陈运连左甲状腺肿物住院病历.doc

陈运连左甲状腺肿物住院病历.doc 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历 科别:普外4 病房:北四 床号:5 住院次数: 住院号:028915 姓 名:陈运连 籍 贯:广东紫金县 性 别:女 民 族:汉 年 龄:43岁 入院日期:2010-3-5-09:30 婚 姻:已婚 日期:2010-3-5-11:00 职 业:无 病史陈述人:患者本人,可靠, 单位或地址:广东省紫金县凤安镇四龙村 发现左颈部肿物2年余 主诉: 患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物～大小约2.5×2.5cm～类圆现病史: 形～质地中等～与周围组织分界清楚～无疼痛及吞咽困难～无发热、畏寒～无声嘶、无多食、易饥、多汗～双手无震颤～无情绪异常～无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势～肿物大小约4.0×4.0cm～性质基本如前～现患者为行进一步诊治入我院门诊～门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸～无胸闷、胸痛～无腹痛、腹胀、腹泻～精神、胃纳、睡眠可～大小便如常。患者近期体重无明显改变。 否认既往史:10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术,具体不详,～术后恢复良好,“结核～伤寒”等急慢性传染病史～否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史～否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。无重大外伤史及输血史。 出生并生长于原籍～后于珠海打工～无烟酒等不良嗜好。否认有疫水、疫区接触个人史: 史～平时生活规律～无重大精神创伤史。 月经婚育史:13,4-5/28-30, LMP:2010-2-25～平素月经规律～量中等～色暗红～不含血块～无痛经～未见异常分泌物。已婚已育～配偶及子女均体健～家庭和睦。 家族史:否认家族中类似疾病者～否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。 体 格 检 查 T: 36.6? R: 20 次/分 P:80次/分 BP:100/60mmHg 发育正常～营养尚可～神志清楚～情自如～步态正常～查体合作。全身皮肤粘膜无黄 第1页 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历(续页) 姓名:陈运连 科别:普外四 床号:5 住院号:028915 染～无出血点及皮下瘀斑～未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形～巩膜无黄染～结膜无充血、水肿～双侧瞳孔等大同圆～直径3mm～对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅～无异常分泌物～鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀～咽无充血～扁桃体不肿大～悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称～无桶状胸～呼吸运动双侧对称～双肺呼吸音清～未闻及干湿性啰音。心前区无隆起～心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm～无震颤～心界不大～心率80次/分～律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软～腹壁静脉无曲张～右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口～对位愈合良好～全腹无压痛及反跳痛～肝脾肋下未及～双侧上中输尿管点无压痛～肝区及双肾区无叩击痛～肠鸣音正常～约3-5次/分,肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形～棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在～病理反射未引出。 专 科 情 况 颈部皮肤无红肿及溃疡窦道～颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动～未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗～气管稍右偏～颈动脉无异常搏动～双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断:1、 左侧甲状腺肿物性质待查: 甲状腺腺瘤, 甲状腺癌, 甲状腺炎, 2、右侧肾盂切开取石术后 2010-3-5-11:10 第 页 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历(续页) 姓名:陈运连 科别:普外四 床号:5 住院号:028915 首次病 程 记 录 2010-3-5-11:20 患者中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。 病史特点:患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物～大小约2.5×2.5cm～类圆形～质地中等～与周围组织分界清楚～无疼痛及吞咽困难～无发热、畏寒～无声嘶、无多食、易饥、多汗～双手无震颤～无情绪异常～无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势～肿物大小约4.0×4.0cm～性质基本如前～现患者为行进一步诊治入我院门诊～门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸～无胸闷、胸痛～无腹痛、腹胀、腹泻～精神、胃纳、睡眠可～大小便如常。患者近期体重无明显改变。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术,具体不详,～术后恢复良好,体格检查:T: 36.6? R: 20 次/分 P:80次/分 BP:100/60mmHg发育正常～营养尚可～神志清楚～表情自如～步态正常～查体合作。全身皮肤粘膜无黄染～无出血点及皮下瘀斑～未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形～巩膜无黄染～结膜无充血、水肿～双侧瞳孔等大同圆～直径3mm～对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅～无异常分泌物～鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀～咽无充血～扁桃体不肿大～悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称～无桶状胸～呼吸运动双侧对称～双肺呼吸音清～未闻及干湿性啰音。