江苏省三级肿瘤医院评价标准细则

江苏省三级肿瘤医院评价标准细则 ,三级肿瘤医院, 江 苏 省 卫 生 厅 二0 0九年八月 1 一、行政管理(120分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，做不到不得分，做不好扣院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院2 查阅资料 1分 应明确院长的责、权、利。 1-1 实行院长负责制 有一项做不到扣1分，做6分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 2 查阅资料，现场考查 不好扣0.5分 1.管理体制 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管有一项做不到扣1分，做10分 2 查阅资料 理责任制。 不好扣0.5分 有一个科室做不到(或实1-2 科室实行科主任负责1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明行诊疗小组负责制)不得制 4 查阅资料，现场考查 确并落实。 分，责、权、利不明确扣4分 2分 2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科查阅资料、学历证书有一人不符合要求扣0.54 以上(含本科)学历。 原件 分 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训 结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专有一人不符合要求扣0.54 查阅资料 业培训证书;其他管理人员经相应专业管理培分 训。(护理系列按护理管理要求) 2-1-3 院领导将主要精力(70%以上)用于医院 2-1 积极推进医院管理职查阅有关资料、工作安2.管理队伍 管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理 业化进程 排表，对院长、副院长有一人做不到扣1分，有30分 法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生4 22分 管理知识书面考试，现一人考试不合格扣0.5分 管理知识考试合格率100%(80分合格)。院领 场考查 导及职能部门负责人不兼任科主任。 2-1-4 有医院管理人才队伍建设和培训计划并无计划或计划不落实均不查阅计划、继续教育学落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教4 得分，有一人继续教育不分证书 育，完成规定学分。 符合要求扣0.5分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审有一人不符合要求扣0.52 周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以查阅资料、期刊原件 分 上管理会议上交流论文至少1篇。 2 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 无计划或计划不落实均不2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实;科查阅计划及相关资料，得分，有计划但落实不好 主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、4 现场书面考核5名科主扣2分;有一人考核不合2.管理队伍 法规、规章及有关卫生政策。 任 格扣1分。 30分 2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度?85%。 问卷调查30人 每下降1%扣1分 2-2 职工对管理队伍评价4 良好 2-2-2 医院职工对各职能科室及保障部门满意4 问卷调查50人 每下降1%扣1分 8分 度?85%。 3-1-1 肿瘤核定床位数?700张，肿瘤床位占医4 查批文，现场考查 不符合要求不得分 院病床总数?80%. 查阅规划编制、规3-1 有医院发展规划、年无总体发展规划不得分，3-1-2 有医院总体发展规划并经专家论证、职划草案、专家论证记度计划及相应措施 4 有总体规划未论证扣2分，代会审议，并上报主管部门。 录、职代会审议及10分 未审议扣2分 结果等有关资料 3-1-3 有落实规划的分年度计划、措施、方案做不到不得分，做不好扣2 查看资料，现场考查 和总结，并实行目标管理。 2分 3.管理科学、规范 3-2 发挥职工代表大会民3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制40分 无制度不得分，有一项不主管理作用 度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大4 查阅资料，现场考查 符合要求扣1分 4分 问题经职代会讨论、审议。 3-3-1 建立健全“院务公开领导小组”，按照卫 生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 3-3 建立科学决策机制，提单位职工公开医院院务。 高工作透明度 3-3-2 “重大事项决策、重要人事任免、重要4分 项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 集体讨论并按规定程序报批。 3 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 查阅相关制度，现场规章制度不健全或落实3-4-1 医院规章制度健全、落实。医师在岗率2 考查;抽查30%的科不好或发现一人不在岗100%。 室医务人员在岗情况 不得分。 3-4 有与医院管理相适应 的规章制度及激励、约束 3-4-2 按规定对医师的业务水平、工作成绩和查阅考核工作制度， 机制 职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德4 医师行为记录制度、不符合要求不得分 8分 评定与医师年度考核情况相衔接。 医师定期考核表。 3-4-3 建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分核查有关证件，现场配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、2 不符合要求不得分 考查 服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 3.管理科学、规范 3-5-1 持有效《医疗机构执业许可证》，医院及核查有关证件，现场有一项不符合要求不得4 40分 科室命名规范。按规定诊疗科目执业。 考查 分 3-5-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动;专核查有关证件，现场有一人不符合规定不得业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注4 考查 分 册，无超范围执业。 3-5 严格依法执业 3-5-3 严格执行卫生部《医疗技术临床应用管14分 理办法》及省卫生厅医疗技术临床应用管理有查阅相关资料,结合关规定，制定并实施院内管理细则或办法。建6 其它项目检查结果考有一项不符合要求扣2分 立手术分级，实施重大、毁损、高危查 手术报告、审批制度。科研项目的医疗技术符 合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。 4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应 急预案。预案可操作性强，指挥系统健全，责1 查阅资料、现场考核 不符合要求不得分 任人明确，通讯畅通。 4-1 医院应对突发事件的4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改4.应急管理 对策与救治体系健全、落1 查阅资料、现场考查 不符合要求不得分 善措施。 6 分 实 6分 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务。 2 查阅资料、现场考查 不符合要求不得分 4-1-4 能及时、妥善处理医院内部突发事件 2 查阅资料 不符合要求不得分 4 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 无管理机构不得分，人员5-1 教学和科研管理组织5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 2 查阅资料，现场考查 不固定扣1分 健全;有切实可行的教学、 科研规划、计划 5-1-2 有科研、教学规划和年度，并无规划、计划不得分;落2 查阅资料，现场考查 4分 组织实施与评价。 实不够扣1分 5-2-1 能承担高等医学院校临床教学任务。医学 查阅有关批复文件原件未承担或无有关批复文件 院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，2 及教学计划、教案等档不得分。教学档案资料不规5-2 教学条件符合要求;临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生案资料 范或不全面扣1分 有比较稳定的教师队伍 厅联合评估并发文确认。临床教学规范。 5.教学与科研管理 4分 5-2-2 教学设施和教学资料符合附属医院或教查阅文件、聘书、职13分 学医院要求;教师被医学院、校聘用，取得教2 称证书原件，现场考一项做不到扣1分 学职称。 查 5-3 教学和科研工作制度 健全;有监督、检查、评5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改制度不健全、不落实不得2 查阅资料，现场考查 价，改进措施落实 进措施落实。 分 2分 5-4 建立科技人员、科研无人员或成果档案不得5-4-1 科技人员、科研成果档案完整，归档率成果档案 3 查阅资料，现场考查 分;归档率每下降1%扣达100%。 3分 0.5分 6-1-1 有独立的财务管理部门，财务、审计机构查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分 2 分设、职责明确，配备专(兼)职内审人员。 6-1 组织与人员配备合理 有一人未完成继续教育扣3分 6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育6.财务管理 查阅资料，现场考查 0.5分，有一人无证上岗不1 学习培训。 21分 得分 6-2 财务管理科学、规范 6-2-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科制度不健全或管理流程欠查阅资料、现场考查 1 9分 学合理。 合理不得分 5 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 6-2-2 建立医院财务会计内部控制制度、财务电 子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制2 度，制定年度审计计划，审计程序规范;审计资查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分 料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审 规定 6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序;严 格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预 算调整应履行规定程序。严格执行《会计法》、查阅资料，现场考查 决策、论证不符合要求不得2 6-2 财务管理科学、规范 《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、分，有一人受到行政处分或9分 6.财务管理 《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条刑事处罚不得分 21分 例》等法律法规，评审周期内无违法、违规事件 发生。 6-2-4 严格执行政府集中招标采购规定(包括查阅招标、采购资药品、耗材、大型医疗设备等)。药品、材料采2 不符合要求不得分 料等，现场考查 购流程符合内部控制要求。 6-2-5 会计核算符合规定， 会计凭证合法有 效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 管理符合要求。 6-3 开展成本核算，控制医6-3-1 有成本核算制度及其实施办法;成本划3 疗费用 分、分摊、核算方法符合规定;有成本控制和监查阅资料，现场考查 缺一项扣1分 9分 管措施并能有效实施。 6 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 6-3-2 按照《价格法》等有关价格政策，严格执 行医疗服务收费和药品价格;实行医疗服务价格查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 2 公示制度，公开收费项目和标准。 6-3-3 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 住院医疗费用达到省规定要求。 6-3-4 年病人的药品收入占业务收入的比值达2 查阅资料，现场考查 每超出1%扣1分 到省规定要求。 二、医疗质量(170分) 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 院长是医疗质量管理第一责任人。院长每 季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 对性的医疗质量持续改进方案。 1-1 建立健全院、科1-1-2 建立健全医疗质量、病案(可与医疗质量无管理组织不得分，质量管理组 二级质量管理组织，合并)、药事、输血、医院感染等管理委员会及查阅文件、记录及有织缺一个扣0.5分，人员结构不1.医疗质量管理组织 2 各级管理组织职能医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能关资料，现场考查 合理扣0.5分;有一个管理组织8分 明确，协作机制健全 按计划每季度定期活动。 不按时活动扣0.5分 8分 1-1-3 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室无监管记录不得分;缺一次记行使指导、监督、检查、考核和评价职能;严格2 查阅资料，现场考查 录、分析、反馈和无整改措施扣监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现1分 的问题，有针对性的改进措施。 7 有一个科室缺一次研究或科主1-1-4 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。任抓医疗质量不到位、不落实、科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并查阅资料，现场考发现医疗问题不及时处理、有一结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措2 查，抽查3-5个科室 个科室缺质量管理组织各扣1施，持续改进医疗质量;科室有质量管理小组每分;有一个科室不按时活动扣月定期活动。 0.5分 2-1 实施全方位全2-1-1 医院实行全面质量管理，至少每半年进行未实行全面质量管理不得分，质2.质量管理手段 2 过程医疗质量管理全员医疗质量教育一次。 量教育少一次扣1分， 查阅资料 39分 与持续改进 33分 8 2-1-2 各质量管理组织制定医疗质量管理和 没有方案不得分，有方案没有实 持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、3 查阅资料，现场考查 施或未改进扣1.5分 评价、反馈等措施，持续改进。 结合病历检查考查有一项次核心制度执行不落实 2-1-3 认真执行医疗质量和医疗安全核心制 制度落实情况。抽查扣3分;有一人问考不合格扣218 ※，实行医疗质量责任追究制。 2-3个病区，每个病分;有一次追究制度不落实扣2度 区问考2人 分 查看培训资料及卫 生行政部门考核成 绩;抽考10%医务人2-1-4 医务人员“三基”考试合格率人人达标，有一人“三基”考试、考核不合10 员的“基础理论、基2.质量管理手段 严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 格扣2.5分 本知识”(80分合39分 格);现场考核3名 医师的基本技能 2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织2 查阅资料 有一个科室不参加扣1分 2-2 参加市、省级医的医疗质控。 疗质量控制工作，运查阅资料 2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及有一个科室不上报扣1分，上报2 行状态良好 时、准确，上报率100%。 