天花-疫調單

天花空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：是否為下列機構住民？ ○是。 機構別 ,機構名稱 ○否。 Q2：出入境列管 ○未列管。 ○已列管。 列管日期： ○無法列管。 原因： Q3：就學或教育程度 ○1、不識字 (A01)。 ○托嬰(A02)。 ○托兒所、幼稚園 (A03)。 ○其他。 ○2、國小 (A04)。 ○3、國中 (A05)。 ○4、 (A06)。 ○5、專科(A07)。 ○6、大學(A08)。 ○7、碩士 (A09)。 ○8、博士 (A10)。 Q4：是否為『重要疫情』？ 符合以下任一條件者，謂之『重要疫情』： □發生鼠疫、黃熱病、狂犬病、伊波拉病毒出血熱、炭疽病、嚴重急性呼吸道症候群、新型 流感、小兒麻痺之疑似病例？(A01)。 □發生白喉、腸道出血性大腸桿菌感染症、當年首例本士性登革熱之確定病例？(A02)。 □發生流行性腦脊髓膜炎、退伍軍人症、桿菌性痢疾或霍亂、傷寒、副傷寒、阿米巴性痢疾 之聚集流行？(A03)。 □其他傳染病聚集事件有擴散之虞者？(A04)。 □疾病發生的人(如：年齡、性別)、時(如：季節)、地(如：地區性)不尋常？(A05)。 □病例發展比預期嚴重(包括死亡)，或症狀罕見？(A06)。 □引發事件之病因未明，或其來源、傳播途徑不明或不尋常？(A07)。 □引發事件之疾病/因素，已在國內消滅、根除或從未報告過？(A08)。 □事件是否為已知或懷疑是生物因子有意或意外洩漏之結果？(A09)。 □敏感地區(如：政經中心、實驗室)、人物(如：重要首長、實驗室人員)、時間發生疫情時 (A10)。 □不明原因大規模群聚感染事件(A11)。 Q5：個案類別 ○通報個案。 ○接觸者。 主個案姓名： ○確定病例。 ○體檢通報。 ○主動監視。 ○擴大疫調。 ○無症狀帶原者。 ○捐血中心通報。 ○其他。 Q6：職業狀況 1、職業別︰ 4、請描述工作內容： Q7：職業(SARS、天花) * □醫護/衛生/獸醫相關業 。 □醫師 。 □護理師及護士 。 □醫師與護士外之醫護人員 。 □醫療保健人員(物治師、復健師等 )。 □看護工。 □醫療機構中之工友 。 □公共衛生從業人員 。 □獸醫及畜牧相關從業人員 。 □動物飼育及有關工作者 。 □農/林/漁/礦/水電/製造/營造相關 業。 □漁業人員 。 □農、林從業人員 。 □營造業 。 □製造業 。 □礦業及土石採取業 。 □水電燃氣業 。 □餐飲/外貿/運輸。 □ 餐飲服務業 。 □外貿商 。 □本地商人 。 □運輸業(航空相關人員及大眾交通工具駕駛) 。 □交通船員 。 □運動休閒/會計師、律師/服務業 。 □運動及休閒服務業 。 □不動產及租賃業 。 □律師、會計師等代書人員 。 □批發及零售業 。 □美容業 。 □其他服務業 。 □教育/學生/專業、科學技術研究員/ 公共行政/記者、文字工作者 。 □學生 。 □教育服務業 。 □專業、科學及技術研究人員 。 □金融及保險業 。 □記者、文字工作者 。 □社會福利服務業 。 □公共行政業(公務、國防、國際等機構人員) 。 □法律工作 。 □公務員 。 □警察 。 □消防人員 。 □其他 。 a.其他： 最後一天上班日： 年 月 日 b、兼差工作： 工作時 段 ~ 最後一天上班日： 年 月 日 Q8：疾病史-(一)是否有下列病史 (一)是否有下列病史(A) □過敏。 ，約多久發病一次 服用藥品 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □氣喘。 約多久發病一次 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中或民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □過敏性鼻炎(曾經醫師診斷)。 約多久發病一次 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □異位性皮膚炎(曾經醫師診斷)。 約多久發病一次？ 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □習慣性腹瀉。 多久發病一次？ 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □登革熱或登革出血熱。 民國 年得到 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或中國傳統民俗療法。 □5.其他藥物或治療方法。 ，請說明 □呼吸系統-經常感冒。 多久發病一次？ 服用藥品 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □呼吸系統-慢性呼吸道疾病。 多久發病一次？ 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □消化系統。 多久發病一次？ 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □肝脾血液系統。 多久發病一次？ 