阵发性心动过速

null阵发性 心动过速阵发性 心动过速定义: 连续发三次或三次以上的早搏称为阵发性心动过速. 包括: 房性 房室交界性 室性 以上三种异位心律,在连续状态中以交界性心动过速最为常见定义:常见交界性心动过速的特点: 1.突然发生突然停止 2. 发作时间一般较短. 数秒种 数分钟 甚至数小时,刺激迷走N可中止. 如:刺激咽喉 压迫眼球等. 3. 节律绝对规则 4. 发作时频率较快 150-220次/分 5. 有反复发作史. 房性心动过速与结性心动过速在心率太快的情况下两者无法鉴别,故称为阵发性室上性心动过速常见交界性心动过速的特点:室上性心动过速心电图特点: 1. 连续出现快而均匀的QRS波群 160-220次/分 其形态为室上性时限 <0.12 s 2. 如前有P’ P’-R>0.12s 房性心动过速P’-R<0.12s 或R-P’<0.20s 为结性心动过速 无P或分辨不清楚统称为阵发性室上性心动过速 3. 继发性ST-T段改变 临床意义: 可见于正常人,其中以青年多见于预激综合征,亦可见于器质性心脏病. 如 :冠心. 心肌梗塞. 甲亢性心脏病和风心等. 若心脏代偿功能良好,后果不严重. 若心脏功能欠佳出现此情况,如不治疗可引起心源性脑却血(阿斯氏综合征),造成死亡.室上性心动过速心电图特点:阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。 null阵发性室性心动过速心电图特点: 1. 连续快速出现三个或三个以上宽大畸形的QRS波群 时限>0.12s T波多与QRS波相反 ST段常不可确定. 2. 频率 140-180次/分 R-R 间期可有轻度不等 但时限很少相差0.03s以上. 3. 宽大畸形的QRS波与窦性P波无关 大多的P波埋在宽大畸形的QRS波之中. 4. 偶当窦性心律夺获心室时 可见室性融合波.阵发性室性心动过速心电图特点:阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速QRS波宽大畸形>0.12s 继发性ST-T改变 心室律基本匀齐，频率为140～200次/分 房室分离 心室夺获，融合波室速室速室 速室 速室 速室 速临床意义临床意义 阵发性室性心动过速是一种危重的心律失 常. 多见于: 冠心 急性心梗 严重的心肌缺血和 广泛性心肌损害 .亦可见于: 洋地黄锑剂 奎尼 丁 等药物中毒. 高K+ 低K 心脏手术 心导检查 等 . 罕见于心脏先天性病变的健康人. 由于心 功能的影响, 严重可导致心衰和休克 ,甚至发 生室扑室颤, 故应积极治疗.扑动与颤动扑动与颤动定义定义 心房与心室的主动异位节律的频率超过了阵发性心动过速范围便形成扑动与颤动。 产生机制： 目前尚不十分清楚 大致有三种： 1.单源激动学说: 认为心房或心室有一个异位节律点高频的发出激动频率大于房性或室性心动过速的范围. 2.环行折反激动学说: 心房或心室某一部因受损损伤缺氧 ,心房和心室的协同性不一样 .一部分能应激 ,一部分不能应激 . 当一个激动下传时 ,只能通过能应激的那一部分传导下去, 当绕一圈后回 到原来不能应激的那部分心肌时, 恰好以脱离了不应期 ,可使激动继续下传, 循环不已. 3.多源异位节律竞争学说 : 心房心室有多个异位节律点, 同时出现而造成的心房心室颤动.房扑房颤室扑室颤的心电图特征房扑房颤室扑室颤的心电图特征心房扑动心电图特征心房扑动心电图特征1.P波消失 代之以大小相等 形态相似 间距一致 无等电位线锯齿样波形 频率250-350 次/分 V1 II III aVF最清楚 2.F波和QRS波群的关系可分为固定型传导和非固定型传导两类 A 固定型 通常表现 2：1 4：1 6：1 房室传导 偶可呈 3：1 5：1 传导 （4：1以上传导或原为2：1传导后F-R传导逐渐延长并继以漏搏 多系房扑合并II度AVB） B 非固定型房室传导 3. QRS波群：单纯房扑 QRS波一般为室上性 时限<0.12s心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。