肱骨近端骨折

null肱骨近端骨折肱骨近端骨折武清区中医医院骨伤科 陈洪雨肱骨近端骨折肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折包括外科颈。 可发生在任何年龄，60岁以上人群多见 国外统计占全身骨折4%-6%，占肩部骨折26%。 积水潭统计占全身骨折2.15% 85%患者可采取保守治疗，配合康复锻炼可获得较好的治疗效果。但骨折粉碎移位明显、骨质量较差患者治疗效果相对较差。损伤机制损伤机制损伤机制：间接暴力和直接暴力 间接暴力：跌倒时手或肘部着地，暴力通过肱骨干向上传导至肱骨近端，对于青壮年患者常易导致关节脱位，但对于老年患者，由于骨质疏松的存在容易造成骨折。 直接暴力：多见于交通事故及高速运动时的损伤，因暴力较大，损伤一般较重，多为NEER三、四部分骨折。肱骨近端相关解剖特点肱骨近端相关解剖特点肩关节人体内活动范 围最大的关节，肱骨近 端是其重要组成部分。 由肱骨头与肩胛骨的 关节盂组成肱盂关节。正常肩关节X光正位片解剖正常肩关节X光正位片解剖肱骨近端解剖特点肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型 前外为大小两结节 大结节靠外，其下为大结节嵴 小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴肱骨近端解剖(前面观)1：解剖颈 3：大结节 5：肱骨头 6:结节间沟 8：小结节 10：外科颈 肱骨近端解剖(前面观)肱骨近端解剖(内侧面观)1：解剖颈 5：肱骨头 8：小结节 10：外科颈 肱骨近端解剖(内侧面观)肱骨近端血供肱骨近端血供肱骨头血供主要由前外侧进入 来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉肱骨近端肌肉、血管及神经的分布肱骨近端肌肉、血管及神经的分布临床现与治疗临床表现与治疗临床表现：肩部肿胀、压痛、活动上肢骨擦感、肩关节主被动活动受限。一般单纯骨折合并血管神经损伤较少，但合并肩关节脱位时要注意检查是否存在合并损伤。 骨折的确诊和准确分型依赖影像学检查，一般采取创伤系列投照体位，，包括肩胛骨前后位，侧位及腋位。CT、三维CT、核磁检查。null肱骨近端骨折的AO分型肱骨近端骨折的AO分型A型：关节外骨折，其中A1型为骨突撕脱骨折，A2型为简单干骺端骨折，A3型为干骺端粉碎骨折。 B型：部分关节内骨折，其中B1型为外侧矢状面的部分关节内骨折，B2型为内侧矢状面的部分关节内骨折，B3型为累及前面的冠状位的部分关节内骨折 C型：完全关节内骨折，其中C1型为简单关节内、简单干骺端骨折，C2型为关节内简单、干骺端粉碎骨折，C3型为关节内粉碎、干骺端粉碎骨折。 肱骨近端骨折AO分型肱骨近端骨折AO分型肱骨近端骨折NEER分型肱骨近端骨折NEER分型Neer(1970年)在Codman的四部分骨块分类基础上提出此分类。四部分为：肱骨头、大结节、小结节、干骺端。此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类。 NEER四部分分型NEER四部分分型 一部分骨折：肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。 NEER分型NEER分型两部分骨折：骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位（肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折） 两部分外科颈分：A嵌入 B无嵌入C粉碎型 解剖颈 血供全失 换头指征 结节撕脱null三部分骨折：有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。（三部分大结节、三部分小结节） 肱骨关节面有来自结节的少量血供 切开复位指征null四部分骨折：肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。 