不及时扣0.5分 6分 2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中2 查阅资料，现场考查 有一个科室不符合要求扣1分 心信息反馈及时找原因，纠正偏差。 9 3-1-1 住院患者履行病情评估制度;认真执行《临床 诊疗指南(肿瘤学分册)》，规范肿瘤综合治疗;治疗 方案应经相关专业组讨论认定;住院1周诊断不明确 要及时组织会诊或病例讨论。 3-1-2恶性肿瘤患者放、化疗前应有病理组织学或细查阅资料，抽查内、 胞学证实;有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证外、妇、放疗运行、有一项或一例不符合要求扣8 实者，应进行科室病例讨论，副主任以上医师填写审3-1 住院医疗出院、死亡病历，现分2分 场考查 批单，科主任签署意见后报医务处(科)，由业务院质量管理及持 长审批并取得患者知情同意后方可进行; 续改进符合要 求12分 3-1-3住院病人实行专科化管理，非放、化疗病区不3.主要专业部门质量管 得对病人进行单纯放、化疗，如需实施须经放化组专理及持续改进 107分 业委员会(组)讨论决定。 3-1-4肿瘤内科设有洁净病房或层流病房。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 查阅临床路径表、标3-1-5根据循证医学的原则，实施临床路径进行单病2 准化医嘱、差异报表有一项不符合要求扣分1分 种管理的病种数?3个。 等资料及相关病例 3-2手术科3-2-1规范围手术期抗菌药物的预防应用 4 查阅资料，抽查有一项或一例不符合要求 室质量管理内、外、妇、放疗各扣1分 3-2-2围手术期 及持续改进运行、出院、死亡(1)术前:诊断、手术适应证明确，术式选择合 符合要求 病历，现场考查 理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同 4分 意书、输血知情同意书等，手术查对无误; 10 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 3-2手术科室质(2)术中:手术操作规范，意外处理措施果断、合 查阅资料，抽查内、有一项或一例不 量管理及持续理。术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要外、妇、放疗运行、符合要求各扣1 改进符合要求 求签字; 出院、死亡病历，现分 4分 场考查 (3)术后:观察及时、严密，并发症预防措施科学， 早期发现并发症并妥善处理，术前诊断与病理诊断 相符 3-3-1 放射治疗科:落实《放射性同位素与射线装 置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法规、 规章，依法取得《放射诊疗许可证》和《辐射安全 许可证》。 3-3-2放射治疗医师应具有中级以上职称并取得LA无许可证不得分，3.主要专业部门质量3-3放射治疗科医师资格认证。 查许可证、学历证有一名医师或医管理及持续改进 质量管理及持书、资格证书、质量学物理人员资质3-3-3放射物理人员具有大学本科以上学历或中级107分 续改进符合要8 保证方案、质量控制不符合要求各扣2万志龙 以上职称并有放射物理师资格证书。 求 记录、放射治疗操作分;其他有一项不3-3-4有放射治疗质量保证方案和操作规程，有放射 规范、应急预案 符合要求扣分18分 事件应急处理预案;配有专(兼)职的管理人员负 分 责放射诊疗质量保证和安全防护工作。 3-3-5认真执行《临床诊疗指南(放射肿瘤学分册)》 ，严格掌握放射治疗适应症;严格按照放射治疗操 作规范、规程实施照射;不得无故修改治疗方案。 11 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 3-4-1核医学科 (1)落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条 例》、《关于加强放射性同位素与射线装置安全和防无许可证、上岗证 护工作的通知》、《放射诊疗管理规定》，依法取得《放查许可证、上岗证、不得分，无质控记 射诊疗许可证》、《放射安全许可证》; 3 质量保证方案、治疗录扣2分，其他有朱自力 (2)放射工作人员经过辐射防护培训，并具有上岗控制记录 一项不符合要求 扣1分 资格; (3)核医学检查和必须有规范的室内质控并参加市3.主要专业部门质量 级以上室间质控. 3-4核医学科、管理及持续改进 重症医学科107分 3-4-2重症加强治疗病房: (ICU)、手术室 (1)监护病房床位总数?全院实际开放床位总数的 质量管理 2%;每床的占地面积为?15平方米，布局合理; (2)设有净化病房和隔离病床，面积?18平方米;现场考查;检查病有一项不符合扣 (3)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比历;考核ICU人员的分1分，有一人考5 曹汉忠 ?0.8:1; 专业技能，抽考医。核不合格扣0.5 (4)专业技术人员的业务水平符合要求;抢救成功护人员各2名 分 率?85%; (5)建立、健全ICU的医疗质量管理制度，严格执 行患者入、出重症监护病房标准。 12 标 准 评 审 细 则 负责项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 自评分 人 3-4-3手术室管理: (1)手术室流程合理，有不同级别的净化手术间， 现场考查，考核手术有一项不符合扣分 (2)设有麻醉恢复室;手术安排满足临床需求;实 室人员的专业技能，1分，有一人考核不曹汉忠 行麻醉前、后访视制度; 4 抽考医、护人员各3合格扣0.5分 3-4核医学科、 (3)手术切除组织应送病理检查; 名 重症医学科 (4)麻醉、护理人员熟练掌握基本知识和技能; (ICU)、手术 (5)手术室内安静，严谨，各种监控报警阈值设置室质量管理 合理。 3.主要专业部门质量 3-5-1 门诊 管理及持续改进 (1)严格执行首诊负责制和预检分诊制度; 107分 (2)依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证 诊疗质量;门诊医师中本院主治以上职称医师的比3-5 门、急诊例?60%; 质量管理及持(3)建立门诊及住院患者入院前会诊制度。3次门明查暗访结合，查阅有一项不符合要求续改进符合要4 门诊部 诊诊断不明，即安排上级医师会诊;疑难、复杂、排班表，现场考查 扣分1分， 求 危重的肿瘤住院患者入院前经外科、化疗、放疗、8分 介入等专业的专家会诊，初步确定诊疗方案，明确 首选收治病区后，在安排住院。 (4)设立镇痛、造口门诊和门诊化疗中心，门诊静 脉化疗独立集中实施。 13 标 准 评 审 细 则 责任人 自评分 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 3-5-2 急诊科(室) 医务科 门诊部 (1)严格执行首诊负责制; 2 明查暗访结合，现场有一项不符合要(2)具有科学、有效的专科门(急)诊突发事件处 求扣分1分，无门考核急救技术操作，理流程;有常见肿瘤急诊的服务流程和抢救常规; 诊化疗中心扣2抽考医、护人员各1急诊抢救“绿色通道”畅通，标识清晰、醒目，抢 分 3.主要专业部门质量名 救工作及时，急诊会诊10分钟内到位;急诊留观时管理及持续改进 3-5 门、急诊质 间?72小时; 107分 量管理及持续医务科 (3)急诊医师、护士具有3年以上临床(护理)工 改进符合要求 明查暗访结合，现场不符合要求不得 门诊部 作经验并经过专业培训和定期接受急救技能的在培 6分 考核急救技术操作，分 训;能胜任急诊抢救工作;急诊抢救由主治医师(含 2 抽考医、护人员各1主治)以上人员主持或指导; 名 (4)急救设备、物品、药品符合规范要求，处于备 用状态，医护人员能熟练、正确使用。 14 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 3-6-1 输血管理 张金业 (1)输血科(库)建设符合《江苏省医疗机构输血 无专门输血科科(血库)建设管理规范(暂行)》的要求; 查阅病历及相关资(库)、血制品来(2)具有为临床提供24小时用血服务能力; 3 料，现场考查 源不符合规范均(3)掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血不得分;其它有一安全，杜绝非法自采自供血液; 项不符合要求扣1(4)建立并落实输血反应、输血感染疾病的登记、分 报告、调查处理制度。迅速、有效处置输血反应、 输血感染性疾病。 3-6 输血、医3.主要专业部门质量3-6-2 医院感染管理: 组织不健全不得感染科 院感染、病案管理及持续改进 (1)严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办 查阅制度、资料、病分，人员结构不合管理和主要医107分 法》、《消毒管理办法》等法律、法规、规范和标准; 历，现场考查;抽查理扣2分，缺一人技科室质量管 (2)健全医院感染管理组织体系，有独立的医院感 3个重点部门的管或有一人无上岗理及持续改进 染管理部门，专职人员结构、数量和培训等符合省12 理情况【重症监护证扣1分;消毒供符合要求 规定; 室、手术室、放疗和应中心(室)无卫40分 (3)有医院感染预防控制方案，管理制度落实; 化疗病区、导管室、生厅验收核发的(4)消毒供应中心的建设管理符合卫生部和省卫生内窥镜室、消毒供应合格证不得分;有厅标准，诊疗器械、器具和物品的消毒处理符合规中心等】 一个重点部门不范要求; 符合医院感染管(5)重点部门建设布局，设施和工作流程符合医院理要求扣3分;每感染控制要求; 发现一例抗菌物 (6)规范开展医院感染监测，及时发现并控制医院越级使用或一类 感染暴发;认真执行医务人员手卫生规范; 切口手术预防使 (7)按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《江苏 用抗菌药物管理 15 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 和控制不符合要 省抗菌药物临床应用管理规范》，加强抗菌药物临床求各扣0.5分;其 使用和耐药菌监测管理。 它有一项不合格 扣1分 3-6-3 病案管理: (1)落实卫生部《医疗机构病历管理规定》、省卫 3.主要专业部门质量生厅《病历书写规范》等，切实加强病案管理; 管理及持续改进 (2)病案实行“一号制”管理，做到不重号;出院 107分 病历次日回收，回收率100%;运行病历的监控与管 理符合规范;病历资料保管符合规定; 查阅文件、抽查病 (3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制5 有一项不合格 扣历，现场考查 医务科 度; 1分 (4)按规定为相关人员和机构复印或复制病历资 料，并保护患者隐私; (5)病案室开展恶性肿瘤病例定期随访工作，随访 病种?10个; (6)建立病案首页信息数据库，为临床提供查询服 务;每年为医院提供病案基本信息分析报告。 16 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 3-6-4 医学检验科 (1)落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理 条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和 省《医院检验科建设管理规范》; 3.主要专业部门质量(2)临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符生物安全防护不管理及持续改进 合医院感染控制和生物安全要求; 符合要求、未参加107分 查阅资料，现场考 (3)按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方4 室间质评不得分，张金业 查，抽查化验单 法开展临床检验工作;有标本交接制度并有记录;其它有一项不符 合要求扣1分 建立健全检验报告审核制度和标本保存制度，生化、 免疫等标本保存?7天，特殊标本长期保存; (4)建立“危急值”报告制度并有记录; (5)开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合 格，细菌室间质评全年鉴定正确率?80%。 3-6-5 病理科 (1)病理科设置和人员配备好、符合卫生部《医院 病理科建设与管理指南(试行)》; (2)建立并执行标本核对制度; 抽查病理报告，现场有一项不符合要 6 何松 (3)病理报告及时、准确、规范，有复检审核制度考查，抽查病理报告 求扣1分 “疑似”、“可能”的报告至少2名主治医师讨论或 由副主任以上医师复诊，并由副主任以上医师审签 后发出; 17 评 审 细 则 标 准 基本要求 主 要 内 容 项 目 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 (4)病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间?3个工作日;术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间?30分钟， (5)质量管理记录符合要求:快速诊断与常规诊断 抽查病理报告，现场有一项不符合要符合率?95%，石蜡切片诊断准确率?98%切片质量 6 何松 考查，抽查病理报告 求扣1分 优良率?90%、每例切片至少两个切面; (6)空气甲醛浓度?0.1mg/m*?;病理废物、废液处理符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构 医疗废物管理方法》规定。 3-6-6 医学影像科 (1)落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》;采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求;认真执行《临床技术操作规范(超声医学分册)》和省《影像科建设管理规范》; 查阅资料，抽查放射有一项不符合要夏淦林 4 (2)影像资料质量符合临床工作要求，建立健全评诊断报告，现场考查 求扣1分 季秀珍 片制度，甲片率?40%，废片率?2%，CR、DR甲片率?90%，废片率?1%;; (3)建立并落实影像检查报告审核制度，放射介入诊疗的技术操作规范和防护应急措施; (4)落实患方知情同意权，报告及时、准确、规范 (5)消毒隔离符合要求，环境保护与个人防护达 18 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 到标准。一次性医疗用品使用规范。 3-6-7 介入诊疗管理:专业设置、人员配备及其设 备、设施符合《放射诊疗管理规定》要求;严格执2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要 行技术操作规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症;求扣1分 夏淦林 建立健全随访制度和介入诊疗器材登记制度，保证 器材来源可追溯;环境保护与个人防护达到标准。 3.主要专业部门质量 管理及持续改进 107分 19 3-6-8 药学部门 (1)认真执行《药品管理法》及实施细则、卫生部 《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、 省卫生厅《医院药学部门建设管理规范》等法律、 法规、规范。 (2)药事管理委员会结构合理，职责明确;药学部 门负责人资质符合规定要求; 药学部门负责人(3)建立临床药师制，临床药师参与查房、会诊和资质不符合要求、病例讨论，设计个体化给药方案，对药物治疗提出未建立临床药师4 查阅资料，现场考查 郭随章 建议; 制各扣2分，其它(4)严格执行处方审核制度，建立并实施处方质量有一项做不符合评估制度; 要求扣1分 (5)建立健全抗菌药物分级管理制度，预防和纠正 不合理应用抗菌药物; (6)开展治疗药物滥用监测;建立并落实药物不良 反应监测和报告制度; (7)建立、健全药品保管制度;毒、麻、精、放药 品管理规范。 3-7 评价指标 3-7-1 主要质量、效率指针达到省卫生厅规定标准有一项不达标扣325 核查统计资料 医务科 25分 (附件一)。 分 查阅培训台帐、记缺一次扣2分，有4-1-1 定期集中进行全员医疗安全教育(?2次/年)，4 录，随机抽考5名医一人回答不合格医务科 4-1 采取有效树立医疗服务安全意识。 务人员培训内容 扣0.5分 4.医疗安全 措施，加强医疗 查阅预案、上一年度16分 安全监督管理 4-1-2 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，不符合要求不得16分 省市级医学会鉴定医务科 2 医疗事故发生次数0。 分 结论等资料 20 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 4-1-3 建立医疗不良事件报告制度，重大医疗不良事 件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报不符合要求不得查阅资料，现场考查 医务科 2 告;对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出分 有效改进措施。 4-1-4 落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医不符合要求不得疗技术准入管理制度，不应用未经批准和已废除或查阅资料，现场考查 医务科 2 分 者禁止使用的技术。 