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □新陳代謝疾病。 多久發病一次 ○1、每週。 ○2、每月。 ○3、每二月。 ○4、約半年。 ○5、一年。 服用藥品 □0、無。 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □其他過敏性疾病(請註明)。 多久發病一次？ 服用藥品 □無。 □ 類固醇□ 化學治療 □1、類固醇。 □2、化學治療。 □3、市面購得的黑藥丸。 □4、草藥或傳統中國民俗療法。 □5、其他藥物或治療方法。 ，請說明 □都沒有。 Q9：疾病史-(二)潛在疾病 有下列哪些潛在疾病： □無。 □洗腎。 ；服用藥品 □B 肝帶原。 ；服用藥品 □過敏。 ；服用藥品 □氣喘。 ；服用藥品 □氣管炎。 ；服用藥品 □高血壓。 ；服用藥品 □糖尿病。 ；服用藥品 □心臟病。 ；服用藥品 □中風。 ；服用藥品 □癌症。 ；服用藥品 ，有無進行化療？ ，何時 年 月 日 □自體免疫。 ；服用藥品 □肺結核。 ；服用藥品 □人類免疫缺乏病毒感 染。 ；服用藥品 □後天免疫缺乏症候群。 ；服用藥品 □肝硬化。 ；服用藥品 □血液疾病。 ；服用藥品 □腎臟病。 ；服用藥品 □腎衰竭。 ；服用藥品 □肝臟病。 ；服用藥品 □敗血病。 ；服用藥品 □癌症/淋巴癌。 ；服用藥品 □登革熱。 ；服用藥品 □腫瘤。 ；哪一種 ；服用藥品 □慢性肺病。 ；服用藥品 □先天性疾病。 ；服用藥品 □酒癮者。 □其他。 ；服用藥品 ◎最近是否有服用類固醇或免疫抑制劑？ ○是。 為什麼服用？ ○否。 ※曾做過 器官移植手術? Q10：牛痘預防接種紀錄 1.牛痘接種於：本次爆發流行前： 2.最後施打一劑牛痘疫苗的時間： 歲 或西元 年 3.是否有牛痘疫苗接種疤痕： ○是。 ○否。 ○未知。 4.是否在本次爆發流行中接種牛痘疫苗： ○是。 ，若為是，接種日期：西元 年 月 日 ○否。 ○未知。 5.疫苗在 7 天內(6-8 天)生效： ○是。 若為是，結果： ○否。 ○未知。 6.沒有在此次爆發流行中接種的原因： □病患拒絕。 □病患忘記。 □醫療禁忌。 □未意識到必須接種。 □接種部位無法獲得/未知。 □其他，。 請說明 7.是否為懷孕女性 ○是。 ○否。 ○未知。 8.先前有免疫問題之醫療情形(例如：白血病、其他癌症、愛滋病)： ○是。 ，若為是，請說明 ○否。 ○未知。 9.過去幾個月是否有任何免疫問題或免疫調節醫療，包括類固醇： ○是。 ，若為是，請說明 ○否。 ○未知。 10.醫療情況： Q11：就醫紀錄 是否有就醫？ ○是。 (請填下列表格) ○否。 ○不知。 醫院名稱/ 編號 醫院所在 鄉鎮 就醫日期 該個案是否已經隔離或 追蹤列管 被隔離或追蹤列管 的日期 出院日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 最後就醫日期或是死亡日期： 年 月 日 ○否。 ○不知。 □是否有插管。 ○是。 ○否。 ○不知。 □是否有住進加護病房。 ○是。 ○否。 ○不知。 2、是否曾經自行服藥？ ○0、否。 ○1、是。 請述明藥名： 服用次數 3、 醫療院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名 地址 醫師是否開立下列藥物? 就 診 原 因 備 註 代碼 名稱 電話： 年 月 日 □門 診。 □住 院。 日期 年 月 日 □轉 院。 轉院 至： 日期： 年 月 日 □出 院。 日期： 年 月 日 縣市 鄉鎮 市區 鄰里 □1.抗 流感病 毒藥 劑。 □2.抗 生素。 □3.抗 寄生蟲 藥物。 □4.其 他。 □0.以 上皆 無。 Q12：通報前【潛伏期】是否曾至其他醫療院所就醫 ○是。 ○否。 醫 院 名 稱 院內單 位 就 診 日 期 停 留 時 間 就診時交通工具 自已 有無 載口 罩 陪同 人員 有無 載口 醫生 有無 載口 罩 護士 有無 載口 罩 自我其他防護(如:洗 手） 棟 樓 年 月 □公 車。 □捷 運。 □計程 車。 □救護 車。 □自家 車。 ○ 有。 ○ 無。 ○ 有。 ○ 無。 ○ 有。 ○ 無。 ○ 有。 ○ 無。 ○ 有。 請說 明： ○ 無。 □自家 車。 □其 他︰。 Q13：是否從事實驗室檢驗相關工作 ○是。 實驗室名稱： 從事實驗室檢驗項目 實驗室所在位置 縣市 鄉鎮市區 鄰里 實驗室聯絡電話 是否從事天花病毒檢驗工作 ○是。 起 ，迄 最後ㄧ天工作日 年 月 日 實驗室安全等級 ○否。 ○否。 是否從事檢體包裝運送保存？ ○是。 檢體種類 檢體種類是否含天花病毒？ ○是。 ○否。 檢體運輸包裝是否符合『感染性物質運輸包裝流程』？ ○是。 ○否。 ○否。 Q14：在發病前{潛伏期}到過以下公共場所? ○1.有。 ○2.無。 公共場所 別 場所名 稱 地址 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰里 如點選其他公共場所，請說明 Q15：發病前後活動地點 ? 