大鼠原位肝移植术中胆道重建方法的改进

大鼠原位肝移植术中胆道重建方法的改进 ? 50?中华器官移植杂志2007年1月第28卷第1期 ChinJOrganTransplant,January2007,Vol28,No.1 大鼠原位肝移植术中胆道重建方法的改进 常顺伍郑树森梁廷波徐世国 大鼠原位肝移植模型是肝移植实验研究中常用的动物 模型.目前,"二袖套法"肝移植模型已经成为术式[1]. 在胆总管直径较细的情况下,常规的胆总管重建方法的插管 难度较大,而反复插管容易使胆总管撕裂,导致插管失败和 术后胆道并发症.本实验在大鼠原位肝移植动物模型中采 用改进的胆总管单支架管方法进行胆道重建,如下. 材料与方法 一 , 实验材料 选择健康成年雄性Wistar大鼠200只,体重180~220 g.胆总管插管由22G静脉留置针(苏州碧迪医疗器械公司 产品)制成,内,外径分别为0.9rlllTl和1.0rlllTl,长度为5,6 rllln. 二,实验分组及方法 将200只大鼠分为实验组和对照组,每组供,受者各50 只.实验组采用改进的胆总管单支架管方法进行胆道重建, 对照组采用常规方法重建胆道,其余手术操作相同.供肝经 腹主动脉进行冷灌洗,供,受者的肝上下腔静脉用连续缝合 法吻合[2],门静脉和肝下下腔静脉用袖套法吻合,结扎肝动 脉.在实验之前已施行100余次大鼠原位肝移植预实验,手 术技术娴熟.切取供肝时,在肝管交汇处下方0.6,0.7cm 处楔形切开胆总管前壁,向近端胆管内插入支架管,避免超 过盘状乳头突肝管,5-0丝线结扎固定. 实验组在进行受者手术时,胆总管近端切断结扎时不应 用常规方法(即于第一肝门肝管汇合处下方5-0丝线结扎并 离断胆总管),而是先将肝右叶,中叶,左叶以及盘状乳头突 肝管分别游离(图1),注意勿损伤下方的门静脉.因肝管与 门静脉之间比较疏松,分离很容易.游离完毕后,以5-0丝 线结扎盘状乳头突肝管,并切断,然后结扎右叶肝管,在结扎 线上方切断右叶肝管,保留结扎线,备以后用.用显微剪刀 在肝中叶及左叶与胆管汇合处斜行切断中,左叶肝管(图 2A).如盘状乳头突肝管与左叶肝管距离较近,可直接在肝 中,左叶以及盘状乳头突肝管与胆总管汇合处斜行切断,无 需结扎.在缝扎肝固有动脉时尽量靠上,以减少对胆总管血 液供应的影响.胆总管插管时,将供肝胆总管支架管远端斜 面朝向受者胆总管,提起受者胆总管上端右叶肝管的结扎 ? ? 线,将支架管远端从受者胆总管中叶和左叶断端斜行切口插 入,然后将受者胆总管右叶结扎线与供肝胆总管结扎线拉拢 打结(图2B).对照组采用常规方法,在肝管汇合部结扎线 以下剪一"V"形切口,并插入胆总管支架管[3](图3). 三,观察指标 两组无肝期时间,胆总管插管时间,插管成功率,术后7 d存活率和术后30d胆道并发症发生率. 四,统计学处理 计数资料采用x检验,P<0.05为差异有统计学意义. 图1胆总管分支 AB 图3常规插管方法重建胆道示意图 结果 实验组的无肝期为(17.3?2.4)min,对照组为(17.6? 生差竺耋::曼生2.O)min,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05).实验组部多器官联合移植研究重点实验室;常顺伍现在河南省新乡医学院附属第一.,一,''一'一…,. 医院,邮政编码:453100胆总管插管时间为1,2min,插管成功率为100,大鼠7d 通讯作者:郑树森,E-mail:zyss@ziu.edu.cn存活率为88,仅1只因胆道梗阻而死亡,术后30d内共有 中华器官移植杂志2007年1月第28卷第1期ChinJOrganTransplant,January2007,Vol28,No.1?51? 3只(6)因胆道梗阻而死亡.对照组胆总管插管时间为3 , 10min,插管成功率为90,5只因插管失败而行胆肠吻 合,另45只术后7d存活率为82.2,仅3只因胆道并发症 而死亡(其中2只为胆漏,1只为胆道梗阻),术后30d内共 有7只(15.6%)出现胆漏或胆道梗阻.实验组插管成功率 高于对照组(P<0.05),术后7d存活率两组间的差异无统 计学意义(P>0.05),实验组术后30d胆道并发症发生率低 于对照组(P<O.05). 