腹腔镜肾上腺手术肾上腺中央静脉的应用解剖_cropped

腹腔镜肾上腺手术肾上腺中央静脉的应用解剖_cropped 文章编号$1007- 1989% 2005& 06- 0632- 02 腹腔镜肾上腺手术肾上腺中央静脉的应用解剖 高江平#王威#郭 刚#宋勇#董隽#洪宝发 % 解放军总 医院 泌尿外科#北京 1 00853& 摘要目的 根据作者术中所见并结合文献回顾肾上腺血管的应用解剖和变异阐述腹腔镜肾上腺 $ ##手术时的注意事项" 方法 经腹腔及后腹腔入路腹腔镜肾上腺或腺瘤切除#回顾性总结肾上腺血管的解剖及变 " 结果 右肾上腺的血管解剖变异包括$中央静脉与右下肝静脉汇合后汇入下腔静脉(中央静脉汇入右肾静 异 (多支中央静脉" 左肾上腺的血管解剖变异包括$中央静脉与膈下静脉分别汇入左肾静 脉与下腔静脉的交汇处 (中央静脉与左副肾静脉汇合为主干后汇入左肾静脉" 结论 了解并能在术中正确辨别肾上腺的血管解剖变 脉 #有助于安全地进行腹腔镜肾上腺手术" 异 关键词$ 腹腔镜(肾上腺(静脉 中图分类号 文献标识码 $$R 692 B !"#$%&$’( )*)%+,- )*( .)"&)%&+*/ &* (")&*)0’ +1 2"&*$&2)3 )("*)3 &*/ +" 3)2)"+/$+2&$ /4"0"- ’.’’ 234 &#%$560#$57 8392 8:#7 2;4 2%$57 <492 =’$57 >492 &(%$57 ?492 @%’6+% A!"#$%’&"(& )* +%),)-./ 0"("%1, 2)3#4&1, )* 5")#,"!3 647"%1&4)( 8%’./ 9"4:4(- BCCDE5F;/< ;=>4(1G !" 56/%")$%7 869’$%.&’H’ -:./)#I: J": %$%J’K#/ L%)#%J#’$. %$- K%$%5:K:$J ’+ J": -)%$#%5: ’+ J": 0)#$/#0%* %! " !-):$%* L:#$.7 %. 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J": Q:1 +’) J": .%+: 0:)+’)K%$/: ’+ *%0%)’./’0#/ %-):$%* .()5:)1N >- ?+"(/7 *%0%)./01R %-):$%*R L:#$ ’’’ 12 mm(0.5~15.0)m m#平均直径为 4 mm% 2~7 mm& " 腹腔镜肾上 腺手术已成 为肾上腺疾 病手术 的 汇入下腔静脉的位置及角度$ 冠状位右肾上腺 ! 金标准 "" 而该手术的难点和重点是肾上腺血管的 中央静脉汇入下腔静脉侧面侧后面和后面的比例 ’辨认和处理" 本文复习尸检和影像学肾上腺血管的 分别为 58%’38%和 4%"矢状位从足侧’横向和头侧 应用解剖#并结合作者术中所见#总结肾上腺血管的 汇入者的比例分别为 60%’32%和 8%#见图 2" 应用解剖和变异并阐述腹腔镜肾上腺手术时的注# 1.2 中央静脉的变异意事项 "中央静脉与右下肝静脉汇合为主干后汇入下腔 静脉#其发生的比例约为 4%~22%#汇合后的主干直 右肾上腺1 径为 2~5 mm#见图 3" 1.1 中央静脉正常解剖 发生率较少!多汇入右肾静脉开口处上壁!见图 4" 2.2.2 中央静脉与膈下静脉分别汇入左肾静脉 此 1.3 多支肾上腺静脉 种类型约占 4%中央静脉汇入处靠近肾脏侧而膈 !!多支肾上腺静脉时一般头侧较粗!足侧较细"多 下静脉汇入处靠近下腔静脉侧见图 5" !支静脉可分别或同时汇入右下肝静脉# 下腔静脉或 2.2.3 中央静脉与副肾静脉汇合 中央静脉与副肾 肾静脉" 静脉汇合后汇入左肾静脉主干!或直接汇入下腔静 脉" 此种情况约占 4%!见图 6" 2.2.4 环形左肾静脉 左肾静脉呈环形包绕腹主动 脉!而肾上腺中央静脉汇入环形襻的上支!此种发生 率较低见图 7" ! 2.2.5 直接汇入下腔静脉 中央静脉直接汇入下腔 静脉的左侧面!约占 1%!见图 8" 肾上腺中央静脉的正常解剖图 1 图 5 左肾上腺中央静脉与 图 6 左肾上腺中央静脉与 膈下静脉分别汇入左肾静脉副肾静脉汇合汇入左肾静脉 图 2 右肾上腺中曲静脉汇入位置及角度 图 7 左肾上腺中央静脉汇入 图 8 左肾上腺中央静脉 左肾静脉环形襻 直接汇入下腔静脉 图 3 右肾上腺中央静脉 图 4 左肾上腺中央静脉与 汇入右肾静脉 膈下静脉分别汇入左肾静脉 3 讨论 2 左肾上腺自 Gagner 首先报道之后!腹腔镜肾上腺手术已 [1] 成为首选治疗方法 其主要的和严重的并发症为术!2.1 中央静脉正常解剖 并且是转开放手术的主要原因" 控制肾上中出血!2.1.1 长度和直径 从左肾上腺边缘与膈下静脉交 汇 腺主要血管被认为是手术的关键" 出血的危险因素处 长度约 21 mm$ 18~32 mm% ! 从膈 下静 脉 交 汇 处至左肾静 脉长度约 26 mm$ 18~40 mm% 平 均 直 !包括&?中央静脉管径&平均直径为 4 mm?右肾上 ’径为 5 mm$ 3~8 mm% " 腺静脉较短&平均长度为 6 mm距下腔静脉较近而 !2.1.2 汇入下腔静脉的位置及角度 左肾上腺中央 [2] 难以处理无静脉瓣 " ’? 认识肾上腺血管的正常解剖及变异! 有助于减 静脉与膈下静脉汇合为主干后!80! 角汇入左肾 以 少出血的危险 肾上腺增生或腺瘤增加了血管变"!静脉" !! 异的几率使得血管的识别及处理更加困难故术中2.2 中央静脉的变异 还要考虑因肾上腺疾病造成的血管变异 " 2.2.1 多支静脉 多支静脉汇合成主干 再与膈下!$ 下转第 636 页% 静脉汇合后汇入左肾静脉!