来的研究发现,在肺液清除中这两种力实际上只起部分作用,而肺上皮细胞钠离子的主动转运在肺液的清除过程中占有非常重要的地位.大量的实验研究已经证明,肺上皮细胞钠的主动转运可以促进肺液从肺泡腔进入肺间质,随后进入血管和淋巴管而被迅速清除.研究发现肺上皮细胞的顶端存在钠离子通道,在渗透压的作用下钠离子由此通道进入细胞内,并进一步通过在肺上皮细胞基底膜上Na+-K’ATP酶(Na泵)的主动转运,进入血管和淋巴管.采用膜片钳技术也已证明上皮细胞钠离子呈定向转运[71.OBrodovich(1990)等发现,给新生豚鼠气管内滴人阿米洛利后肺液清除明显延迟,提示肺上皮细胞的钠离子通道可被阿米洛利阻断.同时?2lO?临床儿科杂志第29卷第3期2011年3月JClinPediatrVo1.29No.3Mar.2011在气道上皮细胞中也克隆出存在于其他钠转运上皮细胞中编码阿米洛利敏感钠通道的cDNAs.目前认为肺上皮细胞在其细胞膜从主动分泌Cl’(出生前)变成主动吸收Na(出生后)过程中起一个开关(switch)作用.采用免疫细胞化学,Westernblotting和Northernblotting等方法,从形态,蛋白和mRNA水平证实呼吸道(近端和远端),肺泡I型和?型上皮细胞顶端均存在对阿米洛利敏感的钠通道(epithelialsodiumchannel,ENaC).对阿米洛利敏感钠通道由3个同源异构体(o【,B,)亚型组成,亚型是功能必备的亚型,p和亚型的存在可使通道活性增大,当3个亚型同时表达时,钠转运的效率达到最大”】.Hummler等在敲除ENaCO/.亚型基因的小鼠模型上发现,该新生鼠生后即出现呼吸窘迫综合征的表现,并在生后40min时因肺液清除障碍而死亡.从而首次在体内实验证明,肺泡?型上对阿米洛利敏感ENaC在肺液吸收中起有限速的作用.在对阿米洛利敏感ENaC表达的研究中发现,大鼠胎肺直到妊娠晚期才出现其亚型的表达,而人胎肺在胚胎早期即有表达,且随胎龄的增大而逐渐增多,但胎肺的表达仍明显低于成熟肺的表达,同时还发现RDS早产患儿鼻上皮的ENaCmRNA含量明显低于健康足月儿,证明RDS新生儿肺上皮细胞ENaC的钠转运异常_9J.进一步提示,早产儿和暂时性呼吸增快新生儿肺内存在钠离子吸收障碍和肺液清除障碍.此外,还有研究提示,RDS早产儿也存在肺上皮细胞钠离子的吸收异常【5’瑚.1.4肺泡内微环境异常Walters(1978)曾推测,出生时新生儿体内出现高水平的儿茶酚胺对肺上皮细胞从分泌型细胞变为吸收型细胞可能非常重要,有利于肺液的吸收.虽然肺上皮细胞从氯离子分泌型变为钠离子吸收型的机制不清楚,但大量研究已发现有许多因素,如儿茶酚胺,抗利尿激素和泌乳素等均参与这一过程,机械压力及肺泡与空气的接触也促进肺液吸收.大量研究显示肺泡内的微环境在肺泡上皮细胞高选择性钠通道的表达中起重要作用.在肺泡内微环境中,糖皮质激素,氧,肾上腺素类和表面活性物质对肺上皮细胞钠通道的调节起着重要作用,尤其是糖皮质激素的存在和空气界面的出现.动物实验及临床观察发现,产前给予外源性的糖皮质激素可以加速胎肺液的重吸收.研究发现,大剂量的糖皮质激素可以促进包括肺上皮在内的钠转运上皮细胞钠通道的转录,诱导妊娠晚期胎肺钠的重吸收,增强肺泡上皮细胞对B肾上腺能激动剂和甲状腺激素的反应性,而且糖皮质激素所诱导肺泡上皮细胞钠重吸收的增高可被阿米洛利所阻断,提示糖皮质激素的这一效应是通过ENaC而发挥作用.Jain等在肺上皮细胞(胎儿和成人)体外培养中进一步发现,类固醇可高效地增高肺上皮细胞对钠高选择性通道的表达,去除类固醇后肺上皮细胞所表达的阳离子通道是非选择性的,并不增强对钠的转运,当再加入地塞米松后又立即出现高选择性钠离子通道的快速表达,这些结果提示糖皮质激素主要是在转录水平发挥作用,通过增强ENaC基因转录,并延缓蛋白分解,从而使分娩时肺内ENaC数目明显增多.因此,产前使用糖皮质激素可促肺成熟,而生后使用无效.此外,糖皮质激素对肺表面活性物质及肺顺应性有明显的促进作用[41.临床及动物实验早已发现,自然分娩时,新生儿体内的儿茶酚胺含量很高,而在体外培养发现B激动剂可明显增强肺泡?型细胞钠离子通道的活性.这提示胎儿体内儿茶酚胺的增高有利于启动胎肺液的清除[41.最近体外研究发现多巴胺通过非cAMP依赖的转运后途径明显提高钠通道的活性,在自然分娩前可使胎肺液减少40%,从而保证在分娩后数小时内迅速清除剩余的胎肺液,有利于胎盘气体交换转换成新生儿的肺气体交换l4—41.自然阴道分娩时,产程启动和胎膜破裂可促进胎儿体内内源性儿茶酚胺大量释放,体内儿茶酚胺维持在很高水平.择期剖宫分娩者缺乏这一刺激,体内未出现内源性儿茶酚胺的大量释放,血中儿茶酚胺水平较低,择期剖宫分娩的新生儿肺泡内微环境未出现像阴道分娩儿一样的变化.因此,择期剖宫分娩的足月儿生后肺上皮细胞ENaC不能迅速激活,引起肺上皮细胞钠吸收障碍,肺液不能迅速清除,导致新生儿呼吸系统疾病的发生.2防治2.1避免医源性早产的发生由于在39周以前进行择期剖宫分娩易导致医源性早产的发生,因肺表面活性物质不足而导致择期剖宫分娩儿出现呼吸系统疾病,尤其是易引起呼吸窘迫综合征.因此,美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecolo—gists,ACOG)提出,择期剖宫分娩应在39周以后临床儿科杂志第29卷第3期2011年3月JClinPediatrVo1.29No.3Mar.2011进行,若在39周前进行择期剖宫分娩则应进行胎肺成熟度判断,以避免医源性早产所致肺表面活性物质不足【】.2.2术前促进胎肺成熟自1972年以来,临床上对不可避免早产的孕妇产前使用糖皮质激素可明显促进胎肺成熟,并减少胎儿生后呼吸窘迫综合征的发生l4J.择期剖宫分娩者因缺乏产程启动和胎膜破裂所致应激反应,肺泡内微环境未出现像阴道分娩儿一样的变化,从而使新生儿出现呼吸窘迫的表现.近来Stutchfield等对?37周择期音0宫分娩孕妇产前48h使用倍他米松2次,明显减少其新生儿呼吸系统疾病的发生Il61.