东营市城镇职工医疗保险住院登记告知单

东营市城镇职工医疗保险住院登记告知单 出生 在职或 姓名 性别 日期 退休 社会保障号 住院号 科室 单位名称 联系电话 本人保证所提供的资料属实，并已阅读填写须知的所有内容。 本人或家属签字: 年 月 日 主管医师填写 所住科室主任填写 责任医师认真核对住院患者与社保卡经初步诊断，该同志患 照片是否一致，方可签名，如有冒名顶替及疾病，于 年 月 日在我院 时通知院医保办，网络除名。 科室住院治疗。 医师签名: 科室主任签名: 年 月 日 年 月 日 工作单位意见: 医院医疗保险管理办公室意见: 我单位 同志，因病在 医院住院治疗。 相关领导签字: 经办人签字: 单位公章: 单位公章: 年 月 日 年 月 日 填 写 须 知 一、本供东营市城镇职工基本医疗保险参保人员住院登记使用～作为享受医疗保险住院医疗费用联网结算的重要依据。 二、在东营市市内定点医院住院联网结算的参保人员～需完整填写本表～住院登记须在三个工作日内由参保人员,或亲属,办理完毕～办理完毕后交住院处留存。 三、参保人员住院就医时要主动出示本人的社会保障卡,以下简称社保卡,～医务人员要认真验证社保卡照片是否与住院患者一致。 四、参保人员,或亲属,持本表到所在单位相关部门签字并加盖单位公章～自由职业者和破产企业参保人员到医疗保险经办机构签字盖章。 五、填写本表的相关单位和个人要认真履行医院保险的权利和义务～如实、完整填写、认真核对本表中的信息。 六、对用本人社保卡办理他人住院、挂床住院等弄虚作假违规行为的相关单位和个人～将依据有关文件规定进行处理: 1、对医院串换药品、擅自提高收费～增加收费项目～分解收费、乱收费等违规所发生的住院医疗费不予结算～并处违规费用1倍的罚款。 2、对医院冒名住院、挂床住院、搭车开药、篡改医疗费用和病历等违规所发生的住院医疗费不予结算～并处违规费用2倍的罚款。 七、联网结算流程: 参定 主治医师科室主任单位责任人 医院医保管理保点 验证 医师验证 签字 办公室审批 人医 员 院 单位缴费 住院 记帐结算 出院 医疗保险处 出院联网 住院处联网结算中心 结算 登记 现金结算 单位缴费后 单位未缴费