查阅资料，考查医院4.医疗安全 4-1-5 有“医患”沟通管理的专门部门，有切实可行对医疗投诉渠道与16分 不符合要求不得的“医患”沟通规范;职能部门能够及时、妥善处2 处理的程序、制度与医务科 分， 理医疗纠纷，协调医患关系。 主管部门的运行情 况 4-1-6 进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、4 查阅病历 不符合要求不得科主任 输血、使用血液制品、特殊检查、特殊治疗前，应分 当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。 查阅安全目标、实施不符合要求不得4-1-7 有明确的患者安全目标并组织实施。 2 医务科 措施，现场考查 分 ※ 核心制度:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 三、医疗技术(140分) 21 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 1-1-1 肿瘤内科:一般专科或重点专科常规开展项 谭清和 1.查阅诊疗科目目录、一1-1 各临床科目达到相应技术标准。 般专科目录、重点专科目室能独立并常1-1-2 肿瘤外科:设立普外科、胸外科、头颈外科、 录。现场查看。 规开展与三级神经外科等二级学科(专业)。一般专科或重点专蒋松琪 2.分别对照技术标准所列肿瘤医院功能科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 项目，每科开展的每个项和任务相适应1-1-3妇瘤科:一般专科或重点专科常规开展项目陈曾燕 目抽查评审周期内病历的技术项目，达达到相应技术标准。 10份以上。 到三级肿瘤医一般专科必备1-1-4 放射治疗科:一般专科或重点专科常规开展3.每科随机考核科室负责万志龙 院的技术标准项目有一项未项目达到相应技术标准。 人及2名以上不同职称级和水平(三级肿开展扣1分;1-1-5 核医学科:一般专科或重点专科常规开展别的医师。 朱自力 瘤医院临床科重点专科项目项目达到相应技术标准。 4.根据区域卫生规划，经1.医疗技术水平 室技术标准见65 有一项未开展1-1-6介入诊疗科:一般专科或重点专科常规开展地市以上卫生行政部门同117分 附件二 ) 夏淦林 扣2分;一个项目达到相应技术标准。 意不设置的科室可暂不考65分 科独立完成例核。 1-1-7 麻醉科:能独立并常规开展项目达到相应 数不达 曹汉忠 5.必备项目缺少可用“可技术标准。 标扣0.5分 选”项目代替 1-1-8中医结合科:一般专科或重点专科独立并常许春明 6.所开展项目不包括请院规开展项目达到相应技术标准。 外专家完成或指导下完成 的项目。 1-1-8 急诊医学科(室):能独立并常规开展项 7.每年至少独立完成5例门诊部 以上。。 目达到相应技术标准。 22 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 1-2-1 医学影像科:能独立并常规开 夏淦林 查阅资料，现场考查 展项目达到相应技术标准。 1-2医技科室工作流程及管 查阅资料，现场查看工作理符合相应建设管理规范1-2-2 医学检验科:能独立并常规开 张金业 流程，查阅20份病历、40要求，能独立并常规开展与展项目达到相应技术标准。 份门诊报告单 三级肿瘤医院功能和任务 1-2-3 药剂科:能独立并常规开展项相适应的技术项目，达到三郭随章 查阅资料、现场考查 目达到相应技术标准。 25 级肿瘤医院的技术标准和 1-2-4 病理科:能独立并常规开展项查相应设备、试剂、切片、水平(三级肿瘤医院医技科何 松 目达到相应技术标准。 相关资料，现场考查 室技术标准见附件三) 1.医疗技术水平 1-2-5 营养科:能独立并常规开展项25分 117分 目达到相应技术标准。并配备有本科顾 军 查阅资料，现场考查 以上学历营养医师2名以上，开设营 养门诊、营养咨询、营养治疗。 1-3 建有一批技术水平较1-3-1 全院有3个以上省级临床重点 查阅批文、手术登记本和缺一个重点科教科 高、在区域范围内享有一定专科;年开展本专科甲类手术占本专 病历，现场考查 专科或有一知名度的省级临床重点专科年手术总例数30%以上。 5 个外科重点科(指本标准中肿瘤及其相专科年手术关专业) 例数不达标 24分 各扣1.5分 23 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 1-3-2 各重点专科能独立并常规开展“附 件二”重点专科所列技术项目。开展的高新有一个重点专 技术项目相当于“附件二”项目水平的，可5 查省级临床重点专科 科不符合要求科教科 以替代。(外院专家协助的不包括在内，扣2.5分 每个项目每年平均开展例数?5) 1-3-3 各重点专科能开展与省级临床重 查项目合同书及资金到帐有一个重点科教科 点专科水平相应的实验室研究，在研省级5 凭证等(无经费的指导性专科不符合 以上项目?1项。 课题不予统计) 要求扣1分 1.医疗技术水平 有一个重点117分分 1-3-4 各重点专科评审周期内获市厅科4 查获奖证书原件 专科不符合科教科 技进步三等奖或以上奖项至少1项。 要求扣1分 1-3-5 各重点专科每年在中华系列期刊缺一篇扣1.55 查阅杂志原件 科教科 发表论文?1。 分 1-4 开设与医院服务功一个专科门能任务相适应的特色门查阅门诊日志、门诊排班诊未开展或1-4-1 设有心理、营养、遗传咨询等专科诊 3 表等资料及相关科室门诊无门诊纪录门诊部 门诊。 3 病历10份 或记录不规 范各扣1分 2-1-1 评审周期内开发/开展有省内先进2-1能开发/开展填补省2.技术创新(指本标准项目3项或国内先进项目1项或专利证书内空白的成熟、适用、中肿瘤及其相关专业) 1项。(省内先进技术项目应是市医学新技4 查阅获奖证书原件 缺一项扣2分 科教科 先进医疗技术 14分 术引进一等奖以上，国内先进技术项目应4分 是省医学新技术引进一等奖以上)。 24 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分 2-2能承担省级以上科2-2-1 评审周期内承担省级以上科研课无，不得分。查阅科研合同和经费到帐研课题 题?3项并能按计划执行。(无经费的指导4 未按计划执科教科 凭证，现场考查 4分 性课题不予统计)。 行扣2分 2.技术创新(指本标准2-3-1 统计年度内在中国科技统计源期中肿瘤及其相关专业) 每少一篇扣刊上发表的论文数?该院中级(含中级)2 查阅杂志原件 科教科 2-3统计年度内在期刊14分 0.2分 以上医技人员总数的20%(不含护理人员) 上发表一定数量的论文 ※6分 2-3-2评审周期内被SCI收录的论文?4每少一篇扣2 查阅杂志原件 科教科 篇 0.5分 3-1-1落实《医疗技术临床应用管理办 法》，建立医疗技术准入和管理制度，不 不符合要求 应用未经批准和已废除或者禁止使用的2 查阅资料，现场考查 科主任 不得分 技术。 3-1医疗技术与其功能、抽查1个临床重点专科、23-1-2 人员、技术、设备及设施与开展的有一项不符3.医疗技术管理 任务相适应;健全落实2 个非重点专科、1个医技科主任 技术项目相适应。 合要求扣1分 9分 技术准入规定 科室， 9分 3-1-3 建立健全并落实医疗技术和人员不符合要求资质准入、分级管理、监督评价和档案管2 查阅资料，现场考查 医务科 不得分 理制度 3-1-4 不应用未经批准或已经废止和淘不符合要求1 现场考查 科主任 汰的技术。 不得分 25 ※※3-1-5 开展探索性医疗技术和新开展 的难度大、要求高的技术项目，应有可行有一项不符2 查阅有关资料 科主任 性论证、通过院伦理委员会审查，并经院合要求扣1分 学术委员会讨论通过、院长批准。 ※ SCI (Science Citation Index,科学引文索引)※※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。 ※※※医疗技术管理按医院实际科室设置检查;并另抽查本标准以外设置的科室评审周期内各科、各项目病历5份以上，考核质量，计入病历质量分。 四、医疗服务(140分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 配有触摸式计算机查询系统及电子显示 无查询系统及显示屏不得 现场考查 屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者2 分;公布信息数量不能满足 需求。 患者需要扣1分;提供的查 询信息未及时更新扣1分 1-1服务设施满足患者基本1-1-2 各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足 现场考查 1.服务设施与服务流要求。营造温馨、舒适、私够的座椅;门诊各候诊区配备电子健康教育设施2 有一处不符合要求扣1分 程 密性良好的就医氛围 或图文宣传，开展健康宣教服务。 48分 14 无空调设施扣0.5分;未做1-1-3 输液室、门诊化疗中心有冷暖空调设施，2 现场考查 到一人一床(或躺椅)扣1一人一床(或躺椅)，并有护士值守。 分。 1-1-4 诊查室、治疗室、注射室等私密性良好; 门、急诊诊查床旁和注射室注射椅旁有遮挡设2 现场考查 有一项不符合要求扣0.5分 施;男、女注射室分设。 26 1-1-5 医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设 施;设有残疾人无障碍的服务设施;厕所设施良2 现场考查 有一项不符合要求扣1分 好，清洁卫生，无异味。 1-1-6 每个病室有座厕或蹲厕卫生间，设施良 好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，2 现场考查 不符合要求不得分 有防止安全意外设施。 1-1-7 设有银行服务点或ATM机，收费窗口能提1 现场考查 不符合要求不得分 供银联卡POS服务。 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-8 院内设有购买日常用品的商店，方便、 1 现场考查 不符合要求不得分 满足患者需要。 随机检查入院与出院、 急诊与病房、医疗与护1-2-1 医疗服务全流程中各相关环节的服务接有一个环节服务接口衔接理、临床与医技、会诊口衔接紧密。保持连续性服务流程的顺畅、便捷、4 不紧，工作不协调、相互扯1.服务设施与服务流与治疗、转院与转科等合理。 皮、推诿、脱节扣1分 程 各环节接口相关管理制1-2 优化服务流程和服务 度的执行情况 环节，并持续改进 48分 1-2-2 门诊推行“一站式服务”，开展导医、咨26 询、便民等项服务，并持续改进。开设方便门诊，2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣1分 为病人诊治提供便利。 1-2-3 ,实行各种形式的预约挂号和分散挂号， 划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间2 现场考查 有一项不符合要求扣1分 ?10分钟。 27 1-2-4 实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数 ?5人;门、急诊医务人员安排合理，实行弹性2 现场考查 有一项不符合要求扣1分 工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。 1-2-5 医技科室简化流程，提高工作效率，公开 承诺服务事项，并有持续改进的相关措施;实行查阅资料，现场考查 5 有一项做不到扣1分 集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放 检查报告单。 28 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放。门诊大 型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结5 现场考查 有一项不符合要求扣1分 果时间?48小时;检验、心电图、超声、影像 等常规检查项目自检查结束到出具报告时间 ?30分钟。 1-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导2 现场考查，调查患者 有一项不符合要求扣1分 等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。 1.服务设施与服务流现场考查，调查患者 1-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意2 有一项不符合要求扣1分 程 事项，取得患者配合。 开饭时间不合理扣1分，满48分 1-2-9 开饭时间合理，就餐患者满意度?80% 2 现场考查，问卷调查 意度每下降1%扣0.5分 1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务器械现场考查，调查门、急3 缺一项扣1分 (担架、轮椅、拐杖等)。 诊患者 1-3完善服务功能，满足患1-3-2 设有“患者服务中心”或其它类似服务机者需求 构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供现场考查 8分 5 有一项不符合要求扣1分 护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时 为患者排忧解难。 有一例被司法机关立案查2-1-1 严禁收受红包、回扣和其它不正当利益，查阅评审周期内纪检、处的，不得分;发现一例违2.服务行为与医德医对违反者依法、依规及时处理，对投诉调查处理10 行风办有关记录资料，2-1纠正行业不正之风，认规行为或有一例未认真调风 及时公正，并认真反馈沟通。 调查了解情况 真规范行业行为 查处理扣5分 15分 52分 2-1-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其查阅评审周期内近财发现一例开单提成行为不5 它特殊项目实行开单提成。 务帐目等资料 得分 29 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，现场考查，与职工及患2 发现一例不符合要求扣1分 文明用语。 者交谈 2-2医务人员语言文明，态2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整现场考查，与职工及患度和蔼，行为规范，服务周2 发现一例不符合要求扣1分 洁。 者交谈 到 现场考查，查阅有关资6分 2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、2 料和记录，与职工及患发现一例不符合要求扣1分 推等现象。 者交谈 未实行佩带胸卡制度不得 随机抽查30名职工，分，胸卡无照片扣2分，每2-3-1 医院工作人员佩带规范性胸卡上岗。 3 2.服务行为与医德医统计未佩带胸卡的人数 发现一人未佩带胸卡上岗风 扣0.5分 2-3-2 医院设意见箱，各科室(病区)设有意见 随机抽查近三年中任医院无意见箱或有一个科 52分 簿(箱)。医院及各科室(病区)均有专人每日 一个月的意见箱开箱资室(病区)无意见簿或未每 收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能2 料和5个科室(病区)日收集整理汇总意见各扣12-3建立健全群众和社会监部门、科室(病区)。 意见薄整理的记录及处分，一次未及时反馈意见或督机制，加强监督检查 理结果。意见簿要记录一例无处理结果扣0.5分 15分 反馈意见和处理结果 无院外监督员或未公布举 报电话不得分，会议记录不2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征查阅近三年纪检、行风详细扣2分，举报电话无记求意见并有处理结果;公布监督电话，举报电话5 办有关记录，现场考查 录或记录不详扣2分，对意应有记录和调查处理意见。 见或举报事项无调查处理 结果扣3分 30 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 无工休座谈会或无调查征 2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈求意见制度不得分，少开一查阅近三年纪检、行风 会，并有记录;医院每月在门诊、病区发放满意5 次会议或少一次调查征求办有关记录，现场考查 度调查表和征求意见书，并及时改进。 意见扣2分，有一条意见未 整改或整改不到位扣1分 2-4做好出院患者随访工作2-4-1 本地出院患者一周内电话随访率100%。 2 查阅近一年记录，并抽随访率每降低1%扣1分 及意见反馈 样调查患者 6分 2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室查阅近一年记录，并抽2 反馈率每降低1%扣1分 (病区)或相关部门，反馈率100%。 样调查患者 2.服务行为与医德医2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给查阅近一年记录，并抽抽样调查一例不实扣1分，2 风 建议者。 样调查患者 三例以上不得分 2-5-1公开告知患者在就医过程中应该享有的查阅近一年有关资料，未告知或泄露信息资料不52分 权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。不泄4 现场调查门诊或住院患得分。