讨论 大鼠原位肝移植术后胆道并发症主要有胆漏,胆道狭 窄,胆道感染和胆汁性肝硬化等,造成这些并发症的非技术 性因素主要有肝动脉不吻合及冷缺血时间较长等;技术性因 素包括供肝胆总管支架管插入过深,胆总管支架管过长,过 粗或过细,插管过程中损伤胆管等_4].大鼠胆总管直径从肝 管汇合处至远端逐渐缩小,如大鼠胆总管较细,或受者的胆 总管结扎线位置过低时,反复插管会造成受者胆总管残端的 侧壁切口撕破,甚至胆总管断裂,导致插管失败,直接影响手 术成功率.采用本实验方法,无须在胆总管侧壁作一切口, 保证了胆总管的完整性;斜行切口口径较侧壁切口明显宽 大,切口方向与插管方向完全一致,降低了插管难度,缩短了 插管时间;常规方法切口成"V"字形,插管时用力不当或多次 插管很容易撕破胆总管,本方法的斜行切口呈椭圆形,即使 反复插管也不易撕破. 术后远期胆道并发症是影响大鼠肝移植后长期存活极 为重要的原因.我们发现,采用单支架管法胆道重建的大 鼠,术后早期胆汁通过支架管进入十二指肠,胆总管两断端 逐渐愈合,并将支架管连同两端的结扎线包绕在胆总管内; 长期存活的大鼠支架管已完全被泥沙样结石阻塞,相应部位 的胆总管呈代偿性扩张,类似于胆总管囊肿样改变,而扩张 程度决定了是否发生胆道梗阻.本方法在肝管汇合处行一 斜切口,此处胆总管的直径最大,代偿性扩张程度最强,能有 效降低远期胆道梗阻发生率.本实验结果亦显示,虽然两组 大鼠在7d存活率及早期胆道并发症的发生率上没有差别, 但实验组术后30d胆道并发症发生率明显低于对照组(P< 0.05).另外,本方法增加了受者胆总管的长度,避免了胆总 管结扎线拉拢打结后产生的张力导致胆总管狭窄及影响血 液供应,而胆道缺血是造成术后胆道并发症的重要原因. 本方法提高了胆总管单支架管的插管成功率,有效降低 了插管难度,避免了反复插管造成的胆管损伤,在大鼠胆总 管直径较细的情况下应用更能显示其优越性. 参考文献 [1]陶然.小动物肝脏移植模型//郑树森,主编.肝脏移植.北京: 人民卫生出版社,2001:139—151. [2]王轩,杨甲梅,严以群,等.大鼠原位肝移植不同术式的探讨. 中华器官移植杂志,1998,19(2):76-78. [3]杜晓宏,王广义,孟伟,等.改进的二袖套法大鼠原位肝移植 术.中华器官移植杂志,2003,24(5):316—317. [4]KamadaN,CalneRY.Orthotopiclivertransplantationinthe rat:techniquesusingcuffforportalveinanastomosisand biliarydrainage.Transplantation,1979,28(1):47-49. (收稿日期:2006-01—25) 肝,肾联合移植后并发卡氏肺孢子虫肺炎一例 雷联会韦中余杨洋王瑜贵曾独娟 卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是一种严重的机会性感染疾 病,往往发生于机体免疫功能低下时,如果诊断和治疗不及 时,则预后凶险.我院2005年5月施行的1例肝,肾联合移 植术后并发卡氏肺孢子虫肺炎,现报告如下. 临床资料 患者为男性,35岁,1997年诊断为布一加综合征,行球囊 扩张术,效果差,后又行门腔人工血管搭桥分流术及下腔一右 心房人工血管转流术.至2004年11月,患者共接受了9次 肝动脉介入治疗.患者出现全身水肿,尿量减少至400~500 作者单位:100039北京,武警总医院重症监护科 ? 研究报告? ml,意识障碍,经治疗后症状有所缓解,意识逐渐恢复.2005 年4月诊断为布一加综合征,原发性肝癌,肝肾综合征,行肝, 肾联合移植,供肝和供肾冷缺血时间为8h,手术耗时12h, 共出血3000ml,输血2000ml. 术后应用他克莫司(FK506),甲泼尼龙(MP)及霉酚酸 酯()预防排斥反应,应用头孢吡肟预防感染,静脉营 养,每日热卡约104.6kJ/kg,术后第2天肠功能恢复后,启动 胃肠营养,术后1周逐渐过度到经口进食.患者肝功能恢复 顺利,凝血功能迅速好转,胆红素和转氨酶逐渐下降至正常 范围.术后3d肾功能恢复正常.术后第10天患者突然出 现少尿,B型超声波提示移植肾增大,水肿,肾血流消失,考 虑移植肾发生急性排斥反应.给予大剂量MP冲击,并用抗 生素预防感染,患者的肾功能无明显改善,间断给予血液透