日 期 住家 工作地點 公園 運動場 市場 學校 廟宇 餐廳 超商 醫院 其他 發 病 年 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 年 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 年 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 當 日 月 日 前 一 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 二 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 三 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 四 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 五 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 六 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 七 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 Q16：同住的人中第一位發病的人為： ○1.自己。 ○2.配偶。 ○3.祖父母。 ○4.父母親。 ○5.兄弟姊妹。 ○6.兒女。 ○7.其他。 Q17：結案紀錄 結案原因 □經檢驗排除陽性。 □經追蹤後已痊癒。 □離境。 日期 年 月 日 □失聯。 □死亡。 日期 年 月 日 Q18：調查結果 確定病例(Confirmed)： 疑似病例(probable case)： 摒除病例(discarded case) 診斷醫師姓名： ，所屬單位： ，職稱 ，電話： Q19：是否知會國家安全局與調查局？ ○已經知會國家安全局。 ○已經知會調查局。 ○國家安全局與調查局，二者都已經知會。 ○二者都還未知會。 如果有，其建議為何？ Q20：病理解剖 ○需要。 ○不需要。 Q21：病理判定死因 甲： 乙： 丙： Q22：其他可能感染來源 □A01.學校。 □A02.醫療院所。 □A03.戲院。 □A04.超市。 □A05.機場。 □A06.港口。 □A07.監所。 □A08.人口密集機構。 □A88.其他。 Q23：發病前【潛伏期】曾去過下列高危險地區地點 ○否。 ○是。 如勾選『是』，請填下列資料： 地點 日期 停留時間 隨行人數 交通工具 大眾運輸工具之公司名稱 年 月 日 Q24：曾因非就醫而至醫院/診所？ ○否。 ○是。 醫療 院所 名稱 醫療院所地址 樓層單位 日期 目的 是否 有載 口罩 周圍是 否有人 咳嗽 縣市 鄉鎮市區 鄰里 棟 樓 單位 年 月 日停留時間 ○探 病。 ○其 他︰。 Q25：特殊區域接觸史備註(SARS) Q26：最近旅遊史（統計用) 在住院/發病前【兩倍潛伏期】內期間， 是否有非居住地之本國旅遊？ 勾選是者請說明 縣市 鄉鎮 地點別 具體描述地點 日期 其他請說明: 年 月 日起 年 月 日迄 Q27：您同團旅行的人是否出現症狀？ 有無參加旅行團? ○無。 ○有（以下續填）。 患者同一旅行團共 人 出現類似症狀者 人 已採檢體者 人 有症狀者 姓名 電話 是否採檢 詳細住址 ○ 是。 採檢日期 年 月 日 ○ 否。 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 Q28：出國史 從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ ○無。 ○有(續填表格問題)。 最近三個月內所停留的國家地點：國家(1) ，地點 (自行輸入)，停留日期： 從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(2) ，地點： (自行輸入)，停留日 期：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近一個月內有無國內外旅遊史? ○有。 ○無。 出境日期： 年 月 日 入境日期： 年 月 日 入境機場： 班機： 座位： 出國目的： □旅遊。 □經商。 □探親。 □外籍勞工。 □宗教活動。 □學生。 □其他。 ，若有，請說明 班機： 回國後資料： (請註明回國後開始發生症狀後前往之地點、日期、停留時間等資料) Q29：【潛伏期】內所搭乘大眾交通工具 交通工具 路線 起點 迄點 時間長短 搭乘時 段 1 搭乘時 段 2 搭乘機 率 是否有人咳 嗽？ ○1.公車。 ○2.捷運。 ○3.計程 車。 ○4.火車。 ○5.船。 ○6.國內飛 機。 ○7.自家 車。 ○8.其他。 ○否。 ○是。 Q30：境外移入 ○是。 ，來自何國? 省份/州別： 備註： ○否。 ○不明。 是否參加旅行團 ? ○是。 ○否。 旅行社名稱(如無可寫無)： 旅行社電話： 入境機場： 航班： 班機座位： 出境日期： 年 月 日 入境日期： 年 月 日 是否為境外移入? ○是。 ○否。 