心前区无隆起～心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm～无震颤～心界不大～心率80次/分～律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软～腹壁静脉无曲张～右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口～对位愈合良好～全腹无压痛及反跳痛～肝脾肋下未及～双侧上中输尿管点无压痛～肝区及双肾区无叩击痛～肠鸣音正常～约3-5次/分,肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形～棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在～病理反射未引出。专科情况:颈部皮肤无红肿及溃疡窦道～颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动～未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗～气管稍右偏～颈动脉无异常搏动～双手平举无震颤。 第 页 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历(续页) 姓名:陈运连 科别:普外四 床号:5 住院号:028915 颈部浅表淋巴结未扪及。辅助检查:暂缺。 初步诊断:1、 左侧甲状腺肿物性质待查: 甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺炎,2、右侧肾盂切开取石术后 诊断依据:1、中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。 2、PE:颈部皮肤无红肿及溃疡窦道～颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动～未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗～气管稍右偏～颈动脉无异常搏动～双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。 3、10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。 鉴别诊断: 1、甲状腺腺瘤 支持点:因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动。 不支持点:暂缺。 结论:不排除无功能腺瘤或腺瘤内出血引起该甲状腺肿物可能性。予完善相关检查如:甲状腺功能、颈部彩超～必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。 2、甲状腺癌 支持点:中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面。 不支持点:肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～肿物表面未闻及血管杂音。 结论:不能排除。予完善相关检查如:甲状腺功能、颈部彩超～必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。 第 页 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历(续页) 姓名:陈运连 科别:普外四 床号:5 住院号:028915 3、甲状腺炎 支持点:中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面。 不支持点:无发热、颈部疼痛症状～触诊肿物无压痛～局部皮温正常～肿物增大较明显～无甲状腺激素分泌过多或过少之内分泌改变的临床表现。 结论:基本可排除。必要时予完善相关检查如:甲状腺功能、颈部彩超～必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。 诊疗:1、入院完善三大常规、病毒三项、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能、胸部正位片、甲状腺彩超。 2、完善术前准备～择期手术治疗。 3、术后抗感染治疗 。 2010-3-5-11:20 吴一武 患者中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。PE:颈部皮肤无红肿及溃疡窦道～颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动～未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗～气管稍右偏～颈动脉无异常搏动～双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。吴一武主任医师查房后指示:根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺～但肿物的性质未明～入院暂予完善相关检查～待相关检查结果恢复后再制定进一步治疗。 2010-3-5-16:30 术 前 讨 论 地点:普外4科医师办公室 参加人员:吴一武主任医师、梁建深主治医师～杨志伟住院医师、徐涛实习医师等, 第 页 中 山 大 学 附 属 第 五 医 院 住 院 病 历(续页) 姓名:陈运连 科别:普外四 床号:5 住院号:028915 徐涛实习医师:汇报病历及相关检查化验,略,, 患者杨志伟医师:中年女性～因“发现左颈部肿物2年余”入院。PE:颈部皮肤无红肿及溃疡窦道～颈部左侧可见一肿物～大小约4.0×4.0cm～类圆形～明显高出皮面～触诊肿物质韧～表面光滑～边界清～无压痛～局部皮温正常～可随吞咽动作上下移动～未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗～气管稍右偏～颈动脉无异常搏动～双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺～但肿物的性质未明～为进一步明确肿物性质及缓解颈部压迫症状等～有手术指征～术前常规检查未发现明显手术禁忌症～已予安排手术～目前暂予完善相关术前准备。 吴一武主任医师同意杨志伟医生分析及治疗方案～同意手术安排～术中注意认真分离～仔细操作～勿伤及周围重要结构。 第 页