房扑2：1房扑2：1null临床意义: 大多发生于器质性心脏病. 常见: 风心 冠心 高心. 亦可见:先心 心肌病 心肌炎 心包炎 预激综合征 甲亢. 药物作用: 洋地黄中毒 奎尼丁 普鲁卡因酰胺治疗房颤 过程中 . 阵发性房扑罕见于正常人 . 临床意义:心房颤动心电图特点: 1. P波消失 代之一大小形态不等不一 振幅高低不一 频率快慢不均 连续出现极不规则 f 波 频率350-600次/分 II V1 V3 导联最清楚. 2. R-R间期极不相等 室率平均80次/分左右 若室率>100次/分 以上 称为快速Af . 3. QRS波群与正常相同 单纯Af 的QRS波群为室上性 时间<0.12s 如:合并束支阻滞 ,室内差异性传导 ,预激综合征 , 则宽大畸形. 心房颤动心电图特点:心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）P波消失，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波） 心房f波的频率为350～600次/分 心室律绝对不规则 QRS波一般不增宽 房颤伴有室内差异传导：增宽变形的QRS波null临床意义: 大多见于器质性心脏病 . 常见于:风心 高心 冠心先心 心肌病 心肌炎 甲亢 预激综合征 .尤其是有严重的心肌病变伴有心衰的病人.房颤的发病率高达60% . 临床意义:心室扑动心电图特点: 心室扑动 P-QRS-T 波不能辨认 代之以 150-250次分以上的波幅宽大 较为均匀整齐的 连续扑动波 亦无等电位线. 心室颤动的心电图特点: QRS-T 不能辨认 代之以波幅大小不等 极不规则的颤动波 频率一般为250-500次/分 . 心室扑动心电图特点:心室扑动与颤动（室扑、室颤）心室扑动与颤动（室扑、室颤）室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。 室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。 室早、室速、室扑、室颤心电图室早、室速、室扑、室颤心电图null意义: 心室扑动和心室颤动是预后极为严重的致命 性心律失常 ,常为心脏病或其他疾病患者临终前的 一种心律变化.亦可为心脏直视手术 , 完全性Af律传 导阻滞发生急性心源性休克 ,脑缺氧综合征,严重缺 K+,洋地黄,锑剂严重中毒或溺水触电等意外事故所 致,需紧急抢救. 一般来说, 颤动波幅大频率快除颤成 功的可能性大. 意义:心室停搏的心电图特征: 1. P-QRS-T 完全消失 ,心脏无电活动 ,见一条平稳 基线 ,称为全心停搏. 2. QRS-T波消失, 可见规则或不规则的P波或细小零 乱的 f 波 称为心室停搏 . 心室停搏是临床死亡的特点. 心室停搏的心电图特征:心脏传导阻滞 心脏传导阻滞分类 心脏传导阻滞可发生在心脏的任何部位 按传导阻滞发生的部位不同 分为： 1.窦房传导阻滞: 阻滞发生在窦房结与窦房交界区 2.心房传导阻滞: 阻滞发生在心房内 3. 房室传导阻滞: 阻滞发生在房室交界区内 4. 室内传导阻滞: 阻滞发生在心室内分类房室传导阻滞房室传导阻滞定义:定义: 由于房室交界区不应期延长 所引起的心房 与心室间传导延迟或阻断 , 称为房室传导阻滞.null 正常房室传导系统的绝对不应期,相当于q 波或 R波开始至T波顶峰,降落在这一期 P波不能下传. 相对不应期相, 当于T波顶峰至T 波尾部, 这一期 P波虽然可以下传, 但是P-R间期延长 , 这些是生理性干扰 . 心房易损区:大约在心电图的R波的下降支至S波附近 心室易损区: 在T 波顶点前约30mv的附近 *在正常情况下, 连接组织的不应期 , 应在心室完成收缩和开始舒张的时候 (即大约在T波结束的时候) 结束 . *因此在正常情况下, T波以后出现的P波 , 只要不存在房室传导阻滞, 即使心动过速 ,其P-R间期也应正常. *如果P 波落在T 波以后 , 不能下传或虽然下传, 但P-R间期超过正常, 则说明房室传导阻滞存在.