點選否者，請填選： Q31：潛伏期內之接觸情形： 發病前潛伏期內是否曾接觸過類似症狀病人？ ○是（名單續填下表）。 ○否。 接觸者清單 姓名 電話 接觸地點名稱 接觸地點 日期 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰里 自 年 月 日至 年 月 日 Q32：個案發病前(潛伏期)內，是否仍去上班或上學？ 個案發病前【潛伏期】內，是否仍去上班或上學？ ○是。 ○否。 ○不知道。 Q33：可傳染期間是否還去過其他公共場所？ 可傳染期間是否還去過其他公共場所？ ○否。 ○是(續填下列問題)。 所有可能接觸場所、地點(可複選)？ □1.朋友聚會：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □2.KTV、網咖、電影 院：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □3.補習班/安親班：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □4.其他：。 請提供公共場所相關接觸者資料表當附件(請至固定基本資料之疫情補述上傳)，或填具下列接 觸者人員名單 Q34：最近三週內是否曾經接觸出現類似症狀的人？ ○是。 (關係： ) ○否。 Q35：病例之流行病學是否與確定病例有關聯： ○是。 ○否。 ○未知。 若為是，確定病例之姓名與病例號碼： Q36：共同生活接觸者情形 ○無。 ○有（請續填下表）。 與患者同一住屋共 人， 出現疑似症狀者 人，已採檢體者 人 ※最大潛伏期內同住的人有疑似症狀者有 人，其中已採檢體者有 人。 請填寫接觸者資料 稱 謂 (關 係) 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 字 號 職 業/ 工 作 性 質 工 作 場 所 工 作 地 點 最 後 一 次 接 觸 時 間 有無疑似症狀 是 否 為 通 報 病 例 是 否 採 集 檢 體 聯 絡 電 話/ 行 動 電 話 與該 患者 接觸 方 式： 是 否 出 國 是 否 同 住 鄉 鎮 市 區 年 月 日 ○ 有。 ，請說 明 ， 發病日期 年 月 日 ○ 無。 Q37：社區接觸者情形 ○無。 ○有(請續填下表)。 訪視時間： 年 月 日訪視患者社區 戶。 共 人， 社區中有發燒、腹瀉或其他疑似症狀者，共 人，其中已採檢體者： 人。 第二次訪視時間： 年 月 日訪視患者社區 戶。 共 人， 社區中有發燒、腹瀉或其他疑似症狀者，共 人，其中已採檢體者： 人。 若有疑似症狀，請填其資料於下： 姓名 生日 年齡 身分 證字 號 性別 發病日期 與主 個案 關係 有無 採檢 地址 電話 行動 電話 年 月 日 年 月 日 ○ 有。 ○ 無。 縣市 鄉鎮市區 鄰里 Q38：回溯兩倍潛伏期發病經過之臨床症狀 是否有臨床症狀 ○有(症狀續填)。 ○無。 呼吸困難(A01) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 呼吸急促(A02) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 呼吸衰竭(A03) ○有。 若有,時間為： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 呼吸窘迫(A04) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 喉嚨痛(A05) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知道。 X 光顯示肺炎(A16) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 休克(shock)(A19) ○有。 ，日期 年 月 日 ○無。 ○不知。 類似感冒症狀(如流鼻水、鼻炎、打噴嚏)(A26) ○有。 若有，時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 頭痛(headache)(B11) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 神智不清，無法辦別人、時、地(B69) ○有。 若有,時間自： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 腹痛(abdominal pain)(C02) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 腹痛部位︰ □上腹痛。 □下腹痛。 □左腹痛。 □右腹痛。 □整個腹部都痛。 腹痛型態︰ □腹部絞痛(abdominal cramps)。 □腹部陣痛(abdominal colic)。 □腹觸痛。 □反射痛(reflex pain)。 噁心(nausea)(C05) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 嘔吐(vomitting)(C08) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，次數為 次 ○無。 ○不知。 紅疹(E01) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○會癢。 ○不會癢。 請對疹子作描述︰ ○無。 ○不知。 紅疹出現位置︰(E02) ○身軀出現紅疹。 時間︰ 年 月 日到 年 月 日 ○四肢出現紅疹。 時間︰ 年 月 日到 年 月 日 出疹子(E04) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 皮膚紅疹(skin rash)(E11) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 皮膚紫斑或瘀青(E12) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 異常出血(E14) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 眼結膜出血(E15) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 出血性皮疹(E21) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 血小板數量過低(E25) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 遊走性紅斑(E27) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 其他出血症狀(E29) ○有。 ，若有請說明 ○無。 ○不知。 口腔潰瘍(G03) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 四肢無力(G04) ○有。 ○無。 ○不知。 皮膚水泡(G05) ○有。 若有，時間自： 年 月 日至 年 月 日 ○無。 ○不知。 請說明部位︰ 大小︰ 畏冷(G12) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 疲倦(malaise)(G18) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 脫皮現象(G20) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 發燒 (G24) (發燒定義請見說明) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，最高 ℃ ○無。 ○不知。 皮膚發癢(G25) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 全身出現斑丘疹(maculopapular rash)(G46) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 淋巴腺病灶(G47) ○ 有。 部位，請說明： 大小，請說 明： 紅 痛 腫 硬塊 單/雙側 ○ 無。 丘疹(G48) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日請說明部位： ，大 小： ○無。 ○不 知。 斑狀疹塊(G49) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日請說明部位： ，大 小： ○無。 ○不 知。 頸部淋巴腺腫大(lymphadenopathy)(G53) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 淋巴腺病變(G54) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，發生在哪些淋巴結？ ○無。 ○不知。 皮膚潰瘍(G65) ○有。 ，若有，日期： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 Q39：病變分布 □(1)全身產，主要在臉部及四肢末端(離心疹)。 □(2)全身性，主要在軀幹(向心疹)。 □(3)局部，非全身性。 □(4)其他，請說明︰。 Q40：天花臨床類型 □普通/典類型(A)。 □不連續病變(A1)。 □半融合性-主在臉部(A2)。 □融合性-臉部及其他部位(A3)。 □天花疹(B)。 □綬和類型(C)。 □平坦類型(D)。 □出血類型(E)。 □早期(E1)。 □晚期(E2)。 Q41：個案症狀發展 1.發燒(fever) 症狀描述： 度，開始日期： 年 月 日 結束日期： 年 月 日 持續天數： 天 2.發冷 症狀描述： 開始日期： 年 月 日 結束日期： 年 月 日持續 天數： 天 3.頭痛(headache) 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持續天數： 天 8.