腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良

腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良 腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良 ? 442?中国微创外科杂志2007年5月第7卷第5期ChinJMinInvSurg,May2007,Vo1.7.No.5 腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良 李索林周薇莉?于增文孙文丽?仲智勇李萌时保军 (河北医科大学第二医院小儿外科,石家庄050000) ? 临床论着? 【摘要】目的探讨腹腔镜Ladd手术的可行性以及治疗肠旋转不良合并中肠扭转的适合条件.方法2002年7 月一2006年3月施行腹腔镜Ladd手术15例.采用三孔技术,腹腔镜下牵拉肠管纠正中肠扭转复位,切断Ladd带,游离十二 指肠及全部小肠,最后经腹壁戳孔提出阑尾切除.结果15例在腹腔镜下顺利完成Ladd手术,1例合并十二指肠隔膜,1 例合并十二指肠旁疝和1例合并空肠异位胰腺同时完成手术.手术时间45,150min,平均75min.术后1—3d进食,无手术 并发症发生,术后住院4—6d,平均5d.12例随访1—42个月,平均21个月,生长发育良好,症状消失.结论腹腔镜 Ladd手术是一种安全有效的技术,可以在新生儿期完成,适用于并发亚急性中肠扭转的病儿,对于急性扭转并有腹胀者可能 会很困难且危险. 【关键词】肠旋转不良;腹腔镜;Ladd手术 中图分类号:R726.1;R656文献标识:A文章编号:1009—6604(2007)05—0442—02 LaparoscoplcLadd'sprocedureforintestinalmalrotationinchildrenLSuolin,Zhou,Zengwe n',eta1. 'DepartmentofPediatricSurgery,SecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,.sijiazhuan g050000,China IAbstract】 0bjectiveToexplorethefeasibilityoflaparoscopicLadd'Sprocedureanditsindicationsforintestinalmalrotation accompanyingmidgutvolvulus.MethodsLaparoscopicLadd'Sprocedurewasperformedin15childrenfromJuly2002toMarch 2006.Theprocedurewasperformedusingthreetrocars.Underlaparoscopicvisualization.themidgutVO1VUluswasuntwistedby graspingandpullingtheintestine.theLadd'Sbandwasdividedandbroadened,theduodenumandthesmallintestineweremobilized, andfinally8.11appendectomywasperformedthroughanabdominalwallport.ResultsLaparoscopicLadd'Sprocedurewascompleted SUCCESSfullyinthe15children.Ofthem.1patientwithduodenalweb.1patientwithparaduodenalhernia,and1patientwithectopic pancreasalsohadaconcomitantprocedure.Theoperativetimewas45— 150min(mean.75min).Thepatientsbegantotakefoodon 