发生率约为 4%" !"" ( ( sound[J]. J Clin Urol, 2003, 18(1): 10- 12. Chinese 等特点不失为治疗上尿路结石的一种较好的方法, ! [3] LIU XB, LONG YF. Experience of P nermatic lithotripy under 值得临床推广" ureterorenoscopy for urinary stones [J]. China Journal Modern of Medicine, 2003, 13(19): 134- 136. Chinese # 参 考 文 献 [4] ZENG GH, LI X, WU KJ, et al. Treatment of solitary kidney [1] 曾国华,李 逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结 calculi with minimally invasive percutaneous hephrolithotomy [J]. 石[J].中国内镜杂志, 2003,9(9):4- 5. China Journal of Endoscopy, 2003, (9): 4- 5. Chinese [1] ZENG GH, LI X, WU KJ, et al. Treatment of solitary kidney [5] 李 逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J]. 中 calcali with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy [J]. 华泌尿外科杂志, 1998,19:469- 470. Chn J Endoscopy, 2003, 9(9): 4- 5. Chinese [5] LI X, WU KJ. Multipie- channel percutaneous nephrolithotomy in [2] 高 新,周 铁,萧翠兰,等.单用 B 超引导建立经皮肾穿刺通道行 the treatment of complex renal calculi[J]. Chinese J Urol, 1998, 经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志, 2003,18(1):10- 12. 19: 469- 470. Chinese & 刘东非 编辑’ [2] GAO X, ZHOU T, XIAO CL, et al. Developing renal tract for percutaneous nephrolithotomy solely under the guide of B- Ultra- !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 异有助于腹腔镜手术的训练缩短手术时间增加!!!& 上接第 633 页’ 安全性" 右肾上腺静脉正常解剖也会造成手术困难!包 [3]括#?中央静脉过短#最短者约 0.5 mm难以夹闭$ ! 参 考 文 献#?中央静脉汇入下腔静脉后侧# 特别是经腹腹腔镜 [1] 张纪中,金同明,王昆峰,等.腹膜后腹腔镜肾上腺囊肿切除的应用 时难以控制$?中央静脉管径较粗#尸检发现直径最 [J].中国内镜杂志, 2003,9(6):67- 68. 粗者可达 7 mm!如未能充分分离予以夹闭!而采用 [1] ZHANG JZ, JIN TM, WANG KF, et al. The adrenal gland cyst 超声刀直接离断的方法!可能造成出血"excision by laparoscope[J]. China Journal of Endoscopy, 2003, 9(6): 右肾上腺中央静脉的变异更增加了手术的风险 67- 68. Chinese 和难度 如中央静脉与右下肝静脉的汇合 如未能 ""[2] P SEBE M, PEYROMAURE A, RAYNAUD V, et al. Anatomical 识别而未将其分离出来可能在夹闭中央静脉时将 !!variations in the drainage of the principal adrenal vein: the re- 右下肝静脉夹破出血$ 或剪断或分离中央静脉时将 sults of 88 venograms. Surg Radiol Anat, 2002, 24: 222- 225. [4]右下肝静脉剪破或撕裂而出血" 对于中央静脉汇 [3] 廖上达,金文溪.肾上腺囊性占位病变的诊断与治[J]. 中国现 代医 入右肾静脉近下腔静脉开口处上壁者!如被忽略!可 学杂志, 2002,12(17):84-85. 能在游离肾上腺时!将中央静脉撕裂而出血" [3] LIAO SD, QIN WX. Diagnosis and treatment of adrenal cystic 左肾上腺静脉的变异同样增加手术的风险和难 tumor [J]. China Journal of Modern Medicine, 2002, 12 (17): 度" 如中央静脉与左肾静脉夹角过小 在分离中央 !84- 85. Chinese [5]静脉时可能误伤肾静脉$中央静脉与膈下静脉分别 [4] DC MACGILLIVARAY, K KHWAJA, SJ SHICKMAN. Confluence 汇入左肾静脉时 可能误将膈下静脉当作中央静脉 !of the right adrenal vein with accessory right hepatic veins [J]. 处理而未将中央静脉夹闭离断时因电灼或超声刀 !!Surg endosc, 1996, 10: 1095- 1096. 对较粗中央静脉止血不确切而出血$ 如果中央静脉 [5] 张青汉,叶绪龙,董能本,等.腹腔镜在泌尿外科中的应[J].中国内镜 与左副肾静脉汇合 可能误将左副肾静脉当作中央 !杂志, 2004,10(1):86- 87. [5] ZHANG QH, YE XL, DONG NB, et al. Laparoscopic evaluation 静脉而离断同时也可能忽略中央静脉而损伤出血" ! 清楚地了解 % 并在术中识 别肾上腺血 管的 变 in urologe[J]. China Journal of Endoscopy, 1996, 10: 1095- 1096. Chinese & 申海菊 编辑’