电视胸腔镜辅助胸腺切除手术的解剖学基础及临床应用

电视胸腔镜辅助胸腺切除手术的解剖学基础及临床应用 电视胸腔镜辅助胸腺切除手术的解剖学基 础及临床应用 第25卷第2期 2005年4月 赣南医学院 OURNALOFGANNAN?匝DICALCOLLEGE Vo1.25NO.2 APR.20o5 电视胸腔镜辅助胸腺切除手术的 解剖学基础及临床应用' 谢春发,李章红,江柏青,熊健宪 (江西赣南医学院附属医院胸心外科,江西赣州341000) 摘要:目的:探讨电视胸腔镜辅助切除胸腺的手术方法,应用解剖学基础和临床应用价值.方法:对18例胸腺疾 病和(或伴)重症肌无力(MG)病人行胸腔镜辅助下胸腺切除手术.其中男ll例,女7例;年龄12--53岁,平均28 岁.行胸腺全切7例,合并MG者行胸腺扩大切除儿例.结果:所有手术均在胸腔镜辅助下完成,其中1例中转小 切口(7an)开胸.3例MG病例术后需短暂呼吸机辅助通气(<12h),二次气管插管1例,余无严重并发症,无手术 死亡.平均手术时间95分钟,平均胸腔引流2天,平均术后住院时间5.5天.所有病人均痊愈出院.结论:胸腔镜 辅助下胸腺切除手术较常规开胸胸腺切除手术,具有创伤小,术后病人恢复快等显着优势,且符合该类疾病的外科 治疗原则,胸腔镜下胸腺扩大切除治疗重症肌无力在技术上是成熟可行的. 关键词:胸腔镜;胸腺切除术;胸腺疾病;重症肌无力 中图分类号:R655.7文献标识码:A文章编号:1001—5779(2005)02—0135—03 2002年9月我院在省内率先开展了胸腔镜辅 助下胸腺切除手术,至2004年6月已成功地为18 例患有胸腺疾病和(或/伴)重症肌无力(MG)病人 进行了胸腔镜手术治疗,本文对电视胸腔镜辅助切 除胸腺的可行性进行了解剖学分析与临床探讨,现 报道如下. 1I临床资料 1.1一般资料本组男l1例,女7例;年龄12, 53岁,平均28岁.术前诊断为良性胸腺瘤或囊肿7 例;MG或MG合并胸腺疾病(胸腺瘤,胸腺增生或 萎缩)l1例,其中全身型MG3例,眼肌型MG8例. 手术前均行胸部CT扫描检查. 1.2手术方法麻醉采用双腔气管插管全身麻醉. 45.侧仰卧位.均经右胸人路手术.3个1.5,3cm 切口,分别位于第6肋间腋后线,第5(或6)肋间腋 前线和第3肋间腋中线. 胸腺全切术:先自胸腺右下极开始,切开心包表 面纵隔胸膜,沿心包表面以吸引器头或小纱布球向 上做钝性游离,遇纤维索条或小血管处则以电刀切 断.再沿膈神经前方0.5cm处切开纵隔胸膜,以纱 布球沿大血管表面仔细剥离,可见到汇人左无名静 脉或左,右无名静脉交界处的胸腺静脉,以钛夹钳夹 闭后切断.钳夹胸腺左下极向上牵拉,沿左侧纵隔 胸膜表面剥离其间的疏松粘连.最后采用持续向下 牵引和钝性分离法拉出胸腺上极,完整切除整个胸 腺. 前纵隔脂肪清除术:MG病人先做胸腺全切,再 切除前纵隔脂肪组织.清除心膈角处脂肪时可互换 腔镜和手术器械位置,以获得良好视野.右胸人路 对左侧膈神经前脂肪组织的清除是一难点,其标志 为左侧肺门和L6组淋巴结,只要耐心操作,可以达 到与正中开胸同样清除效果.术中特别注意勿损伤 双侧膈神经,否则将不可避免术后机械通气. 2结果 全组行胸腺全切术7例,胸腺扩大切除术l1 例.所有手术均在胸腔镜辅助下完成,其中1例胸 腺瘤部分与升主动脉粘连紧密,行中转小切口 (5cm)开胸胸腔镜辅助下顺利完成胸腺全切术及前 纵隔脂肪清除术.平均手术时间95分钟,平均胸腔 引流2天,平均术后住院时间5.5天.3例MG病 例术后需短暂呼吸机辅助通气(<12h),其中并发肌 无力危象二次气管插管上呼吸机1例,二次气管插 管后第3天再次脱机成功(为MG1IB型).余无严 重并发症,无手术及术后死亡.所有病人均痊愈出 院.术后病理诊断:单纯工期胸腺瘤4例,合并MG 3例(?A型2例,?B型1例),单纯胸腺增生3例, ?作者简介:谢春发,男,36岁,硕士,副主任医师,副教授.研究方向:胸,心血管外科疾 病的微创治疗. --?—— 135--?—— 赣南医学院2005年 合并MG2例(I型,?A型各1例),合并MG(11A 型)并甲亢2例,胸腺萎缩合并MG4例(?A,?B 型各2例).病人随访至今最长1年8个月,未见 复发和转移.重症肌无力病人随访3至19个月,4 例已停用抗肌无力药物,症状完全缓解,7例部分缓 解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3;强的松减 至维持量20mg/d以下). 3讨论 由于胸腺解剖位置的特殊性,决定了胸腺手术 方法的多样性.传统的胸骨正中切口入路手术因手 术野显露好,操作方便,目前仍然是大多数胸外科医 生常用的手术方法,但该术式创伤大,切口长,破坏 了胸廓及胸骨的完整性,术后恢复时间长;Cooper 等uJ对小于3cm的胸腺瘤和MG病人采用颈部切 口,缺点是显露差,不能切除较大肿瘤,更不能清除 纵隔脂肪,因此存在争议.胸腔镜手术则综合了正 中切口良好显露和颈部切口微小创伤两方面优点, 该微创外科技术受到学术界的广泛关注. 