病员对应知内容的知 露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、2-5维护和尊重患者的合法者20人 晓率每下降1%扣1分 密切接触者涉及个人隐私的有关信息资料。 权益，加强社会公众监督 6分 2-5-2 按卫生行政部门对院务公开工作的要求查阅相关资料，现场考向社会及患者公开医疗服务信息，提高服务透明2 有一项不符合要求扣1分 查 度。 查阅有关文件资料，现2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落无规划或方案不得分，但落2 场考查，访谈员工5,实。 实不够扣1分 2-6 医院文化建设 10人 4分 2-6-2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视缺一项或一项设施不完好2 现场考查，查阅资料 等文化内容、设施健全完好。 各扣1分 31 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 3-1-1 患者和社会对医院服务的综合满意度 按每个调查问卷调查的评3.医院服务综合评价 3-1 患者和社会评价 ?85%。 30 附件七 分方法进行综合评分。每项 40分 40分 患者对医院服务评价问卷调查 10 附件八 调查的分值减去调查综合 社会对医院服务评价问卷调查 得分，即为该项的所扣分值 五、护理工作(120分) 标 准 评 审 细 则 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1实行院长领导下的护理部主任负责少一级或有职1-1护理管理组织体系。22分 查阅医院任命文件、名制和护理部、科护士长、病区护士长三级责不明确扣1分 (评估分2分) 册，现场考查。 管理，职责明确。 分。 1、护理管 理体系 有一项目标、10分 1-2护理工作实行目标管1-2-1 制定具体、切合实际、整体合一的5分 查阅各级目标管理卡，责任不明确， 理。8分 工作目标和目标管理系统。 (评估分4分) 现场考查。 措施不具体扣 1分。 32 有一项未按要 求评价扣1 1-2-2 有目标成果评价和激励制度并落3分 查阅各级目标管理卡和分，年度考核 实。 (评估分2分) 评价情况，现场考查。 结果未与奖惩 相联系扣2 分。 2-1-1 护理部主任或副主任具有本科及其有一人不符合以上学历和高级专业技术职称，科护士长1分 查阅相关人员证书原件要求扣0.5及病区护士长具有大专及其以上学历和中(评估分0分) 或有效证明。 分。 级专业技术职称。 2-1 管理人员学历、技术职 称及培训符合要求 2分 2-1-2 护理部主任、科护士长经省级及其有一人不符合以上护理管理和医院管理知识的培训，病1分 查阅培训合格证书。 要求扣0.5区护士长经市级及其以上护理管理知识的(评估分1分) 分。 培训。 2、护理人2-2-1医院实际开放床位数与在岗执业护力资源管1分 不符合要求不士总数之比达到1:0.6;医院护士总数至查阅名册 理25分 (评估分0分) 得分。 少达到卫生技术人员50,。 随机抽查5个病区护士 2-2-2病区实际开放床位数与病区职业护4分 排班表及相应日期的住不符合要求不2-2 护士配置合理10分 士数之比达1:0.4. (评估分0分) 院患者日报表，查阅名得分。 册，现场考查。 2-2-3手术室床位数与手术室执业护士数2分 查阅科室人员名册，现不符合要求不之比?1:2;重症监护室床护比?1:2.5;(评估分2分) 场考查。 得分。 专科ICU床护比?1:1.5。 33 2-2-4具有大专及其以上学历的护士占全2分 查阅名册等有关档案资每下降1,个院执业护士总数比?50,。 (评估分2分) 料。 扣1分。 2-2-5有紧急状态下护理人力资源调配方1分 不符合要求不查阅资料 案。 (评估分1分) 得分 2-3-1 落实《护士条例》，严格护士执业准不符合要求不2-3 严格护士执业准入制入管理，护士应持证上岗，且有效注册;1分 查阅资料，现场考查 得分 度 1分 未取得执业资格的护士不得单独值班。对(评估分1分) 。 聘用、合同制护士做到同工同酬。 2-4-1 病区岗位设置科学、合理，实施护 士分层次使用，对各岗位护士的资格、技1分 有一项不符合查阅资料，现场考查 术能力和工作内容有明确要求，护士落实(评估分1分) 要求扣0.5分 岗位责任制，工作内容明确。 2-4实行护士分层次使用2 分 无制度和措施2-4-2 有制度、有措施保证高学历、高职1分 扣0.5分，效现场考核 称、高年资护士及专科护士的作用发挥。 (评估分1分) 果不好扣0.5 分 1分 不符合要求不2-5-1有护士培训计划与实施记录 查有关资料 (评估分1分) 得分 2-5强化护士技术培训考 2-5-2护士规范化培训率100,、结业考试核10分 1分 不符合要求不合格率?95,;护师以上人员继续教育覆查阅文件、证书等资料 (评估分1分) 得分。 盖率均达100,。 34 “三基”理论笔试(护理论考试或技 2-5-3护理人员“三基”考试、考核人人达5分 士总数的100,抽考)，术操作有一人 标。 (评估分3分) 随机考核5项基础护理不合格各扣1 技术操作。 分 2-5-4省级临床重点专科护士长必须经过3 个月以上专科知识系统培训或专科进修， 或在相应肿瘤专科工作10年以上并有省级查阅培训证书。查阅3分 有一项不符合肿瘤专科护士培训证书。护士有三分之一ICU、急诊科护士业务技(评估分0分) 要求扣1分 以上经过市级以上专科知识的培训。ICU，术考核资料。 急诊科所有护士必须经过市级以上专科知 识的培训，并定期进行业务技术考核。 3-1-1 建立健全护理质量管理委员会和护1分 不符合要求不查阅资料。 理单元质量管理小组。 (评估分1分) 得分 3-1 护理质量管理组织健 全 2分 3-1-2质量管理委员会有监管制度，有专1分 不符合要求不查阅资料 3、护理质(兼)职人员开展质控工作。 (评估分1分) 得分。 量管理 3-2健全护理工作制度、 3-2-1 有健全的护理工作制度、护理常规、1分 不符合要求不查阅资料 65分 岗位职责和规程1分 操作规程，保证实施。 (评估分1分) 得分 3-3有切实可行的护理质3-3-1 有病区管理、基础护理、分级护理、2分 不符合要求不量标准和持续改进措施7整体护理、危重患 者护理及护理文件书写查阅资料。 (评估分2分) 得分 分 等的质量标准及专科护理质量标准。 35 有一项未按质 量标准进行检3-3-2质量管理委员会每季度对全院护理3分 查阅护理部质量检查、查扣1分;无质量进行检查、评价，提出改进措施。 (评估分3分) 评价的原始资料。 评价或改进措 施扣1.5分。 质量检查、评3-3-3 质量管理小组每月对本单元护理质现场考查5个护理单元价每少1次扣量进行检查、评价，并向本单元全体护士2分 质量检查、评价的原始1分，无改进反馈，有改进措施;并需及时向护理质量(评估分1分) 资料。 措施或未及时管理委员会汇报。 各扣0.5分。 3-4-1 有护理质量管理工作流程(重点是1分 不符合要求不入院、出院、专科、转院、接送手术患者查阅资料，现场考查 (评估分1分) 得分 等工作程序)。 3-4-2有防范导管脱落、患者跌倒、压疮等 专项护理质量管理制度和深静脉置管、换 药、药物外渗处理、时辰泵使用、伤口、2分 有一项不符合3-4 有重点护理环节的管查阅资料，现场考查 造口换药、肠内营养质量控制标准;护理(评估分2分) 要求扣1分 理、应急预案与处理程序不良事件及时上报，有原因分析、反馈和10分 整改措施。 3-4-3有输血反应应急预案与处理程序、用 药错误应急预案与处理程序、输液反应应查预案，模拟紧急状况，缺一项程序或3分 急预案与处理程序和药物不良反应应急预现场考查护理应急预案演练不合格各(评估分2分) 案与处理等程序，有意外及紧急事件的处的实施情况。 扣1分 理预案。 36 3-4-4急救物品完好率100,，有专人管理， 器材应做到“五定一及时”(定人管理、定4分 随机抽取各种急救药品有一项不符合位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定(评估分3分) 及交接记录 要求各扣1分 期检查和及时维修补充);标签醒目。备有 应急照明设备。 3-5-1护士长每天早晚巡视病房，掌握病人2分 不符合要求不病情及需求;及时查看新病人、危重病人、现场考查 (评估分1分) 得分 重点病人情况。 3-5-2 密切观察患者病情变化，护士掌握 患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、3分 现场考核，抽查病人护有一项不符合护理等情况和护理要点，根据要求正确记(评估分2分) 理记录 要求扣1分 3-5 临床护理工作到位30录。 分 未实行分级护 理管理扣2 分，有一项基 15分 础护理、等级3-5-3 基础护理与等级护理的措施到位。 现场考查 (评估分10分) 护理的措施未 落实或病人反 映未落实各扣 1分 37 3-5-4护理有创操作或涉及隐私时，应征得1分 不符合要求不患者同意，并提供私秘性良好的护理操作现场考查，询问病人 (评估分1分) 得分 环境。 3-5-5护士对住院患者的用药、治疗提供规3分 现场考查，随机询问病不符合要求不范服务 (评估分2分) 人 得分 3-5-6大、中型手术术前有访视，手术室人1分 不符合要求不查阅资料 员与病房有交接程序和记录。 (评估分1分) 得分 有一名病人反 映护理人员未3-5-7能针对患者病情提供康复和健康指3分 查阅资料，询问病人，进行健康教育导 (评估分2分) 抽查护士 扣0.5分，未 提供出院指导 扣1分 3-5-8各种医技检查护理措施到位，落实各有一人、一项项检查前的准备工作。特殊检查及可能导2分 随机询问病人 未落实扣0.5致不适的检查，应事前详细说明与告知，(评估分1分) 分 并有专人陪同检查。 有一个部门无3-6-1制定重点科室(重症监护病房、手术质量标准扣13-6保证危重症患者护理2分 室等)管理及质量考核标准;护理部每季查看资料 分;缺一次质质量15分 (评估分2分) 度、科室每月进行质量检测并有监控记录。 量监测记录扣 0.5分 38 有一人病情不 熟悉或有一例 基础护理或专3-6-2责任护士、值班护士熟悉危重症患者科护理措施一8分 查阅资料，现场考查基病情，各项护理措施到位，并有相应的护项未落实或护(评估分4分) 础护理、专科护理质量 理记录，记录规范完整。 理记录不及时 或一处1分不 符合要求各扣 1分。 有一项无保养3-6-3有监护仪、呼吸机保养制度和操作规制度及操作规2分 程，护士熟练掌握其使用方法，能处理简查阅资料，现场看查 程或有一人操(评估分1分) 单故障，保证监护仪、呼吸机的有效使用。 作不熟练各扣 1分 缺一项 制度3-6-4有护理查房，护理会诊，护理病例讨3分 或缺一次护理论制度，护理部每季度、病区护士长每月查阅资料，现场考察查 (评估分2分) 查房记录各扣至少组织一次危重患者护理查房。 1分 不相适应扣24-1-1专科护理常规及专科护理操作规程现场考查2个省级临床 4分 分，有一名护应与本专科收治的病种、开展的医疗技术重点专科病区，各考核2 (评估分0分) 士不能掌握扣4护理技术相适应，并切实可行。 名护理人员 1分 水平20分 39 有一名护士一 4-1-2ICU护士能熟练掌握监护技术，各项实地考查ICU患者护理项不合格扣26分 监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、除情况，考核2名ICU的分;有一位患(评估分4分) 颤仪的使用，确保各项护理到位。 护士 者护理不到位4-1护理技术水平与医疗扣2分 水平相适应10分 4-2-1能承担中、高等医学院校临床护理专3分 缺一项扣1.5查阅资料 业课程教学和临床实习 (评估分2分) 分 4-2具有临床教学能力5分 未承担或计划4-2-2能承担护理人员的专科进修，并有切2分 查阅资料 措施不落实不实可行的进修带教计划，措施落实。 (评估分1分) 得分 4-3-1每年开展护理新技术，新项目?2项 2分 或评审周期内有市(厅)级以上医学新技查阅资料、获奖证书 缺一项扣1分 (评估分2分) 术引进奖(或科研成果奖)。 4-3具有较强的护理科研 能力，开展护理技术创新54-3-2统计年度内在正式期刊上发表的护人数不达标或分 理论文数占全院中级以上(含中级)护士3分 查阅原件复印件 少一篇各扣1总数的15,，其中在科技统计源期刊上发(评估分2分) 分 表的论文数占发表论文总数的15%。 40 六、人才队伍(80分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 45岁以下医师中本科及其以上学历人数查阅卫技人员名册和学4 每下降1%扣1分 1-1临床医师、医技人员结1.卫生技术人员配备达100%。 历证书 构合理 合理，满足工作需要 1-1-2 实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要 查阅科室人员编制名有一名聘用人员不符合要 求相一致，临床科室三级医师岗位聘用结构达到4 册，现场考查 求扣1分;有一个科室不符 12分 2?3?5。 合要求扣1分 12分 1-1-3配备具有本科以上学历的专职营养医师查阅卫技人员名册和学4 有一项不符合要求扣2分 和专(兼)职心理医师。 历证书或资质证书 平均年龄每超过1岁扣1查阅后备人员名册及遴2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄?45岁。 6 分，有一人不符合遴选标准2-1 专业人才梯队坚持老、选标准，现场考查 扣1分 中、青结合原则 12分 2.建立卫生技术专业2-1-2 医师队伍中具有硕士及其以上学位人数查阅人员名册和学历证6 每减少1%扣1分 人员梯队制度 占医师总人数之比?30%。 书原件 34分 2-2-1 所有临床、医技科室均有学科或学术带头查阅有关资料，现场考有一个科室不符合要求扣15 2-2各临床、医技科室有高人。 查 分 质量的学科带头人 2-2-2 学科带头人为本院正高职称并被聘用;外22分 5 查阅资料，现场考查 有一人不符合要求扣1分 聘人员每年需在本院工作半年以上。 41 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件之 一:?是省级及以上医学会、中西医学会、中医 学会相应专业委员会委员;?近三年在中华系列查阅资料、论文原件及8 有一人不符合条件扣1分 期刊上发表论文?3篇或SCI论文一篇;?近三项目报告，现场考查 2.建立卫生技术专业 年获得省卫生厅医学新技术引进奖?1项;?近人员梯队制度 三年有省级以上科研课题或成果奖。 34分 2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化抽查3,5个学科，每个有一人满意度不达标不得 新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作4 学科随访或问卷调查10分。其它要求有一人一项不 人员对本学科带头人的满意度?85%。 人以上 符合要求扣2分 培训率不符合要求不得分;3-1-1 临床住院医师参加规范化培训率达3.重视毕业后及继续3-1 临床住院医师规范化6 查阅资料 考试合格率每下降一个百100%，结业考试合格率?95%。 医学教育，并富有成效 培训符合规定要求 分点扣1分 28分 14分 3-1-2 有研究生毕业后临床培训计划，措施落实8 查阅资料，现场考核10%无计划不得分，有一人考核 并有考核。 的研究生 不合格扣2分 抽查3个临床、1个医覆盖率每下降一个百分点3-2-1 继续医学教育覆盖率达100%。 8 技科室的卫技人员的继3-2 继续医学教育符合规扣2分 续教育证书和登记册 定 14分 3-2-2 医院有相关临床专业的培训制度、计划、查阅资料，现场随机考4 有一人不合格扣2分 措施和考核方法。 核2名医师 42 抽查高、中级卫技人员 各25名的继续医学教每下降一个百分点扣2分 3-2-2 评审周期内中级职称以上人员取得继续 4 育证书、学分登记册 医学教育规定学分率100%。 查阅激励和奖惩制度、4-1 人才激励机制健全并4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施无激励机制扣2分;有激励4.健全人才激励机制 6 综合目标考核办法，现落实 有力，并能落实且富有成效。 机制，无成效扣3分 6分 场考查 6分 43 七、医院信息(80分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 查阅规划以及能够反映无规划不得分;无分步实施1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目1-1 有信息化建设发展规规划有效性的有关资计划扣1分;未纳入医院总标，有5年信息化总体发展规划及分步实施计2 划 料;规划应有现状、目体规划扣1分;缺乏规划有划，并有年度工作计划。 5分 标、分步实施计划构成 效性证明扣1分 1-1-2 近5年年平均投入信息化建设资金不低3 查阅近5年财务资料 低于0.5%不得分;低于1%， 于年平均业务收入的1% 高于0.5%扣1分 1-2 有职能科室和专职人无信息管理职能科室不得1.信息化建设规划和1-2-1 有独立承担信息管理职能和技术支持的查阅组织机构设置文件员负责信息管理工作 2 分，科室设置不符合要求扣信息管理组织 职能科室。 和院行政办公会记录 1分 11分 5分 查阅任命文件;相关学 1-2-2 信息科科主任有计算机、医学、管理知识1 历、培训证明，院办公不符合要求不得分 背景。 会记录 有一人考核不合格不得分 1-2-3 信息科有关工作人员能熟练掌握医学信1 现场考核 息技术。 