分度:分度:根据房室传导阻滞程度的不同 分 I °AVB II° AVB II °I型 文氏现象 不完全性AVB II ° II型 莫氏现象 高度 AVB III°AVB 完全性AVB 各种房室传导阻滞是房室组织不应期的变化情况 各种房室传导阻滞是房室组织不应期的变化情况 1. 正常房室传导 频率为60-100次分 绝对不应期加相对不应期约为整个心动周期的一半 2. I ° AVB: 绝对不应期不变 相对不应期延长到整个心动周期 其余部分 (由B-C延至B-C’) 3. II ° AVB : I 型 绝对不应期与相对不应期均延长 程度相等或不等 绝对由A-B延至A-B’ 相对由B’-C延至B’-C’ 4. II ° AVB : II型 绝对不应期延长 相对不应期不变(无延长) 5. 完全性房室传导阻滞: 绝对不应期占据整个心动周期 因此无相对不应期应激期房室传导阻滞 心电图特征房室传导阻滞 心电图特征I°房室传导阻滞心电图特征I°房室传导阻滞心电图特征由于房室传导系统相对不应期病理性延长所至. 1. 窦性P波之后均伴随有QRS波群 (窦性心律能下传至心室) 2.P-R间期延长>0.20s 以上 或超过相应心率最高值 心率 70以下 70-90 90-110 111-130 130以上 成年人 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 14-17岁 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15 7-13岁 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 1.5-6岁 0.17 0.165 0.155 0.145 0.135 3.在心率未变的情况下 P-R间期较原来延长0.04s I度房室传导阻滞I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21s I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s） 临床意义：临床意义： 急性心肌炎 心肌梗塞（膈面）洋地黄中毒 少数正常人II°AVB分类II°AVB分类 两型 莫氏 I 型 （文氏） 莫氏 II 型 （固定型） II ° I型（文氏现象）：II ° I型（文氏现象）： 由于房室交界区绝对不应期与相对不应期均延长 . 而绝对不应期轻度病变 . 位于房室交界区近端 . 由于房室交界区功能低下，当依次激动过后，该区的传导因病理情况尚未充分复原，又来第二次激动，因此传导变延续，以后每一个窦性激动到达该区时，该区传导更困难更减慢，（P-R间期一次比一次延长）直到最后一个窦性P波到达该区 , 不能完全通过，便出现了一次心室脱落。在 一次间歇后近端部位的组织得到了充分休息和恢复，因而下一个激动抵达时有得以顺利通过，P-R间期缩短以后又逐渐延长，周而复始。 心电图特点： 1. P-R间期逐渐延长 R-R间期进行性缩短 直至脱落一个QRS波群。 2.一次心搏脱落后 第一个P-R间期缩短 以后逐渐延长， 反复循环。II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型）II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型）P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象II° II型（莫氏II型或固定型）II° II型（莫氏II型或固定型） 房室交界区的绝对不应期显著延长，而相对不应期基本正常，病变多位于房室结远端，常易发展到高度或完全性房室传导阻滞，而引起阿－氏综合症。 心电图特点： P-R间期固定及房室成比例漏搏现象又称莫氏（Mobitz）现象。 