1— 3postoperativeday.Therewasnosurgicalcomplications.Thelengthofpostoperativehospitalstayranged4—6days(mean,5 days).Follow.upobservationsin12patientsfor1, 42months(mesAl.21months)showednormaldevelopmentandfreeofsymptoms. ConeluslonsLaparoscopicLadd'SprocedureiSasafeandeffectivetechnique.Itcanbeperformedinneonatesandapplicable subacutemidgutvolvulus,butmaybeunadvisableforacutevolvuluswithabdominaldistention. 【KeyWords】Malrotation;Laparoscopy;Ladd'Sprocedure 肠旋转不良是由于胚胎发育期肠旋转过程中出 现障碍,形成肠道位置变异,异常索带压迫或小肠系 膜根部缩短而引起的肠梗阻或肠扭转,是dxJL常见 的先天性消化道发育畸形.传统的治疗方法为开腹 Ladd手术,包括中肠扭转逆时针复位,松解Ladd 带,扩展肠系膜根部,将盲肠推置左侧腹和阑尾切 除.1995年VanderZee等…首先报道腹腔镜下 Ladd手术治疗1例新生儿肠旋转不良并肠扭转,有 创伤小,术后疼痛轻,进食早,恢复快和住院时间短 等优点.2002年7月一2006年3月,我们成功实施 腹腔镜Ladd手术15例,疗效满意,现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组15例,男7例,女8例.年龄5天一12岁, 平均2.1岁.新生儿7例,婴儿5例,儿童3例.术 前症状包括新生儿胆汁性呕吐,较大儿童反复发作 上腹痛,呕吐和发育迟缓.15例均经上消化道造影 或钡灌肠检查明确肠旋转不良;11例彩色多普勒超 ?(唐山市妇幼保健院小儿外科,唐山063000) 声检查系膜根部血管伴有亚急性肠扭转但无绞窄. 病例选择:一般情况比较好,无绞窄肠梗阻征 象,多普勒超声显示肠系膜血管无栓塞,经禁食补 液,鼻胃管减压腹胀能较快缓解者. 1.2方法 全麻气管插管,12例新生儿和婴儿加用骶管阻 滞麻醉,尽量不用肌肉松弛剂,保持自主呼吸.仰 卧,轻度头高足低位,采用Rudolf或Storz公司腹腔 镜系统.主机摆放于头侧,术者站在手术床右侧,助 手在左侧.第1个5mmtrocar在新生儿和婴儿脐 环左侧直视下放置固定,CO:气腹压力6—1O mmHg(1mmHg=0.133kPa),置入3O.腹腔镜探 明回盲部和十二指肠周围情况,腹腔镜监视下分别 于右上腹腋前线肋缘下和右中腹直肌外缘穿置第 2,3个trocar(3.5mm或5mm). 对伴有540.以下中肠扭转者应先把注意力放 在病变根部,游离十二指肠之后再复位扭转肠管. 先松解离断回盲部与肝脏和右侧后腹膜之间的 Ladd索带,将回盲部肠管推向左侧腹,解除十二指 中国微创外科杂志2007年5月第7卷第5期ChinJMinInv墨!May!!.!.: 肠压迫;牵拉十二指肠远端使束缚其周围的腹膜索 带变得更加明显,充分离断这些异常索带直至近端 空肠,使十二指肠拉直.然后自近端空肠开始用无 损伤钳逐步向远端小肠牵拉理顺,使全部小肠置于 右侧腹,同时可使扭转肠管复位;再将小肠系膜根部 的异常粘连索带分开使小肠系膜得以扩展.如果探 查后确定合并中肠扭转在540.以上,操作顺序与传 统手术一样,应先用2把无损伤抓钳从横结肠开始 由回盲部逆时针向右后侧依次牵拉小肠至空肠近 端,使扭转肠管复位,再离断Ladd索带,游离十二指 肠.最后离断阑尾系膜,去除脐部trocar,同时牵出 阑尾将其腹外结扎切除.重置trocar再建气腹,将 横结肠和回盲部肠管推至左侧腹,检查十二指肠和 空肠上段完全松解并置于右侧腹,缝合关闭戳孔. 