不符合要求不得分 1-2-4拥有计算机工程师本科学历以上?3人、1 查阅有关资料、资质 500床 查阅网络拓扑图、测试2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换速率主干交换速率,1000兆不2 报告等相关技术资料;2.信息系统(HIS) 2-1 建有能够支持医院信?1000兆。 得分 现场考查 45分 息系统的计算机网络环境 6分 2-1-2 信息系统网络站点计算机?40台/100床每少1台/100床位，扣0.53 查阅资料，现场考查 位。 分 44 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2-1-3 有远程数据通信接口，支持远程资料交换无远程数据通信接口不得 1 查阅资料，现场考查 和远程资料访问。 分 2-2 建有基本功能符合卫2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大 自查与抽查相结合: 生部《医院信息系统基本功规模、一体化的医院信息系统，能实时采集、处10 根据系统实际情况填写每缺一项扣0.5分 能规范》的医院信息系统 理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 《HIS功能评价表(一)、 (二)》(附件六)，抽查2-2-2 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅5 20分 其中20%项目 助决策。 2-2-3 对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、3 抽查有关医疗质量、安每缺一项控制机制扣0.5分 控制指标有较强的过程控制与过程干预功能。 全、费用控制的各8、5、 2项控制机制与应用 2.信息系统(HIS) 没有PACS不得分;与HIS45分 2-2-4 建有能够正常运行的,与HIS接口的PACS没有接口和/或未能实现1 现场考查 系统。 80%以上相应项目进入PACS 系统的扣0.5分 没有LIS不得分;与HIS没 2-2-5 建有能够正常运行的,与HIS接口的LIS有接口和/或未能实现80%1 现场考查 系统。 以上相应项目进入LIS系统 的扣0.5分 2-3 实现全院信息资源共2-3-1 建有全院办公自动化系统。 2 现场考查 未建有办公自动化系统不 享 得分，应用不好扣1分 9分 45 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2-3-2医院图书馆是医院的文献信息中心,医学 文献(图书、期刊、报纸、学位论文、会议录、 内部资料、声像资料、光盘、数据库等)满足医查阅书刊目录，现场考 3 有一项不符合要求扣1分 教研需要;形成具有本院特色的馆藏体系，保持查 馆蒇专业特色;为重点科室订有核心期刊和外文 专业期刊。 2-3-3 建有电子阅览室，具有医学期刊(全文)未建有电子阅览室不得分， 4 现场考查 等数据库、知识库查询检索功能。 无查询检索功能扣2分 2-4 开展远程信息服务 2-4-1 建有医院网站，网站建设符合省医院网站未建有医院网站不得分，不6 远程访问，现场考查 10分 建设规范。 符合建设规范扣4分 2.信息系统(HIS) 2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、应公示信息有一项做不到45分 公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作2 远程访问，现场调查 不得分 站等发布。 2-4-3 具有远程教育能力。 2 现场考查 没有开展远程教育不得分 3-1 机房安全 3-1-1 机房基础设施完善，电源、不间断电源、现场考查，查阅有关资无措施不得分。措施不完5 5分 防火、防雷击等安全措施完备。 料 备，每缺一项扣1分 3.信息系统运行稳定、查阅有关技术资料与运安全 系统不能正常运行，年故障3-2 系统安全 行记录，要求每项措施18分 3-2-1 系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病停机时间超过10小时不得 6 有一套完整的技术方 毒以及资料和系统容灾机制。 分;缺措施或措施不完备，8分 案、管理制度及相关的每项扣1分 台帐 46 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 查阅有关技术资料与运 行记录，要求每项措施3-2-2 有资料备份、资料异地备份等资料安全措缺措施或措施不完备，每项 2 有一套完整的技术方施。 扣1分 案、管理制度及相关的 台帐 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户3-3 信息安全 权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安5 查阅有关日志 每缺一项扣2分 5分 全性操作等信息安全机制。 查阅资料，现场抽查验有一个部位未设工作站扣24-1-1 建有门(急)诊、病区医生工作站。 5 证 分 4.满足较高层次的工4-1建有门(急)诊、病区4-1-2 积极探索具有下列基本功能的电子病历:作需要 医生工作站 抽查门诊、病区各一个?记录病志;?开立医嘱、处方、检验、检查、未实现四项相关功能的，每6分 医生工作站，查阅当日治疗申请;?查阅、调用，检验、检查报告及相1 缺一项扣0.5分 6分 电子病历应用，追溯30关图像、影像;?检验、检查报告及相关图像、 天前的电子病历应用 影像等有阳性提示，历史数据及部位等比对功能。 47 八、医疗设备(60分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 设立医学工程部或临床工程科(医疗器械未设专门设备管理部门扣2 处/科)负责全院医疗设备管理及保障工作，参2 查阅资料，现场考查 分;与其它部门合设，职能 与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。 不全扣1分 1-1 有健全的设备管理和1.医学工程组织及人技术保障组织，配备足够的1-1-2 有分管院长负责的医疗设备(器械)管理员配备 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 工程技术人员 委员会并正常开展工作。 6分 6分 1-1-3 非卫技工程技术人员(技师、助理工程师 以上人员)占卫生技术人员的比例?1.5%(包括2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 非在编人员)。 2-1-1 有与医院功能、任务相适应的医疗设备，查阅资料、现场抽查3有一个科室设备不全扣2 基础设备配套齐全、完好、全面达到三级医院标4 个科室，相应基础设备分，有一个设备不完好扣12-1 医疗设备(包括基础设准。 配套完好 分 备、急救设备、专科设备和2-1-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要2.医疗设备配置 3 对照附件，现场考查 有一项不符合要求扣1.5分 科教设备)能满足医、教、求。 13分 研需要 2-1-3 按照资源共享的原则，经批准合理配置适宜核查医疗设备总帐，现13分 3 不符合要求不得分 的大型医疗设备。 场考查 2-1-4 省级重点专科和实验室专用设备满足要听汇报，现场检查重点3 不符合要求不得分 求。 科室 3.医疗设备管理与维3-1医疗设备实行计划管3-1-1 有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入3 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 修 理、遵守国家招标采购制库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 48 31分 度，配置重点设备要经过论3-1-2 按要求落实招标采购规定。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 证，大型设备配置按卫生部3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 有关规定执行 的注册合格产品;需要3C认证的医疗设备有3C 15分 证书。 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 3-1-4 购置30万元以上仪器设备有适宜性和可无论证报告不得分，论证报4 查阅档案，现场考查 行性论证，并有记录。 告不全面扣2分 3-1-5 按卫生部规定购置和使用大型仪器设备 应“三证”(配置许可证、产品注册证、上岗资4 抽查相应设备“三证” 有一件不符合要求扣2分 格证)齐全。 3.医疗设备管理与维3-2 对设备实施定期分析，3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效 查阅资料，现场考查 做不到不得分，不完善扣2修 实施全程动态管理 益分析报告，大型设备实施单机核算。 4 分，无单机核算扣1分 31分 4分 3-3-1 建立健全医疗设备三级保养制度并落实;3-3 设备性能完好，加强质有一项不符合要求扣1分;查阅资料，现场考查 10万元以上设备使用登记和保养维修卡健全;医疗4 量检测和事故防范 设备完好率不达标扣2分 设备维修制度健全，措施得力，设备完好率?90%。 8分 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报无制度不得分;落实不好扣4 查阅资料，现场考查 告制度，并认真实施。 2分 3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 3-4 按规定建立设备管理对应无误。 档案，台帐健全，并有专人3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保负责 2 管，档案资料(合同、论证材料、验收报告、技术查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣1分 4分 资料等)齐全。 49 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 查三类医疗仪器、器料4.安全监管与质量控的购置、使用、管理制4-1 贯彻执行国务院颁发4-1-1 重点加强第三类医疗器械产品的管理;对制 度和档案，现场考查(重的《计量法》和《医疗器械与人体直接接触的植入性器材和维持生命的特5 发现一项不符合要求扣2分 10分 点查登记、跟踪、不良监督管理条例》等有关规殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定。 事件报告、定期巡检、定，保证医疗设备安全和质 开机前检查、调整等) 量性能良好 4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，无计量鉴定不得分，不完3 查阅资料，现场考查 10分 计量鉴定率100%。 善、不及时各扣1分 无措施不得分，措施不健全4-1-3 设备安全使用措施健全，落实到位。 2 查阅资料，现场考查 或落实不到位扣1分 50 九、基础设施(90分) 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1 有科学合理的总体规1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证并报同级4 查阅资料，现场考查 无规划不得分;有规划未经 划 政府批准。 批准扣4分 1.基本建设总体规划 8分 1-1-2 有实施规划的具体计划和措施。 4 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 20分 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要4 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣2分 1-2 医院建筑符合规划要求。 求及《医院建筑设计规范》1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》4 查阅资料，现场考查 不符合规定要求不得分 规定 规定。 12分 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 4 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣2分 22-1 医院建设用地和建筑2-1-1 平均每床占医院总土地面积?110m。 2 查阅资料，现场考查 面积每降5%扣1分 2面积达标 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积?75m。 6 查阅资料，现场考查 面积每降2%扣1分 10分 2-1-3 医疗、教学和科研用房?医院总面积 6 查阅资料，现场考查 比例每降1%扣1分 80%。 2.医院建设主要指标 22-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积?30m，42分 4 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 2-2 医疗用房主要指标达同时病房开间净尺寸?3.4m。 标 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积?5% 4 查阅资料，现场考查 面积每降3%扣1分 12分 2查阅资料，现场考查 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积?8m 4 面积每降3%扣1分 2。2-3-1 附属医院平均每学生建筑面积?10m 2 查阅资料，现场考查 面积每降3%扣1分 2-3 教学用房指标达标 2。24分 查阅资料，现场考查 2-3-2 教学医院平均每学生建筑面积?5m 2 面积每降3%扣1分 51 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2-4-1建建筑密度?0.45。 4 查阅资料，现场考查 建筑密度超过0.01扣1分 建筑容积率超过0.05扣12-4-2 建筑容积率?2。 4 查阅资料，现场考查 2.医院建设主要指标 分 2-4 其它建筑指标达标 42分 2-4-3 绿化面积占医院土地面积?35%，可绿化16分 4 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣2分 面积覆盖率100%。 2-4-4 机动车停放泊位(小车)与医院实际开放4 查阅资料，现场考查 比例每小于0.05扣1分 床位数之比?0.5。 3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾3 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣1分 人无障碍通道和设施。 3-1 土建及室外设施符合3-1-2 院内出入口设置合理，做到人、车分流。 3 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 要求 3-1-3 院内车辆停放有序，有专人管理。 3 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 12分 查阅资料，现场考查 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路3 有一项不符合要求扣1.5分 幅宽度?6m。路灯亮化满足夜间照明要求。 3-2-1 新(改)建病房每护理单元内设有病人活有一个病区无活动室扣1.53.医院基础配套设施 2 现场考核 动室 分 28分 3-2 医疗建筑设施配备和3-2-2 建筑附属(电梯及空调、高压系统等)设 管理符合要求 施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并4 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求扣2分 16分 做好书面操作和维保记录。 3-2-3 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备3 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 52 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 3-2-4消防通道畅通，无障碍物;消防设备齐全，3 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 3.医院基础配套设施 标志醒目，专人管理。 28分 3-2-5 污水、污物、毒气排放，放射性物质处理查阅环保部门相关资4 有一项不符合要求扣2分 等均符合国家标准。 