P-R间期固定不变（可正常或延长），而每隔一定次数的P波后面，出现一个QRS波。如每隔2个或3个P波后出现一个QRS波 则称 2：1 或3：1的 房室传导阻滞。此种现象为II度AVB中较严重的一型。二度Ⅱ型房室传导阻滞（MorbizⅡ型）二度Ⅱ型房室传导阻滞（MorbizⅡ型）PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群意义意义高度AVB高度AVB 是指连续有三次以上的窦性P波未能下传心室引起 心室激动 , 是严重的不完全性房室传导阻滞，此种类型介于II度和 III 度完全性房室传导阻滞之间，是完全性房室传导阻滞的前奏。 心电图特点: 1. 大部分P波不能下传房室 经常在3：1 以上 . 多为4：1 6：1 8：1 . 少为3：1 5：1 7：1 是奇数 . 2. 近乎完全性房室传导阻滞, 仅有少数个别 P 波能下传形成心室夺获 . 3.P-P间期一般是规律的 .但有窦性心律不齐时 ,可不规律 . 4.R-R间期常是规律的 . 但有心室夺获或房室传导比例不固定时, 可不规律. 5.QRS波群 形态根据起源的部位不同, 可正常或不正常.III°AVBIII°AVB 绝对不应期占据整个心动周期, 而使所有心房的激动在任何时候都 , 不能下传至心室 .故 P-P 形成一定规律 , R-R形成一定规律。 心电图特征： 1. 心房心室各按其自身节律搏动 2.P-P 相等 R-R相等 3.P 波与QRS波群完全无固定关系 4.房率〉室率 5.QRS波群时限 形态 频率 取决于起搏点发出的位置 . 如果起搏点起源位于房室束以上 .则QRS波群正常, 频率40-60次/分 . 如果起搏点位于心室 .则QRS波群宽大畸形 , 频率25-40次/分, 极易导致心脏停搏 或室速室颤.III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律 房率高于室率 伴有交界性（多见）或室性逸搏 房颤伴三度房室传导阻滞房颤伴三度房室传导阻滞心房颤动时，心室律慢而绝对规则束支阻滞束支阻滞定义 定义 传导通过房室束以下的左右束支 进入到心室肌的过程中发生阻滞 称束支阻滞 机理： 正常情况下心脏的激动起源于窦房结。 经窦房结—结间束—房室结—房室束—左右束支—普肯野纤维 ，使左右心室肌几乎同时由心内膜向心外膜心肌进行除极 ， 当一侧心肌束支 因炎症缺血受损 ，正常的传导程序就发生了重要的改变 ，受累侧的束支不能传递激动到同侧心室， 这一侧心室需待另一侧束支激动后经过室间隔或心室肌传递才能进行除极。 （如 右束支完全阻滞时，同侧左室不能激动，激动先沿右束支传导至其分支 普肯野纤维及右心室，使右心室正常的由心内膜向外膜心肌进行除极，然后通过室间隔激动左室，由于这种不正常的传导途径，心电图便产生了特殊意义。 QRS波群时间延长 继发性ST-T改变 QRS波群形态改变 分类分类 临床根据 传导部位 程度 持续时间 分 部位 右束支 左束支及左束支分支 左前半分支 左后半分支 室内阻滞 程度 完全性 不完全性 持续时间 间歇性 暂时性 永久性心电图特征心电图特征 (一)右束支传导阻滞 (一)右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞时,心室间隔和左心室 除极基本正常.所以例如V1呈r . V5仍为高大R波,但 由于右心室壁的激动是通过心室肌的缓慢传导,因而 右心室除极缓慢,故形成了V1导联宽大的 R’波 及V6 导联宽顿的S波,QRS时间较正常为长,由于除极的方 向的改变,复极的方向也发生了改变,故ST-T改变.心电图特点: 1. QRS波群时间延长 ≥ 0.12s 为完全 <0.12s为不完全 2. QRS波群形态改变 V1 V2 V3 R波呈rsR’型 或 呈 M型 R有切迹 avR有增宽迟发R波 3. I II avR V5 V6 有增宽的 S波 > 0.04s 4. ST-T改变 临床意义: 不全右常见于正常人. 