本组手术均顺利完成,我们体会:右胸入路的优 点是避免了主动脉弓的遮挡,而且上腔静脉,双侧无 名静脉显露清楚,对上纵隔脂肪清扫更加清楚,安 全【2l.利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点,使用钝 性分离的方法,有经验的术者可轻松地完成手术,因 此,VATS胸腺全切术不仅可行而且安全. 重症肌无力的手术范围一直存在争议,为评价 各种术式的优劣,美国重症肌无力基金会(MGFA) 1997年对MG进行了重新分类,并将手术方法概括 为6大类共7种,便于前瞻性研究.文献荟萃分 析[4-8J,发现与胸骨正中切口(TS),颈部切口 (TC)或TS+TC组差异无统计学意义,证明VATS 手术效果可靠. 解剖学研究发现,异位胸腺组织可广泛分布于 前纵隔,后纵隔,颈部甚至腹部,故理论上讲完全清 除异位胸腺组织是外科技术所达不到的,所谓扩大 切除都是相对的.这也可以部分解释目前的各 种术式在手术效果上没有明显差异的原因.如何在 追求最大限度切除范围的同时尽量减少手术本身的 创伤,是目前胸外科医师面临的更现实的课题. 胸腔镜切除范围与正中开胸相仿.本组初步结 果显示,VATS对缩短呼吸机使用时间及住院时 间,减少相应的并发症等方面较传统正中切口更优 越.VATs胸腺扩大切除治疗MG潜在的价值在 于,使早期全身型和部分单纯眼肌型病人放弃观望 一 136一 和消极等待态度,积极地接受早期手术治疗,而早期 手术是改善这部分病人预后的重要相关因素之 一[6] O 胸腔镜治疗胸腺疾病的适应证为:I期胸腺瘤, MG和其它胸腺良性疾病(如巨大囊肿).此术式尤 其适用于年老体弱,合并其它疾病不适于开胸的病 人.工期胸腺瘤即使体积>3cm,有经验的胸腔镜 医师也可顺利切除.MG病人合并肺功能低下或使 用皮质激素治疗等不适于TS手术者,可采用 VATS治疗,对术后肺功能和切口愈合影响小.但 ?期以上胸腺瘤,以及合并胸膜腔致密粘连的病例 不适于胸腔镜手术,此为胸腔镜的局限之处. 综上所述,胸腔镜辅助下胸腺切除手术较之传 统的胸腺切除开胸手术,具有创伤小,出血少,疼痛 轻,术后切口疤痕小而隐蔽,术后恢复快及用药少等 显着优势,且符合该类疾病的外科治疗原则,胸腔镜 下胸腺扩大切除治疗重症肌无力在技术上是成熟可 行的,疗效是可靠的.随着腔镜技术的不断发展和 完善,VATS技术具有广泛应用前景. 参考文献: [1]CooperJD,AI-JilaihawaAN,PersonFG,eta1.An impmv~techniquetofacilitatetranscervicalthymectomy formyastheniagravis[J].AnnThoracsurg,1988,45: 242,247. [2]OosterhuisHJ.Thenamral?哪ofmyastheniagravis: alongtermfollowupstudy[J].JNeurolNeurolNeum- surgPsychiatr,1989,52:1121,1127. [3]Jare~kiAIII,BarohRI,EmstoffRM,eta1.Myasthe— niagravls:recommendationforclinicalresearchstandards [J].AnnThoracsurg,200o,70:327--334. [4]MackMJ,LandreneauRI,YimAP,eta1.Resultsof VATSthymectomyinpatientswithmyastheniagravis [J].JThoracCardbvascSurg,1996,112:1352, 1360. [5]YimAPC,IzzatMB.VATSapproachtothethymus. In:YimAPC,Hazelrigg,IzzatMB,eta1.MinimalaC— cesScardiothoracicsurgery[M].PhiladdpNa:W.B. SaundersCompary.200o.209,220. [6]FisherJE.Aggressivesurgicalapproachfordrug,free r~nissionfrommyastheniagravis[]].AnnSurg,1987, 205:496,503. [7]SommerN,SiggB,MelmsA,eta1.Ocularmy~thenia gravis:responsetobrig-termimmunosuppressivetreat— ment[J].JNeurolNeumsurgPsychiatr,1997,62:156 , 162. 