料;现场考查 53 附件一:统计指标(省卫生厅根据医院发展实际对指针内容及要求实行动态调整) 序号 主 要 质 量 效 率 指针 评 审 方 法 1 入、出院诊断符合率?98% 查出院、死亡病历 2 手术前、后诊断符合率?98% 查手术科室病历 3 临床主要诊断与病理诊断符合率?98% 查病历、病理报告单 4 病房危重病员抢救成功率?88% 查住院抢救登记本、死亡病历 5 无菌手术切口甲级愈合率?97% 查无菌手术病历 6 无菌手术切口感染率?0.5% 查无菌手术病历、院感登记本 7 麻醉死亡率?0.02% 查麻醉登记本、死亡登记本、死亡病历 8 择期手术患者术前平均住院日?3个工作日 查手术科室病历 9 平均住院日?25天 核查统计资料 10 病床使用率85-93% 核查统计资料 11 门诊病历书写合格率?90%， 查运行病历和死亡病历中的门诊病历50份 12 门诊处方合格率?98%; 查处方200张 13 甲级病案率?90%，无不合格病历 查出院、死亡病历100份 14 病案首页主要诊断选择正确率100% 查出院、死亡病历100份 15 法定传染病漏报率0 查登记本、向疾控部门了解 16 成份输血率?90% 查用血登记本 17 医院感染现患率?10%; 查感染管理科资料 18 医院感染现患调查实查率?96%; 查感染管理科资料 19 基础护理合格率100% 现场考查 20 特、一级护理合格率(合格标准分80分)?85% 现场考查 21 住院患者治疗饮食就餐率100% 现场考查 54 附件二:三级肿瘤医院临床科室技术标准 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 1.常规恶性肿瘤的规范化治疗 1.自体外周干细胞输注和自体骨髓移 2乳腺癌规范化治疗 植 3肺癌规范化治疗 2.时辰化疗在晚期肿瘤中的应用 4消化道恶性肿瘤规范化治疗 3开展国内、国际新抗肿瘤药物多中 5淋巴瘤规范化治疗 心临床研究 一、肿瘤内科 6化疗引起的心脏、肝脏、肾脏损害等化疗并发症4.药物基因组学(或药物遗传学)在 的预防、监测和规范化处理 个体化化疗中的应用 7 肿瘤生物治疗(分子靶向治疗、细胞因子和细胞 免疫治疗) 55 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 肝胆胰胃肿瘤外科专业 肝胆胰胃肿瘤外科专业 1.肝部分切除术、肝段切除术、左、右半肝切除术 1.肝三叶切除术、中肝叶切除术、肝尾叶切除术 2.胰体尾、胰局部切除术 2.复杂胰腺癌、胆道癌根治术 3.胆囊癌根治术 3.胰十二指肠切除术 4.全胃根治术 4.胃癌根治术 5.胃联合脏器切除术 大肠肿瘤外科专业 1.结肠癌根治术 6胆胰手术合并门静脉-肠系膜上静脉切除重建 2.直肠癌前切除术(Dixon’s术) 7.早期胃癌改良根治切除 二、外 科 1.普外科 3.直肠癌腹会阴联合根治术 大肠肿瘤外科专业 1.低位直肠癌前切除、双吻合术 泌尿肿瘤外科专业 1.膀胱全切术 2.直肠癌新辅助治疗(术前化疗+手术) 2.肾癌根治术 3.复发结、直肠癌再治疗 3.腹膜后淋巴结清扫术 4.腹腔镜下直肠癌结肠癌根治术 4.肾上腺肿瘤手术 5.全结肠或全大肠切除术加回肠J-pouch直肠或 5.阴茎癌阴茎次全切除+双侧腹股沟淋巴结清扫肛管吻合术 术 6.经骶尾直肠肿瘤局部扩大切除术(Krckes) 泌尿肿瘤外科专业 1.保留肾单位手术 2.前列腺癌根治术 3.全尿道切除术 4.全盆腔脏器联合切除术 5.肾上腺肿瘤手术 56 科 别 自评分 自评分 一 般 专 科 重 点 专 科 乳腺肿瘤外科专业 乳腺肿瘤外科专业 1.普外科 1.早期乳腺癌的保乳综合治疗 1.开展核素示踪乳腺癌前哨淋巴结活检 2.保留乳头的乳腺腺体切除术 2.开展多种方法的乳房再造术 二、外 科 3.乳腺癌术后胸壁缺损修复术 3.保留胸前神经及肋间壁神经乳腺癌改良根治 术 1. 肺癌根治术+系统性淋巴结清扫(肺叶切除术，1.中心型肺癌根治术+系统性淋巴结清扫术(隆 肺段切除术，袖状肺叶切除+成形术) 突成形术，支气管、肺动脉双袖状切除，自 2. 纵隔肿瘤切除术+系统性淋巴结清扫 体肺移植术，非体外循环下上腔静脉置接术、 3. 胸腔镜辅助小切口、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤单侧肺循环阻断术的基础和临床研究 ) 根治术+系统性淋巴结清扫术 2. 胸骨肿瘤胸骨置换术 4. 胸壁肿瘤切除术+胸壁重建 3. 复杂纵隔肿瘤切除术(包括非体外循环下上 2.胸外科 5.气管肿瘤切除术(开窗术、气管节段切除+成形腔静脉置接术)+系统性淋巴结清扫术 术) 4. 全胸腔镜肺癌、食管癌、纵隔肿瘤根治术+ 6. 颈段、上、中、下段食管癌根治术 淋巴结清扫术。 7.残胃食管、贲门癌根治结肠代食管术及吻合口狭5. 同种异体肺移植的基础研究与临床应用 窄的外科处理 (可选) 8. 胸内甲状腺肿瘤切除术 6. 胸廓巨大肿瘤(直径8cm以上)切除术形术 9纵隔镜的临床应用 7. 气管肿瘤切除术+ 气管成形术 57 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 1.解剖面神经的腮腺浅叶或全叶切除术 1. 甲状腺癌周围器官侵犯联合根治术(侵 2. 腮腺、颌下腺癌根治术 犯喉、气管、食管及纵隔等)及/或累 3. 腭部肿瘤切除术 及器官重建术 4. 甲状腺腺叶或全甲切除术 2. 颈动脉体瘤及迷走神经体瘤切除术 5. 口腔癌联合根治术(不含修复) 3. 环状软骨上次全喉切除术、3/4喉切除 6. 头颈皮肤及附件癌联合根治术 术。 7.保留视功能的眶内肿瘤切除术 4. 保留喉功能下咽或颈段食管癌根治术 8.喉裂开术，垂直、水平半喉切除术、全喉切除术 (包括修复或重建) 3.头颈外科 9. 根治性颈清术或分区性颈清术 5. 颅颌面联合根治术，颅底及颅底相关肿 10. 上、下颌骨部分或全切术 瘤切除术 11.鼻侧切开鼻腔、鼻窦肿瘤切除术 6. 挽救性鼻咽癌放疗失控手术(包括鼻咽 12.眶挖术+植皮术 及颈部) 13眼睑肿瘤+修复术 7. 口腔颌面部恶性肿瘤联合根治切除+各 14保留神经功能的神经鞘瘤切除术 类皮瓣修复术(带蒂或游离皮瓣) 15.头颈部先天性肿瘤切除术 8. 胸廓内甲状腺肿瘤切除术(经颈入路) 16.唇肿瘤切除+成形术 9. 功能性颈清术 1. 大脑、小脑半球肿瘤切除术 2. 垂体腺瘤切除术 4.神经外科 3. 桥小脑角肿瘤切除术 . 大脑、小脑半球浅表肿瘤切除术 4. 蝶骨嵴、前颅窝底肿瘤切除术 5. 椎管内外肿瘤联合切除术 6. 岩骨尖肿瘤、枕大孔区肿瘤、颈静脉 区肿瘤切除术 58 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 7. 丘脑肿瘤切除术 大脑、小脑半球浅表肿瘤切除术 8. 第三脑室前下方、后部及第三脑室肿 瘤切除术 9.斜坡肿瘤切除术 1. 广泛性子宫切除术，盆腔淋巴结清扫术 1(. 腹主动脉旁淋巴结清扫术 2. 卵巢癌细胞减灭术 2( 残端宫颈癌广泛性切除术 三、妇瘤科 3. 广泛性外阴切除术，腹股沟淋巴结清扫术 3( 盆腹腔脏器联合切除术 4. 应用腹腔镜、阴道镜等进行妇科肿瘤检查和手术 5. 妇科恶性肿瘤的联合化疗及化疗并发症的预防、监测和 规范化处理 放疗设备要求 1. 三维适形调强放疗(IMRT)或图像引导 1.具备多能级电子线的双光子加速器。 放疗(IGRT) 2.常规模拟机和CT模拟机。 2.三维TPSj计划系统及剂量验证系统 3.放射治疗计划系统。 3.高剂量率个体化后装(腔内)治疗技术 4.高剂量率后装近距离治疗设备。 3.开展临床放射物理学研究 四、放射治疗科 5.档铅块制作设备或加速器具备多叶光栅(MLC)。 4.能开展临床放射物理学研究(必备三维 人员要示 冰箱) 具备资质的临床医师要有专职物理人员、投照技术员师和模5.能开展临床放射生物学研究 室人员。 6.有健全的QA、QC组织，定期开展放疗 放疗技术要求 质控工作 1. 常见肿瘤放疗基本技术(固定源皮距、同中心和切线投 照技术)。 2. 模拟机定位技术和CT模拟定位(CT-Sim)技术 3. 计算机治疗计划系统(TPS)制定治疗计划 59 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 4. 体位固定装置及激光准直器的应用 5.大面积不规则照射技术(斗篷野、倒Y野及全身淋巴结照 射等) 6. 全神经中枢照射技术。 7.铅挡的适形放疗技术或MLC适形放疗技术。 8. 能在计算机指导下的高剂量率后装近距离治疗 9. 能开展放射物理学剂量监测。 10.能运用临床放射生物学概念指导临床工作。 11.科室由严格的2-3个肿瘤单病种的治疗规范 12.符合省放疗技术质控中心要求的QA、QC技术和常规措 施 1.恶性肿瘤规范化术、化、放疗后中西医结合治疗 2. 恶性肿瘤病人胸、腹腔积液的中西医结合治疗 五、中西医结合科 3. 恶性肿瘤病人疼痛的中西医结合治疗 4. 化、放疗毒副反应的中西医结合治疗 1.麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案 1. 麻醉中肌松剂、麻醉深度、 2.手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和吸入麻醉浓度、呼吸力学、六、麻醉科 度及体温的连续定量监测;全麻病人进行呼末二氧化碳监测 血气、电解质等监测 3. 开展阻滞麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉和符合麻醉 2. 困难气管内插管技术(纤维 4. 危重、疑难、病人(包括老年病人、冠心病人、气管移支气管镜等) 位病人等)手术进行麻醉处理的条件及技能 3. 开展静脉靶控给药麻醉 5. 开展术后镇痛 控制性低血压 6.具有喉罩、高喉头喉镜或光棒处理困难气道麻醉的条件和 技能 7. 心肺复苏、心脏除颤技术和设备 60 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 业 自评分 8.设置麻醉恢复室(RR) 9.单肺通气麻醉技术 1(与肿瘤相关的动脉狭窄的支架治疗 1(肝癌的TAI、TACE及其综合介入治疗 2(上、下腔静脉滤器植入及支架植入术 2(胰腺癌的介入治疗 七、介入科 3(肿瘤原因引起的血栓形成和血管狭窄的3(胆囊癌的介入治疗 溶栓及支架植入 4(盆腔肿瘤的介入治疗 5(肺癌的介入综合治疗(包括灌注、咯血栓塞等) 1.心肺复苏术 2.掌握深静脉穿刺术 八、急诊医学科(室) 3.掌握心电图检查及心电监测 4.除颤、电复律 5.正确氧疗 6. 正确掌握呼吸机的应用 7.上消化道大出血的诊断和处理 8.大咯血的诊断与处理 9.化疗引起肝脏、肾脏损害的诊断和处理 10.掌握心、肾、呼吸衰竭的诊断和处理 11.休克的诊断急诊处理 61 附件三:三级肿瘤医院医技科室技术标准 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 设备要求 设备要求(除一般科室拥有的设备外) 一、医学影 1.大型X线机、CR/DR、数字胃肠造影机 、DSA。 1.多排螺旋CT。 像科 2.螺旋CT 2.高场MR(1.5T或以上)。 3.低中磁场MR。 3.大型DSA。 4.钼靶X线机 4.数字化钼靶X线机。 5. PACS 影像诊断学要求 影像诊断学要求 1.能开展CT/MRI功能性成像检1.能开展全身各部位的X线摄影(包括CR/DR)、钼靶摄影和床边摄影查。 及相应诊断等。 2.能开展脑、血管、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。 1. 3.能开展全身各部位的CT检查及诊断等。 影 4.能开展全身MR检查及诊断。 像 5.开展各种治疗前定位(放疗或介入等) 科 6.能开展常规CT引导下穿刺活检或治疗(每月?40例) 7.X线、CT、MRI诊断与手术、病理结果符合率?90% 8.X线摄片甲片率?60% 9.从事CT、MRI医技人员持有全国统一颁发的上岗证上岗 10.取急诊X线及CT报告时间?30分钟 11.全身各部位、各脏器超声影像诊断 12.开展腔内超声的影像诊断和介入性治疗 13.开展多部位疾病和肿瘤的介入性穿刺诊断和治疗 14.开展术中超声诊断和介入性治疗 62 科 别 一 般 专 科 自评分 1.常规开展至少300项检验项目，临床体液学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分 二、检验科 子生物学;项目检测手段有一定的先进性，并有相应的仪器设备， 2.开展A、B、O血型、RH(D)血型鉴定;成分输血率?90,，红细胞使用率?60%。 3.临床体液学、血液学:必备仪器包括尿干化学仪、尿沉渣分析仪、五分类血球分析仪、自动血凝仪、血流变 仪等;开展各种体液(尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等)和血液的物理、化学、涂片检查，以及血常规、凝血、血流变试验等;尿沉渣分析仪有复检标准，复检率?30%，复检有明确标示;血常规检查有镜检标准，镜检率?30%，复检有明确标示 4.临床化学:必备仪器包括全自动生化分析仪、蛋白电泳仪、电解质分析仪等;开展项目包括蛋白、酶类、脂 类、电解质、代谢产物等;有生命紧急值报告制度 5.临床免疫学:必备仪器包括全自动酶免分析仪、全自动化学发光仪(含荧光、时间分辨、电化学等)、流式 细胞仪等;开展项目包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等;ELISA试验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录 6.临床微生物学:必备仪器包括血培养仪、鉴定仪、CO培养箱、生物安全柜等;开展项目包括涂片、培养、 2 鉴定、药敏等试验及耐药因子的检测;微生物鉴定要求到种，药敏试验满足临床治疗并指导临床耐药性监测;细菌培养阳性率每年至少30%，有苛养菌、厌氧菌的阳性记录。 7.临床分子生物学:必备仪器包括生物安全柜、定量PCR仪等;开展病原体检测;经卫生部临床检验中心技术 验收合格 8.所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本和报告记录;所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小 于省推荐RCV;参加省级以上临床检验中心组织的室间质评活动，成绩合格。 9.各实验室按照医院内感染生物安全要求执行。 10.科室及各实验室要有健全的规章制度。 63 科 别 一 般 专 科 重点专科 自评分 自评分 1. 调剂工作: 1. 为经国家食品药品监督管理局认证批准的要去临床研究机构。 (1) 门诊药房:设立门诊咨询窗口或咨询台，开展2. 有与HIS联网运行的药学信息管理系统，能实时动态地提供临床药学 用药咨询服务。开展合理用药宣教。 信息咨询服务。 (2) 急诊药房:配备符合急诊救治需要的药品 3. 临床药师至少参与3个以上专科、5种以上疾病的药物治疗方案的设 (3) 病房药房:供应药品的种类应与收住病人的临计与评价 床诊疗需要相适应。有夜间临时医嘱取药的程4. 书写药历?100份/年，治疗药物监测数?10项 序。 (4) 建立静脉药物配置中心，能开展肠外营养、细 胞毒化学药物等的静脉药物配置工作 (5) 药品调剂的质量管理:严格执行调剂药品四查 十对的标准操作规程、医嘱和处方制度，确保 发出的药品准确、无误。有处方权医师签字留 样，医师签名与药房留样的符合率达100%;门 诊处方复核率100%;普通处方调配合格率?三、药剂 95%;麻醉药品、精神药品处方合格率100%。科 调配药品的出门差错率?万分之一;饮品配方 总量误差??5%;调配药品用法用量标示率达 100% 。 2.药品供应工作 (1)药品供应率?90%;无假药、劣药;能帐账相符、帐物相符， 盘点误差率?3%;年报损金额?0.5%(饮品?1%)。住院药房实行 单剂量配发药品。 (2)药品仓库里药品能分别储存、分类定位、整齐存放、并能防 止变质失效。 (3)有药品效期、药品淘汰等的管理制度与程序。 (4)对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有 关规定进行管理并监督使用。 3.制剂与药检工作 (1)制剂室有《《医疗机构制剂许可证》》，并经相关部门批准;所 有自制制剂都按规定报批、设备，按要求进行配制、质控。制剂检 验合格率达100%。 (2)消毒用药品的配制有专用的复核规定的配制场所，并有配制 记录，双人核对签字。 4.临床药学工作 (1)临床药师工作:设置临床药学室，配专(兼)职人员开展临 床药学服务。有专职临床药师3-5人，临床药师参与临床查房、会 64 科 别 一 般 专 科 自评分 重点专科 自评分 诊与抢救、病例讨论;书写病历?50份/年;进行治疗药 物监测，推行个体化给药方案，指导临床药物治疗。 (2)药物不良反应监测:药剂科设有医院药品不良反应 监测办公室;有药品不良反应报告制度、程序等，规范开 展药品不良反应监测和报告工作。开展临床药物浓度检测 ?3项。 (3)合理用药管理:开展合理用药监测与管理，对不合 理处方进行登记，并提出整改意见。 (4)药物信息服务:每年至少出四期“药讯”，举办讲座 1.能及时完成全身各部位活体组织检查和诊断、尸检及细 1.能指导研究生开展结合临床病理的科理论，科研课题及论 胞学检查和诊断，肿瘤标本必须严格按照其规范取材。 文答辩，学习诊断病理，并达到一般进修医生的水平。 2.全身各部位活体组织冰冻切片或石蜡快速诊断，快速诊2.培养带教进修医生，完成本科生的教学任务。 断与常规诊断符合率达95%。切片质量优良率>=90%，每3.进行疑难病理会诊，指导下级医院的诊断工作，有知名度 例切片至少两个切面。 的学科带头人。 四(病理科 3.各种疑难肿瘤的诊断，包括院内外、省内外疑难病理会4.进行国际合作，与国际先进水平。 诊，疑难病例诊断由副主任以上医师签发。 4.病理漏诊、误诊率<1%，细胞学检查漏诊、误诊率<3%. 5.开展10种以上特殊染色。 6.具备免疫组化进行肿瘤病理辅助诊断，实验室实验重复 性>85%。 7.