器质性心脏病见于风心 肺心 先心 房间隔缺损 右室大 . 心电图特点:null完全性右束支传导阻滞CRBBB+AMI(下壁）CRBBB+AMI(下壁）(二)左束支传导阻滞(二)左束支传导阻滞 由于左束支主干及其前后两支同时完全 传导阻滞 . 激动只能沿正常的右束支传至右室 普肯野纤维 , 通过室间隔或右室肌激动左室.心电图特点:心电图特点: 1. QRS波群时间延长 >0.12s 为完全 <0.12s为不完全 2. QRS波群形态改变: V1 呈 rS型 或 QS 型 , S波宽而大V5 V 6 呈高大而宽的R波 , 且常有顿挫切迹 , 其前无 q 波 3. ST-T改变:null完全性左束支传导阻滞临床意义临床意义暂时性完全左束支传导阻滞 , 正常人偶见 . 迷走N张力过度时见到. 但多见于:心肌梗塞 心衰 急性传染病 .及应用奎尼丁 电解质紊乱. 永久性完全左束支传导阻滞. 常见于 : 严重的器质性心脏病 如:冠心 高血压性心脏病 梅毒性心脏病 风心 各种心肌炎 心肌病 主A瓣疾患 心室肥大 药物中毒 . (其中以高BP 冠心 主A瓣疾患是常见的 约占90%) (三)左前分支传导阻滞(三)左前分支传导阻滞 当左前分支传导阻滞时,左心室激动有左右 分支下传,左室的部分先激动 形成I avL的小q波 和II III avF的小r波,然后激动传向左室上方 . 形成I avL的R波和II III avF 的S波和电轴左偏. 心电图特点:心电图特点: 1. I avL 呈qR 型 R I SII avF 2. 电轴左偏-30度以上 (有人提出 I avL 的q波不明显者, 电轴左偏应在-45度以上) 3. QRS波群时间正常或轻度延长 (0.08s-0.10s) 临床意义: 多见冠心 心肌病 高心 心肌炎 风心 部分先心 (原发性孔型房间隔缺损 三尖瓣闭锁 房室共通 等) 其中以冠心 心肌病 心肌炎 最常见 . null左前分支传导阻滞(四)左后分支传导阻滞(四)左后分支传导阻滞 当左后分支传导阻滞时,激动沿左前分支下传. 首先引起左前上侧除极后,到达左室右下壁 故QRS 起使向量是指向左上方,I avL的小 r 波 II III avF的 小 q 波终期和末期向量是指向右下方 ,形成 I . avL的S波和 II III avF的R波 及明显电轴右偏.心电图特点:心电图特点: 1. I avL 呈rS 型 II III avF呈qR型 2. 电轴右偏>+110度以上 3. QRS间期正常或轻度延长 一般 ≥ 0.08s 临床意义: 临床少见:主要见于冠心 心肌纤维化 心肌炎 心肌 病 高血K+ 预后较左前分支差 .可成为双束支或三束 支 ,电轴左偏程度愈大, 左后分支的程度愈重.null左后分支传导阻滞预激综合症(w-p-w)预激综合症(w-p-w) 定义定义 是指窦房结发出的激动不仅通过正常的房室传导系统下传到心室, 而且通过一条异常的附加旁路,绕过正常房室传导通道,使心房冲动提早到达心室,使之提前激动所造成的综合症. 心电图特点: 1. P-R间期缩短 成人0.11s 小儿0.08-0.10s 2. QRS波群宽大畸形 时限>0.11s QRS波群起使部分有明显粗顿模糊切迹形⊿波 3. P-J间期<0.26s (正常范围内) 4. 继发性ST-T改变 5. 常有反复发作的阵发性心动过速史预激综合征 预激综合征 短 PR 间期（＜120 ms) QRS 起始变形(delta wave) 宽 QRS 继发性ST-T改变分型 分型 典型W-P-W 全部具备以上的ECG特征 根据V1 V5 的QRS波群的主波方向分为 三 型 A 型 (甲型一型) V1 V5 主波方向均向上(R波为主) 类似右束支阻滞图型 (预激部位在左室后底部) B型 (乙型二型) V1主波向下 (以S波为主) V5主波向上(以R波为主) 类似左束支阻滞图型 (预激部位在右事前侧壁基底部或偏右) C型 (丙型中间型) V1主波向上 (以R为主) V5主波向下(以S为主) (预激部位字左室前侧壁)nullA型nullB型