临床意义：肱骨头血供尽失，换假体指征NEER分型NEER分型临床常见骨折类型临床常见骨折类型结节撕脱骨折 肱骨外科颈或解剖颈骨折 移位骨折 骨折-脱位肱骨外科颈骨折 无移位型肱骨外科颈骨折 无移位型外科颈骨折 外展型外科颈骨折 外展型外科颈骨折 内收型外科颈骨折 内收型外科颈骨折 伸展型外科颈骨折 伸展型解剖颈骨折解剖颈骨折大结节骨折大结节骨折null合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折null合并肩关节脱位的大结节骨折null合并肩关节脱位的大结节骨折 null肩关节半脱位肱骨近端骨折的治疗原则肱骨近端骨折的治疗原则争取骨折的早期解剖复位 保留肱骨头血运 合理可靠的骨折固定 早期功能锻炼 减少关节僵硬和肱骨头坏死的发生骨折的治疗方法的选择骨折的治疗方法的选择考虑的因素： 骨折类型 骨的质量条件 患者的年龄 功能要求 自身的医疗条件以NEER分型为依据治疗选择以NEER分型为依据治疗选择肱骨近端骨折中80%-85%为轻度移位骨折，NEER分型中一部分骨折常采用保守治疗；二部分骨折中，肱骨外科颈骨折可以保守治疗，大结节骨折明显移位者尽量可能手术复位，以免骨折愈合后引起肩峰下撞击和影响肩袖功能，而三、四部分骨折条件允许应尽可能行手术治疗。一部分骨折治疗一部分骨折治疗一般行保守治疗 采用颈腕吊带或三角巾悬吊，患肢固定胸前，肘关节90度屈曲，腋窝垫棉垫保护皮肤，上肢未与胸壁固定，仰卧时避免肘部支撑。固定3周开始上臂摆动和小角度上举锻炼，定期查片，4周练习爬墙，3个月后部分持重。 二部分骨折二部分骨折外科颈骨折：原则上首选闭合复位，克氏针固定或外固定（外科颈骨折，不管移位及粉碎程度如何，断端间血运比较丰富，只要复位比较满意，内外固定适当，骨折基本能按时愈合） 大结节骨折：往往需要切开复位内固定，肩关节脱位合并大结节骨折患者，先行关节复位，然后观察大结节移位程度，大于1cm者需手术切开复位 二部分骨折二部分骨折解剖颈骨折：单纯者少见，一般骨折后肱骨头血运受到极大影响，对于年轻患者存在肱骨头移位需早期复位内固定，尤其是头的边缘有干骺端或软组织相连的，采用简单的克氏针张力带或螺钉、可吸收钉固定等 小结节骨折：单纯者少见，常合并肩关节后脱位，骨块较少者需行悬吊保守治疗，较大者切开复位螺钉固定。三部分骨折三部分骨折常见类型为外科颈骨折合并大结节骨折，由于损伤重、骨块数量多，手法难以复位，原则上需手术切开复位，由于肱骨头血运存在一定的破坏，肱骨头坏死有一定的发生率。一般采用解剖型钢板固定，对于骨质疏松患者可以采用LCP系统锁定型钢板（三）、切开复位接骨板固定（三）、切开复位接骨板固定（普通接骨板）普通接骨板的缺点术后肩关节活动受限，上抬磨损肩袖。 T型板使用螺钉过粗（4.5mm螺钉）。 容易出现螺钉松动、退钉等情况。 针对粉碎性骨折固定情况不理想，碎骨片容易发生术后二次移位。 不宜进行早期功能锻炼。 普通接骨板的缺点肱骨近端锁定板系列肱骨近端锁定板系列null 这是一种新型的肱骨近端内固定器材（分为肱骨近端锁定板及肱骨近端加强锁定板两个型号）。在肱骨近端粉碎性骨折并伴有碎片移位的情况下进行固定可以获得良好的疗效。 肱骨近端加强锁定板：适用于肱骨近端粉碎性骨折，但碎片不是很多的时候更适用（如Ａ２、Ａ３型、Ｂ型骨折）。 肱骨近端锁定板：适用于骨疏松的病人及肱骨近端粉碎性骨折碎片较多者（如Ｂ１、Ｂ２、Ｂ３、Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３型骨折）。null 普通型接骨板的内固定困难在于螺钉与接骨板在肱骨头的松质部份固定的角度和长度缺乏稳定性，以至骨质疏松情况下骨碎片跟接骨板之间无法获得牢固的稳定。 而且在骨折区域植入和拧紧螺钉时，其它螺钉也会相应地转向或松动。这种情况会导致术后疼痛、二次碎片移位、行动稳定受损、延迟愈合等并发症；严重的还可能会出现再度骨折。null 肱骨近端锁定板 null 使用角度稳定的锁定螺钉固定，肱骨近端锁定板可以获得基本的稳定性（见图）。 锁定螺钉与接骨板上的牢固结合，形成了一个比较坚固的框架结构。相对于普通板的螺钉而言，不会出现松动，从而使碎骨片能获得稳固的固定效果。 短小的板尾和完全进入板内的螺丝头可以避免植入后出现的对软组织在运动时产生明显的干扰。 内固定物选择内固定物选择普通板： 适用肱骨近端简单骨折固定。 容易出现螺钉松动、退钉等情况，导致内固定失败。 不宜早期功能锻炼。 锁定板： 适用肱骨近端粉碎性骨折。 不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二次移位。 更适用于老年骨质疏松的患者。 可以进行早期安全的功能锻炼。 null四部分骨折四部分骨折多见于老年患者，骨质疏松患者，比三部分骨折有更高的肱骨头坏死率，有高达13%-34%，目前一般均采用人工肱骨头置换术，但是对于年轻患者，一般主张切开复位内固定。肱骨近端骨折肱骨近端骨折并发症 血管损伤：腋动静脉 神经损伤：臂丛神经（6.1%），腋神经最易受累 同侧胸壁损伤/肋骨骨折/血气胸 肩关节僵硬 骨折畸形愈合 肱骨头缺血性坏死（3/4部分骨折） 骨折不愈合 复发性肩关节脱位null 谢谢