病理细胞学能开展粗细针穿刺的细胞病理诊断。 8.应用流式细胞进行肿瘤病理辅助诊断。 9应有分子病理(包括免疫荧光杂交技术等)进行病理辅 助诊断。 65 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 10.应用细胞遗传学(基因测序等)进行病理辅助诊断。 11.病理取材及诊断应按照国内肿瘤/抗癌机构制定 的标准的组织学分级和分类。 12.设立细胞病理学室，开展相应细胞学项目， 有专职细胞学医师。 1.营养科(室)实行院长领导下的科主任负责制，按医技 科室进行管理。并配备有营养工作经验的营养师以上的高 (中)级营养人员担任主任 2.常规开展并正确配制医院基本膳食、治疗膳食、诊断膳 五、营养科 食及代谢膳食(?25种) 3.对常规开展的膳食的基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、 低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等应依据营养治疗要求计算、 设计标准食谱，春秋两季各1,2周 4.对临床需要营养支持的病人应能进行营养会诊，按个体 营养需要、病情进展及治疗需要，制定营养治疗计划，并 随访、修订计划和观察治疗效果 5.除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率 应达到100%;各种膳食配制和发送的符合率均应达到100% 6.特殊会诊病人、营养支持病人应书写营养病历，包括营养 评估、营养治疗方案及实施记录等 7.开设营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养教育等工作 66 科 别 一 般 专 科 自评分 重 点 专 科 自评分 设备要求 设备要求 1. 单光子发射型电子计算机扫描仪(SPECE) 1建有核医学实验室 2. 活度计 2(拥有PET或PET/CT 3. 辐射防护监测设备(表面沾污仪) 2(能检测正电子核素的活度计 4. 设立肿瘤核素治疗专科门诊;设有核素治疗、4(放射免疫检测设备 观察床位、满足临床治疗、观察需要 人员要求 人员要求 检验工作人员 除临床人员外要有专职物理人员;图像采集技术技术要求 人员，及注射护士相应医技护理工程人员 1. 能开展正电子发射断层显像 技术要求 2. 能开展核医学实验研究 六、核医学科 1(能完成常用放射性核素的淋洗，常用放射性药3. 体外标记免疫分析 物的标记及分装。 4. 开展放射免疫治疗 2(全身各脏器放射性核素显像。 3(能开展常用的亲肿瘤显像和脏器功能检测 4.能开展甲状腺癌的治疗及骨转移癌的镇痛治疗 等常见治疗项目 67 附件四:急诊抢救室基本装备 一、器 械 二、物 品 1.呼吸机1台或简易呼吸器2套 7.输液器2套、输血器1套 1.拆线缝合包 6.气管切开包 2洗胃机 1台 8.输液泵 1台 2.静脉切开包 3.心电图机 1台 9.中心吸引装置或吸引器 1台 3.导尿包 4.除颤器 1台 10.中心供氧装置或氧气筒 1个 4.胸穿包 5.多功能监护仪 1台 11.冰帽 1个 5.腰穿包 6.血压计 1台 12.抢救车(药品、器材等) 三、药 品 1.盐酸肾上腺素 1mg×10支 11阿托品 0.5mg×10支 21.硝酸甘油 5mg×5支 31.5%碳酸氢钠 250ml×2瓶 2.2%利多卡因 5ml×10支 12.山莨菪碱(654-2) 10mg×5支 22. 氨茶碱 32. 10%氯化钾 10ml×5支 3.尼可刹米(可拉明) 13.酚磺乙胺(止血敏)0.5mg×5支 23.美解眠 50mg×5支 33.10%氯化钠 10ml×5支 0.375g×10支 4.洛贝林 3mg×10支 14.立止血 1ku×5支 24.苯巴比妥(鲁米那) 0.1g×5支 34.0.9%氯化钠 500ml×2瓶 5.多巴胺 20mg×10支 15. 氯丙嗪 25mg×5支 25. 亚甲兰(美兰) 20mg×5支 35. 复方氯化纳 500ml×2瓶 6. 重酒石酸间羟胺(阿拉明) 16.异丙嗪 25mg×5支 26. 硝普钠 50 mg×5支 36. 20%甘露醇 250ml×2瓶 10mg×5支 7.地塞米松 5mg×10支 17.地西泮(安定) 10mg×5支 27. 50%葡萄糖 20 ml×5支 37. 右旋糖酐 500ml×2瓶 8.西咪替丁 0.2g×5支 18.氯磷定 0.5×5支 28. 10%葡萄糖 500ml×2瓶 9.西地兰 0.4mg×5支 19.盐酸纳络酮(纳络酮)1mg×5支 29. 5%葡萄糖 500ml×2瓶 10.呋塞米(速尿) 20mg×5支 20.酚妥拉明 10 mg ×5支 30. 5% 葡萄糖氯化钠 500ml×2瓶 68 附件五:ICU基本装备 1.监护仪1套 / 床 10.微量输液泵1套 / 床 2.呼吸机?1台简易呼吸机(复苏呼吸气囊)/11.微量注射泵2套 / 床 床，便携式呼吸机1台 3.除颤器1台 12.心肺复苏抢救装备:备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其它抢救用具等 4.心电图机1台 13.体外起搏器 5.血压表1/床 14.电子升降温设备 6.脉搏血氧饱和度测定仪1台 / 床 15.肠内营养输注泵 7.血糖自动测定仪1件 16.血气分析仪 8.中心供氧装置?2个插孔/床，氧气筒1 / 床 17.血液净化装置 9.中心吸引装置?2个插孔/床，吸引器1台/218.心肺复苏抢救装备:备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其它抢救用具等 床 19.有备用的不间断电力系统(UPS) 69 附件六: HIS功能评价表 评价原则:不考查系统功能完成方式，只评价应用结果 扣分标准:以项计 HIS功能评价表表(一) 一、临床诊疗部分 (一) 门诊医生工作站 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(自动获取病人基本信息(诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等)、诊疗相关信息(病史资料、主诉、现病史、既往史等)、医生信息(科室、姓名、职称、诊疗时间等)、费用信息(项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等)。 2(支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。 3(通过网络自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。 4(支持医生查询相关资料:历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。 5(提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 6. 提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。 7. 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。 (二) 住院医生工作站 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(住院医生工作站要满足自动获取或提供医生主管范围内病人基本信息(姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等)、诊疗相关信息(病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等)、医生信息(科室、姓名、职称、诊疗时间等)、费用信息(项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等)。 2(提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能，支持医生处理各项长期和临时医嘱。 3(自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。 4(支持医生查询相关资料:历次门诊、住院信息，检验捡查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查 70 询。 5(支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。 6(在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本资料来源，在联网运行中，要求资料准确可靠，速度快， 保密性强。 7(提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。 (三) 护士工作站 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(护士工作站具有床位自动管理查询一览表。 2(护士工作站要具有打印、查询、审核、执行确认病区长期医嘱和临时医嘱功能。 3(支持记录病人生命体征及相关项目。 4(支持打印、查询病区对药单(领药单);病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等)，支持对药单、治疗单的分类维护，填写药品 皮试结果。 5(具备护理管理和护理记录(护理计划;护理评价单;护士排班;护理质量控制)。 6(完善、准确的费用管理、费用查询和打印功能。 (四) 临床检验系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(检验仪器联网，自动获取:患者基本信息(科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送检日期等)、检验相关信息(种类、项目、 检体、结果、日期)、医生相关信息(申请医生姓名、科室;检验科医生姓名，检验师姓名，一经确认，不得更改)。 2(检验资料自动采集或直接录入，检验结果审核。 3(标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。 4(具有向临床反馈检验结果报告信息和既往检验结果查询，提供比较功能。 5(检验质量控制功能。 6(检验工作管理和统计功能。 7(权限控制功能。 (五) 输血管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 71 1(自动从血站获取血液制品入库信息，包括:储血号、品名(如:全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。 2(自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理，并提供备血信息提示。根据临床输血申请单和配血信息进行核实，按照《临床输血技术规范》的 附录八打印输血记录单，完成发血操作。 3(有效期管理:根据《临床输血技术规范》第五章第二十二条的规定提供有效期报警，并有库存量提示。 4(报废管理:提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。 5(全自动的联网费用管理，并适时地查询统计功能。 6(权限控制功能。 (六) 医学影像系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(符合DICOM3.0国际标准。符合国际疾病分类标准。 2(预约登记、分诊功能:病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费。 3(影像资料的接收、处理功能。 4(支持设备间影像的传递，提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告功能。支持DICOM3.0的打印输出，支持海量资料存储、迁移 管理。 5(生成检查报告，支持二级医生审核。支持典型病例管理。支持模板定义。 6(查询、统计功能。 7(报告系统支持国内外通用医学术语集。 (七) 手术、麻醉管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(自动获取手术患者基本信息，手术、麻醉申请及审批信息。 2(提供记录术前、手术及术后各种信息，并自动生成相应记录单和报表。 3(疾病诊断及其编码库、手术名称及其编码库应符合国家标准疾病分类编码和国家的有关要求。 4(提供费用信息。 二、药品管理部分 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 ,(医院全部药品的进、销、存由系统管理。 72 ,(各级库房实现系统库存与实际库存一致。 ,(实现药品请领与发放。 ,(利用系统生成的药品采购计划或请领计划。 ,(药品报表实现财务帐与库存帐平衡。 ,(实现药品销售帐与销售部门药品销售收入帐对帐。 ,(调价及时准确，并记录调价相关信息和调价盈亏。 ,(系统药品有效期与实际一致，并及时查验。 ,(系统药品的品种、规格、剂量、价格、生产厂家、供货商、单位、批号与实际一致。,,(药品的各类标志及时、准确、完整:药品分类、毒 麻、精神等。 ,,(为药品销售提供下列方便:一药多名、销售包装、协议量、批试药品提醒。 ,,(医院信息系统的其它子系统，可以实时调用药品子系统的相关信息，并实时将库存处理信息回传给药品子系统。 ,,(实现药品的进价、批发价和零售价管理与核算。 ,,(可查询每一个药品的进、销、存的明细流水帐和操作记录。 ,,(支持药品的盘点、报损、调拨、退药操作。 ,,(提供各级库房的进、销、存报表。 ,,(实现各级库房的库存优化管理。 ,,(辅助合理用药:提供用药指南查询，配伍禁忌审查、超剂量提示、适应症和禁忌症提示。 ,,(制剂管理。 三、经济管理部分 (一)门急诊挂号系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(初始化功能:包括建立医院工作环境参数、诊别、时间、科室名称及代号、号别、号类字典、专家名单、合同单位和医疗保障机构等名称。 2(号表处理功能:号表建立、录入、修改和查询等。 3(挂号处理功能:支持医保、公费、自费等多种身份的病人挂号。 4(退号处理功能:能完成病人退号，并正确处理病人看病日期、午别、诊别、类别、号别以及应退费用和相关统计等。 5(查询功能;能完成预约号、退号、病人、科室、医师的挂号状况、医师出诊时间、科室挂号现状等查询。 73 6(门急诊挂号收费报表生成;能实时生成各类收费财务报表。 7(门急诊病人统计功能:能实现提供按科室、门诊工作量统计的功能。 8(系统维护功能:能实现病人基本信息、挂号费用等功能维护。 9(用户权限管理功能 (二)门急诊划价收费系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(初始化功能:包括医院科室代码字典、医生名表、收费科目字典、药品名称、规格、收费类别、病人交费类别等有关字典。 2(划价功能:支持划价收费一体化或分别处理功能。 3(收费处理功能。 4(退费处理功能。 5(结算功能:日结功能、月结处理等功能。 6(统计查询功能:患者费用查询、收费员工作量统计、收款员发票查询、作废发票查询等。 7(报表打印输出功能:各类财务报表和核算报表。 8(用户权限管理功能。 (三)住院病人入、出、转管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(入院管理:预约人院登记、病案首页录入、打印病案首页。 2(预交金管理:交纳预交金管理，打印预交金收据凭证、按照不同方式统计预交金并打印清单、按照不同方式查询须交金并打印清单。 3(住院病历管理功能:为首次住院病人建立住院病历、病历号维护功能。 4(出院管理:出院登记、出院招回、出入院统计。 5(查询统计:查询患者的住院信息、打印清单。 6(床位管理功能:具有增加、删除、定义床位属性功能、处理病人选床、转床、转科功能。 7(用户权限管理功能。 (四)住院收费系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(病人费用管理: 读取医嘱并计算费用 、病人费用录入、病人结帐、住院病人预交金使用最低限额警告功能 、病人费用查询 、病人欠费和退费 74 管理功能。 2(住院财务管理: 1)日结账:包括当日病人预交金、入院病人预交费、在院病人各项费用、出院病人结帐和退款等统计汇总。 2)旬、月、季、年结帐:包括住院病人预交金、出院病人结帐等帐务处理。 3(查询统计功能:包括药品、诊疗项目(名称、用量、使用者名称、单价等相关信息)查询、科室收入统计、患者住院信息查询、病人查询、结算查 询和住院发票查询。 4(打印输出功能 1)打印各种统计查询内容。 2)打印病人报销凭证和住院费用清单:凭证格式必须符合财政和卫生行政部门的统一要求。 3)打印日结帐汇总、日结帐明细表月、旬结帐报表、科室核算月统计报表。 4)打印病人预交金清单、病人欠款清单。 5(用户权限管理功能。 (五)物资管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(入库、查询功能。 2(出库、查询功能。 3(调拨单、查询功能。 4(库存量查询打印功能。 5(移库功能。 6(查询功能:库存分类汇总打印功能、科室领用汇总打印功能、出入库情况汇总打印功能、采购结算统计打印功能等。 7(物资管理月报、年报报表打印功能。 8(物资管理字典维护功能。 9(系统初始化管理功能。 10(用户权限管理功能。 (六)设备管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 75 1(主设备购增录入、编辑、查询功能。 2(主设备增值情况录入、编辑、查询功能。 3(附件购置录入、编辑、查询功能。 4(付款情况录入、编辑、查询功能。 5(设备出库单录入、编辑、查询功能。 6(设备调配单录入、编辑、查询功能。 7(设备销减管理功能。 8(附件耗用管理功能。 9(库存文件亏处理功能。 10(设备维修情况记录和维修费用管理功能。 11(设备完好情况和使用情况登记管理功能。 12(设备入出总帐检索查询和打印功能。 13(固定资产明细帐检索查询和打印功能。 14(设备折旧汇总统计打印功能。 15(设备购置分类检索查询、统计、汇总打印功能。 16(设备附件购置分类检索查询、统计、汇总打印功能。 17(设备管理字典维护功能。 18(系统初始化管理功能。 19(用户权限管理功能。 (七)财务管理系统与经济核算管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(与财务管理系统接口，直接读取有关信息。 2(与医院信息系统接口，直接读取有关信息。 3(门诊收入、支出统计汇总。 4(住院收入、支出统计汇总。 5(药品进、销、差价统计汇总。 76 6(物资消耗和库存统计汇总。 7(固定资产统计和折旧计算。 8(房屋面积统计汇总。 9(各科室和病房工作量统计汇总。 10(临床工作人员工作量统计。 11(管理部门和后勤保障部门收支和工作量统计。 12(支持多种算法进行医院成本摊分。 13(全院综合分析统计核算。 14(各科室、病房、各部门核算和分配。 15(提供各项统计汇总信息查询、显示、打印功能。 四、数据管理部分 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 (一)数据库 1(医院数据库应包括病人、医疗、经济、物资、行政管理的各种资料，并进行合理整合。 ,(数据库选择合理，并适应医院5年以上发展。 ,(资料的设计和使用必须确保在网络环境下具备准确性、完整性、安全性。 (二)资料 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(数据输入 准确、快速、完整，确保在数据源发生地一次性输入。 2(资料共享 资料在系统内具备共享功能。 3(数据通信 资料在系统内具有自动交换功能，不允许加入其它介质交。 4(资料备份 资料具有自动定时备份、程序操作备份、手工操作备份、异地备份等功能。 5(资料恢复 具有程序操作、手工操作等资料恢复功能。 (三)数据字典编码 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(HIS的资料字典必须遵循和应用已有的国家标准、行业标准、部颁标准、省级标准的资料字典，不得另行自定义。 77 2(无上述标准，必须自定义的必须参照相关标准的编码原则进行扩充，已应用自定义字典应有与标准字典可靠的对照表，以及检索和资料转换程序。 (四)HIS的保密安全措施 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(有严格的权限设置。 2(资料更改必须提供适时的痕迹记录。 3(重要资料应加密后存储，并提供可靠的保护措施。 五、外部接口部分 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 (一)医疗保险接口 1(实时或定时的从上级医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数、政策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险 拒付明细、对帐单等，并根据政策要求对药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单进行维护。 2(实时或定时向上级医保部门上传以下信息: 1)门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细等信息。 2)住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细等信息。 3)退费信息:包括本次退费信息，原费用信息、退费金额等信息。 4)结算汇总信息:按医疗保险政策规定的分类标准进行分类汇总。 3(医疗保险病人费用处理: 1)根据下载的政策参数、政策审核函数对医保病人进行身份确认，医保待遇资格判断。 2)对医疗费用进行费用划分，个人帐户支付、基金支付、现金支付确认，扣减个人帐户，打印结算单据。 3)根据医疗保险指定格式完成对上述信息的上传。 4)在医院信息系统中保存各医疗保险病人划分并支付后的费用明细清单和结算汇总清单。 4(能够实现以下系统维护: 1)对下载的药品目录与医院信息系统中的药品字典的对照维护。 2)对下载的诊疗目录与医院信息系统各有关项目的对照维护。 3)对下载的医疗服务设施与医院信息系统中各有关项目的对照维护。 4)对医疗保险费用汇总类别与医院信息系统中费用汇总类别的对照维护。 78 5)对疾病分类代码的对照维护。 5(应保证上传资料与医院信息系统中保留的资料的一致性。 6(运行速度，要求系统在处理每一个门诊医疗保险病人时不得超过35秒。 (二) 社区医疗接口 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(接收社区中病人基本情况、健康档案、病案、疾病情况、家庭遗传病史，过敏药物等信息。 2(接收社区中病人就诊时的门诊登记，住院病历和治疗记录等信息。 3(接收社区中各种疾病的分布情况、流行周期、人口结构和死亡情况等与流行病学等有关的信息。 4(提供病人在医院中完成诊疗后回到社区继续就诊、康复、用药等基本信息。 5(通讯线路畅通，支持多种通讯方式。 (三)远程医疗咨询接口 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 ,(能保证远程医疗咨询系统所需的信息及时、迅速的从医院信息系统中直接产生并读取，最大限度的避免信息的二次录入，使对方医院能够调阅到原 始的没有因各种处理带来误差的真实资料与信息。 2(符合卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》。 3(有关医学影像部分的内容符合国际标准DICOM3.0。 4(医院信息系统能向远程医疗咨询系统实时提供病人的基本信息，医嘱和检验、检查治疗报告单，医学影像资料等诊疗相关信息。 5(医院信息系统能接收并贮存远程医疗咨询系统传送的会诊病人的基本信息、各种诊疗会诊信息。 6(远程医疗咨询系统能接收并贮存对方会诊病人的基本信息和各种诊疗信息，还原并满足临床诊断所需的精度要求。 7(对会诊的结果资料能够接收、整理和归档，并提供医院信息系统的医生工作站调用和作为病案资料保存的功能。 HIS功能评价表(二) 一、病案管理系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 79 1(符合卫生部制订的病案首页标准和病案填写标准; 2(符合国际疾病分类标准 3(病案首页管理包括以下基本内容:病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。 4(有灵活多样的检索方式，包括首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询。对病案号查询要支持病人姓名的模糊查询。 5(对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡病人登记薄、传染病登记簿和肿瘤登记簿。 6(依据标准的疾病分类、手术分类代码处理一病多名问题。 7(具有基本的统计功能，包括疾病的统计分析、科室统计、医生(主治医师、住院医师、手术师、麻醉师)统计、病人情况分析(如职业、来源地)和单病种分析等。 8(病案借阅管理的基本功能包括:借阅登记、预约登记、出库处理、在借查询、应还者名单和借阅情况分析。 9(病案的追踪的基本功能包括: 出库登记，包括门诊出库登记、住院出库登记、科研出库登记; 能够处理门诊、住院病案分开的情况。 10(病案质量控制: 打印错误修改通知单，质量分析，打印按医生、科室的统计报表。 11(病人随诊管理: 随诊病人设定，随诊信件管理， 打印随诊卡片，问卷管理，包括打印、回收确定、存盘。 12(病人的基本情况(病人主索引)是全院的基本资料，必须在全院范围内共享，同时该分系统也要能够读取其它分系统的资料，例如;住院处分系统的出院病人资料。 13(权限设置:对非使用人员加以限制。 14(输人后的资料不得修改，任何操作都应留有痕迹。 二、医疗统计系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(资料收集应包括:门诊病人统计资料(包括社区服务活动)，急诊医疗统计资料，住院病人统计资料，医技科室工作量统计资料。 2(门急诊、病房统计报表:日报表、月报表、季报表、半年报表和年报表。 3(病人分类统计报表。 4(卫生行政主管部门规定的其它法定报表。 5(统计综合分析: 门诊工作情况，病房(病区)工作情况(含病房床位周转情况)，出院病人分病种统计，手术与麻醉情况，医技科室工作量统计，医院工作指针，医院的社会、经济效益分析。 6(统计数据采集于,，,。 80 7(自动生成日报、月报、季报、半年报、年报以及各类统计分析报表。 三、院长综合查询与分析系统 开展 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 1(临床医疗统计分析信息。 2(医院财务管理分析、统计、收支执行情况和科室核算分配信息。 3(医院药品进出库额管理，药品会计核算和统计分析。 4(重要仪器设备使用效率和完好率信息。 5(后勤保障物资供应情况和经济核算。 6(医务、护理管理质量和分析信息。 7(教学、科研管理有关决策分析信息。 8(人事管理:各级各类卫生技术人员和其它技术人员总额、比例、分布、使用情况。 9(科室设置、重点学科、医疗水平有关决策信息。 10，学术交流、国际交往有关信息。 11(门诊挂号统计、收费分项结算、科室核算信息及门诊月报。 12(住院收费分项核算、各科月核算、患者费用查询、病人分类统计信息。 13(医院社会及经济效益年报信息。 14(医技情况报表、医院工作指针、医保费用统计信息。 15(采用多媒体技术，以图像、图形、图表资料和语音综合形式表达信息。 16(采用触摸或鼠标操作，由使用者随意选择决策信息，运行速度快，展示信息直观，提供信息可靠、准确。 17(设置使用权限，保障信息安全。 18(能够支持资料的远程查询。 四、病人咨询服务系统 项，部分开展 项，未开展 项;扣分 ，得分 开展 ,(有为病人提供咨询服务的计算机应用系统。以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务。 ,(提供的互联网服务必须符合卫生部《互联网医疗信息服务管理办法》。 81 ,(具备以下基本功能: ,)医院简介:介绍医院历史、组织机构、医院级别、医疗水平、诊疗科目、诊断设备与技术、医疗科别、人员组成、特色门诊、医院布局等。 ,)名医介绍:主要专家特长、照片和出诊时间。 ,)就诊指南:医生出诊时间，提供检查、检验、划价、收费、取药、导医等信息。 ,)收费查询:提供各项收费标准，查询患者的缴费信息。 ,)药理信息:药品种类和价格以及药品的主要功效，简要的用药提示。 ,)检查项目:主要检查项目简介、检查须知、检查地点、出结果时间。 ,)检验项目:主要检验项目简介，检验须知，检验地点、出结果时间，正常值范围。 ,)保险费用咨询:患者能够根据自己的密码查询有关医保资料。 ,)保健知识查询。 ,,)地理位置图。 ,(为病人提供的信息要及时、准确、可靠。 ,(能够实时读取来自,，,的资料。 ,(运行速度快，显示信息直观，操作方便。 附件七:患者对医院服务评价问卷调查表 为了帮助医院提高服务水平和服务质量，我们请您对医院和医务人员的服务状况作一个客观的描述。请您仔细地阅读我们的设问，只须在您认为符合的备选项旁边的“?”内打“?”即可。同时，欢迎您在最后的意见栏中写出您的具体看法和意见，以利我们借鉴。此为不记名调查，请您畅所欲言，不必顾忌。我们对耽误您的时间表示歉意，对您的热情相助表示谢意～ 您在该院的诊疗期间向医务人员送过红包吗, 没有送过? 送过? 结果:谢绝或退还? 收受? 您在该院的诊疗期间向医务人员馈赠过礼品吗, 没有送过? 送过? 结果:谢绝或退还? 收受? 您在该院的诊疗期间邀请医务人员吃过饭吗, 没有请过? 相邀过? 结果:谢绝? 接受? 您住院初到病区时有护士相迎和做入院介绍吗, 有相迎并送至病室 ? 无相迎自己找到病室 ? 82 及时作入院介绍 ? 等侯时间较长或无人介绍 ? 当天 ? 第二天或更长时间 ? 您入院后医师就来关心询问和体格检查吗, 医师作过自我介绍 ? 医师未作自我介绍 ? 关于您的治疗方案、治疗效果及相关费用，医师与您或商量过? 未商量? 给予选择? 未予选择? 您的家人商量并给予选择吗, 您能通过病区顺利地得到护工服务吗, 能方便提供 ? 比较麻烦 ? 不能提供 ? 没提过 ? 提过并有人受理和有反馈 ? 住院间您提意见方便吗, 提过但无人受理和无反馈 ? 住院间您住的房间及您所在的病区卫生状况如何 病区整洁 ? 病区较整洁 ? 病区不整洁 ? 没见过 ? 见到过 ? 是医师 ? 您在病区中见到医务人员吸烟吗, 是护士 ? 是其它工作人员 ? 就医期间，医务人员与您的交往中使用“请”、“对不起”多数人经常使用 ? 部分人使用 ? 不使用 ? 等敬语吗, 就医期间，您听到有医务人员对病人使用“烦死了”、“讨没有? 少数人偶尔有? 经常有? 厌”等禁语吗, 在您就医期间，医务人员对您的提问如何应答, 有问必答? 不够完整? 不理不睬? 在您就医期间，医务人员对您的态度如何, 和蔼可亲? 不冷不热? 相当冷淡? 您感觉病室的卫生、洗浴设施完好，清洁吗, 设施完好、方便、清洁? 设施破损、不便、不清洁? 您在使用病房的呼叫设施效果如何, 及时到? 间隔时间稍长? 迟迟不到? 不在医院就餐 ? 在医院就餐? 开饭时间合理? 您对医院的治疗饮食、就餐满意吗, 开饭时间不合理? 就餐满意 ? 一般? 不满意? 您在住院的任何时候遇到生活上的困难发出求助能得到没有求助过? 求助过并能得到帮助? 帮助吗, 求助过但不能得到帮助? 能坐候、有管理? 能坐候、无管理? 您在门诊各服务窗口侯诊方便吗, 不能坐候、无人管理? 您对门诊推行的“一站式”服务，开展的导医、咨询和方便实用? 一般? 名不符实? 83 便民服务评价如何, 您觉得医院的各种标识和警示标志设置得如何, 醒目、准确? 难以发现、看不明白? 您感觉从门、急诊到住院的全过程便捷、顺畅吗, 便捷顺畅? 一般? 繁琐耗时? 您通过这次就医过程知道自己享有的权益、应尽的义务知道? 不太清楚? 不知道? 和如何维权了吗, 您对医院医疗服务的总体评价是: 满意? 比较满意? 不满意? 您认为医院对医疗服务需要改进的地方是: 请您填写好本调查表后，直接交与发送表格的同志;如果您有任何其它问题，请拨打电话: 填写日期: 年 月 日 患者对医院服务评价问卷调查表评分办法 一、患者医院服务评价问卷调查总分为30分。 二、随机抽取在院及出院患者各30人。 三、每份问卷为1分，设问项目中: 有1项为标准要求最低项，扣0.1分; 84 有3,5项为标准要求最低项，扣0.4分; 有6,10项为标准要求最低项，扣0.8分; 有10项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不 得分。 四、30份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查总得分。 附件八:新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表 1.您是否听到该院有医务人员收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映 有? 无? 2.您对该院服务设施的总体印象是 好? 较好? 一般? 差? 85 3.您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好? 较好? 一般? 差? 4.您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好? 较好? 一般? 差? 5.您认为该院的医疗收费是否规范 好? 较好? 一般? 差? 6.您对该院医疗服务的总体评价是 好? 较好? 一般? 差? 新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法 一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员(社会版、新闻版、卫生版记者或编辑)及该单位行风监督 员代表各5人召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医疗服务评价调查表10份。 二、评分办法 86 1.社会评价调查总分值为10分，每份调查表满分为1分。 2.每份表第6条总体评价“好”得1分，总体评价“较好”得0.8分，总体评价“一般”得0.4分。 3.凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或2,5条调查项目中有2项以上(含2项)为“差”的，或第6条总体评价为差的，该份调查表不得分。 4.10份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。 87