提示对39周以下进行择期剖宫分娩的孕妇,产前48h使用1疗程糖皮质激素治疗,可以避免其新生儿呼吸系统疾病的发生.2.3早期诊断及早期使用肺表面活性物质治疗择期剖宫分娩的足月儿和近足月儿出现呼吸系统疾病的主要类型为rItrN,RDS,PPHN和低氧性呼吸衰竭,常表现为呼吸困难,呻吟,发绀等,有时生后即可出现这些表现,并呈进行性加重.因此,对于足月剖宫分娩儿出现呼吸系统表现者,应早期进行胸部x检查,以便早期诊断.诊断后仍应立即采用肺表面活性物质治疗.参考文献:[2][3][4]SignoreC,KlebanoffM.Neonatalmorbidityandmortalityafterelectivecesareandelivery[J].ClinPerinatol,2008,35(2):361—371.RamachandrappaA,JainL.Electivecesareansection:itsimpactonneonatalrespiratoryoutcome[J].ClinPerinatol,2008,35(2):373—393.HansenAK,WisborgK,UldbjergN,etO1.Riskofrespiratorymorbidityinterminfantsdeliveredbyelectivecaesareansection:cohortstudy[J].BMJ,2008,336(7635):85—87.JainL.DudellGG.Respiratorytransitionininfantsdeliveredbycesareansection[J].SeminPerinatol,2006,30(5):296—304.[5]HelveO,Pitk~nenO,JanOrC,eto1.Puhnonaryfluidbalanceinthehumannewborninfant[J].Neonatology,2009,95(4):347—352.[6]StockxEM,PfisterRE,KyriakidesMA,eta1.Expulsionofliquidfromthefetallungduringlabourinsheep[J].RespirPhysiolNeurobiol,2007,157(2—3):403—410.[7]JainL,EatonDC.Physiologyoffetallungfluidclearanceandtheeffectoflabor[J].SeminPerinatol,2006,30(1):34-43.[8]NoonePG,LeighMW,SannutiA,eto1.Primaryciliarydyskinesia:diagnosticandphenotypicfeatures[J].AmJRespirCritCareMed,2004,169(4):459—467.[9]Jan6rC,HelveO,PitkanenOM,eto1.Expressionofairwayepithelialsodiumchannelinthepreterminfantisrelatedtorespiratorydistresssyndromebutunaffectedbyrepeatantenatalbeta—methasone[J].Neonatology,2010,97(2):132-138.[10]JohnsonMD,BaoHF,HelmsMN,eta1.FunctionalionchannelsinpulmonaryalveolartypeIcellssupportarolefortypeIcellsinlungiontransport[J].ProcNatlAcadSciUSA,2006,103(13):4964—4969.[11]JainL,ChenXj,RamosevacS,et.ExpressionofhiighlyselectivesodiumchannelsinalveolartypeIIceilsisdeterminedbycultureconditions[J].AmJPhysiolLungCellMolPhysiol,2001,280(4):L646—658.[12]HummlerE,BarkerP,GatzyJ,eto1.Earlydeathduetodefectiveneonatallungliquidclearanceinalpha-ENaC—deficientmice[J].NatGenet,1996,12(3):325—328.[13]BarkerPM,GowenCW,LawsonEE,etO1.Decreasedsodiumionabsorptionacrossnasalepitheliumofveryprematureinfantswithrespiratorydistresssyndrome[J].JPediatr,1997,130(3):373—377.[14]HelmsMN,ChenXJ,RamosevacS,eta1.Dopamineregulationofamiloride—sensitivesodiumchannelsinlungcells[J].AmJPhysiolLungCellMolPhysiol,2006,290(4):L710一I22.[15]SignoreC,KlebanoffM.Neonatalmorbidityandmortalityafterelectivecesareandelivery[J].ClinPerinatol,2008,35(2):361—371.[16]StutclffieldP,WhitakerR,RussellI.AntenatalSteroidsforTermElectiveCaesareanSection(ASTECS)ResearchTeam.Antenatalbetamethasoneandincidenceofneonatalrespiratorydistressafterelectivecaesareansection:pragmatic;randomisedtrial[J].BMJ,2005,331(7518):645-646.(收稿日期:2010—12—21)