2期廖晓辉,刘远飞机械通气在严重创伤后致呼吸功能不全中的运用 [8]YimAPC,KayRL,IzzatMB.Vidioassistedthoraoo— seopicthymectomyformyastheniagravis[J].Semln ThoracCardiovascsurg,1999,11:65,73. (收稿日期:2o04—10—21) TheClinicalApplicationandAppliedanatomybasisof VideoAssistedThoracicSurgeryinThymectomy. XIEChurl—fa,LIZhang—hong,JL~NGBai—qing,etal (DepartmentofCardiothoradcSurgery,MfiliatedHospitalofGannanMedicalCollege,Ganzhou341000,JiangxiP.R.China) Abstract:Objective:Tosearchfortheclinicalfeasibilityandadvantagesandappliedanatomybasisandmethodologyofvideoas— sistedthoradc~.-gery(VATS)inthymectomy.Methods~18patients(male:ll,{emale:7,agerange:1253yearsbld,average:28 yearsold)underwenteitherthymectomyorextendedthymectomybyusingvidmassistedthoracicsurgery(VATS)frmnSeptember 2002toJune2004.7thymectomiesand11extendedthymectomiesforMGwerel~rformed.Results:Openoperationwithmicro-- incisionwasperformedinapatientwiththymomaaftervideo--assistedtt~icprocedurefailed.Theotheroperationswereshe— cessfullyperformedwithgoodexposure.Meanchesttubedrainagetimewas2daysandme~'lpostoperativepospitalstaywas5.5days. 3ofthe11patientswithMGneededtemporarymechanicalventilation(1essthan12hour~),and1reintubation.ThereWasnomortali. tyandthepost--operativeconvalescencewasmuchshortened.Conclusion:VideoassistedthomooscopicthythymectomyforgradeI thymomahasthesuperiorityoflesstratmmticandquickerrecoverycomparingwiththatthroughtranssternalprocedures.Extended thymectomythrough鼢 riseffectiveandreliableuSthetechniqueoftobeasafe,effective,^esstraumatic,time--saving andminimallyinvasiveprocedureinthymectomy. Keywords:VATS;Thymectomy;Appliedanatomy;Thymusdiseases;Myastheniagravis 机械通气在严重创伤后致呼吸功能不全中的运用 廖晓辉,刘远飞 (赣州市人民医院胸外ICU科,江西赣州341000) 中图分类号:R563.8文献标识码:B文章编号:1001—5779(2005)02—0137—02 急性呼吸功能不全是多发性严重创伤后常见且 比较严重的并发症之一,发病早,是导致患者死亡的 主要原因之一.我科自1999年l2月,2004年8 月收治多发性严重创伤致呼吸功能不全32例,采用 以机械通气为主的综合治疗方法,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料32例患者中男20例,女l2例,年 龄15--61岁,平均38岁,其中交通伤l9例,坠落伤 2例,吸入烧伤4例,挤压伤4例,锐器伤3例.32 例患者均属严重创伤,伤后出现进行性呼吸困难,听 诊两肺可闻及较多湿性罗音,胸片示肺部玻璃状阴 影,弥漫性浸润间质水肿,氧合指数都<30o(血气分 析),符合急性肺功能不全表现. 1.2方法32例患者均在早期予以气管插管或 气管切开,采用德国Darger公司生产的Evita一 2dura呼吸机辅助呼吸.机械通气方式:SIMV+ PSV+PeeP,初设参数vT:6--8ml/kg,F:l2,l6次 /min,I:E控制在1:1.5左右,PeeP控制在8, 12cmH20,Fio2开始为95%,100%,以保证氧供, 以后降为50%以下,持续监测肺顺应性,气道阻力, 一 137—