噁心(nausea) 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持續天數： 天 9.嘔吐(vomiting) 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持續天數： 天 12.腹部陣痛(abdominal cramps) 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日 期： 年 月 日持續天數： 天 13.疲倦 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持續 天數： 天 19.四肢無力 (weakness) 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持續天數： 天 20.肌肉酸痛 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日 持續天數： 天 22.呼吸型態 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日 持續天數： 天 22.呼吸型態 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日 持續天數： 天 24.其他 1 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持 續天數： 天 25.其他 2 症狀描述： 開始日期： 年 月 日結束日期： 年 月 日持 續天數： 天 Q42：是否符合臨床病例定義？ ○是。 ，請依病例摘要內容註明診斷病名︰ ○否。 ，請註明原因： Q43：目前狀況 ○死亡。 日期 年 月 日 ○存活。 ○追蹤中。 持續追蹤多久 ○失去追蹤。 ○無法追蹤。 ○離境。 日期 年 月 日 Q44：死亡日期 是否死亡？ ○是。 □腦炎。 □心臟衰竭。 □肺炎。 □肝炎。 □早產併發症。 □心肺衰竭。 □呼吸衰竭。 □自殺。 □意外(含車禍)。 □AIDS。 ○否，請填選。 年 月 日 Q45：天花的臨床病程 1.最後一個結疤掉落日期：西元 年 月 日或 ○未知。 2.病患是否有任何併發症： ○是。 若為是，檢查以下所有項目： ○皮膚，感染病變/膿瘡。 ○肺炎。 ○角膜潰瘍或角質化。 ○出血。 ○腦炎。 ○休克。 3.抗病毒藥物治療(CIDOFOVIR) : ○是。 若為是，服用 CIDOFOVIR 開始日期：西元： 年 月 日使 用期間： 日 ○否。 ○未 知。 4.給予其他抗病毒藥物： ○是。 若為是，請說明 ○否。 ○未知。 Q46：檢驗資料 檢驗項目 檢驗日期 檢驗結果 檢驗日期 檢驗結果 WBC 年 月 日 年 月 日 Hb 年 月 日 年 月 日 platelets 年 月 日 年 月 日 AST(GOT) 年 月 日 年 月 日 ATL(GPT) 年 月 日 年 月 日 creatinine 年 月 日 年 月 日 胸部 X 光照射日期： 年 月 日 ,顯示結果： Q47：接觸者調查 A.調查範圍應含： (1)暴露於可能感染源者。 (2)發病前 1 日至調查當日之密切接觸者，如調查時已逾發病後 14 日，則調查至發病後 14 日 即可。 B.調查範圍含同屋居住、共同生活飲食、半徑三公尺內相處之辦公室同事、同班同學、照護 人員、長途大眾交通工具(1 小時以上)同車(機)者，以及其他於調查過程中認為有必要列入之 對象。 C.如調查時，接觸者已發生類流感症狀，請予採檢送驗，並於「症狀通報系統」通報為「調 查病例」。 1.請就個案之密切接觸者填寫以下表格：（超過 10 人請新增） 身 份 國籍 姓 名 性別 與 個 接 觸 與個 案首 與個 案最 生 日 發 病 聯 絡 手 機 居住地址 採 檢 備 註* ○本 國 ○ 男。 年 月 年 月 年 年 縣 市 年 ○本 國 ○外 國 ○ 男。 年 月 年 月 年 年 縣 市 年 國 人。 日 日 里 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 人。 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 縣 市 鄉鎮市區 鄰 里 年 月 日 ○本 國 人。 ○外 國 ○ ○ 年 月 日 年 月 日 年 月 年 月 縣 市 鄉鎮市區 鄰 年 月 ○外 國 人。 女。 日 日 里 日 * 接觸狀況：如一公尺內說話、接觸、照護、接觸時間、接觸頻率等。 **如該接觸者有特殊之旅遊史、禽畜接觸史，請於備註欄內說明 *2.家屬或同一住屋者共 人，*出現類流感症狀有 人 3.其它出現類流感症狀者： □個案班級，有。 人 □左鄰右舍、親戚朋友有。 人 □同工作場所有。 人 □同校有。 人 Q48：消毒情形 ○無。 ○有(請續填表格)。 消毒標 的 消毒數 量 單位 藥劑名稱（1） 用量 （1） 藥劑名稱（2） 用量 （2） 備註 其他，請說明： 其他，請說明： 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