2结果 15例回盲部居中上腹或右上腹及Ladd带压迫 十二指肠证实肠旋转不良,其中11例中肠顺时针扭 转270.,960.予以复位,腹腔镜下均顺利完成Ladd 手术.3例合并其他畸形,左上腹置入第4个trocar 同时完成手术:1例1O个月女婴十二指肠第二,三 段交接处漏斗状狭窄,超声刀纵行切开证实膜式狭 窄,切除隔膜,4可吸收缝线横行连续缝合;1例12 岁男孩小肠及右半结肠沿右中结肠及肠系膜上血管 顺时针扭转360.,经肠系膜下血管右侧裂孔疝入左 侧结肠及其系膜后隐窝内,诊断肠旋转不良并左侧 十二指肠旁疝,复位肠管,游离十二指肠,缝合关闭 系膜裂孔;1例1岁男婴完成Ladd手术后发现空肠 起始以远15em处系膜对缘存在一约1.5em×1.2 em×0.8em异位胰腺,经扩大脐部戳孔后提出腹外 切除.手术时间45,150min,平均75min.单纯 Ladd术后1,2d进食,肠管吻合者2,3d开始进 食,无手术并发症发生.术后住院4,6d,平均4.5 d.12例随访1,42个月,平均21个月,生长发育 良好,所有症状均消失. 3讨论 胚胎发育第6周时,消化管生长速度较腹腔快, 中肠被挤到腹外形成暂时性脐疝,第10,11周时腹 腔发育加快,中肠回纳入腹,围绕肠系膜上动脉逆时 针旋转270.直至回盲部固定到右下腹.如正常旋 转过程未完成,则发生肠旋转不良.病人现为胆 汁性呕吐,发育迟缓及慢性腹痛时应怀疑本病,行消 化道造影检查十二指肠和近段小肠位置异常可明确 诊断.超声检查提示肠系膜上动脉和静脉的关系颠 倒和螺旋扭曲,对并发肠扭转诊断有所帮助.本 组11例通过彩色多普勒超声检查肠系膜根部血管 螺旋扭曲而术前确诊. 传统Ladd手术容易造成肠粘连及术后梗阻,术 后恢复饮食时间及住院时间均较长.虽然肠粘连被 认为是有益的,但仍是肠梗阻的潜在危险.Lin 等报道54例肠旋转不良开腹手术后4例发生肠 梗阻.本组采用腹腔镜手术,没有发生梗阻症状复 发.因此,腹腔镜Ladd手术对小儿安全有效. 肠旋转不良多在新生儿和婴儿期发病,肠管积 ? 443? 气时比较菲薄脆嫩,同时也使腹腔内操作空间更小, 因此,选择腹腔镜Ladd手术应慎重.具体适应证: ?反复发作腹痛,呕吐,上消化道造影或钡灌肠检查 诊断肠旋转不良;?肠旋转不良并发亚急性中肠扭 转,病情相对稳定,彩色多普勒超声检查肠系膜血管 没有栓塞梗阻征象,胃肠减压后腹胀减轻.禁忌证: 肠旋转不良并发急性中肠扭转,这种情况下腹胀且 肠管出现血运障碍,试行腹腔镜手术可能会很困难 甚至造成肠管损伤. 腹腔镜Ladd手术与开腹手术应遵循同样的原 则.对于合并肠扭转,Bax等建议先牵拉十二指 肠再牵拉空肠可以使扭转肠管自动复位,而wu 等认为从横结肠开始更易于使扭转复位.我们 体会是肠扭转在1周半以下时腹腔镜手术与开腹手 术处理顺序有所不同,并同意Bax等的观点,先游离 十二指肠及推开回盲部后再牵拉小肠可以使扭转自 动复位,这样可以节省手术时间;但在肠管扭转超过 2周时,顺行牵拉小肠不能自动复位,需要从回盲部 开始反方向牵拉才能纠正扭转复位. 小婴儿脏器稚嫩,腹内操作空间小,第1个 trocar最好开放式置入并缝合固定,手术中采用无损 伤抓钳轻柔抓持和牵拉肠管,操作器械要在监视下 进出腹腔以免损伤;电切离断异常韧带和系膜时,为 防止电灼损伤其他脏器,最好选用塑料绝缘trocar 推近钳端保护邻近组织再放电;为减少CO,气腹时 间,阑尾可经戳孔提出腹外切除;为防止新生儿术中 低体温,最好选用可加温气腹机... Bax等报道9例病儿中,1例合并十二指肠隔 膜,采取开腹进行十二指肠一十二指肠吻合术.本 组1例婴儿合并十二指肠隔膜,全部在腹腔镜下实 施操作,游离十二指肠后,超声刀纵行切开漏斗部确 认隔膜予以切除,术后恢复良好.只要镜下结扎,缝 合熟练,完成此种手术并不困难.本组术中还发 现合并左侧十二指肠旁疝和异位胰腺各1例,同时 完成手术,说明腹腔镜联合手术可充分发挥器械臂 长,操作灵活,可在腹内大范围移动且视野清晰的优 势,利用同一戳孔可同时完成多部位脏器的手术.明 显优于传统开腹手术-o. 参考文献 lVanderZeeDC.BaxNM.Laparoscopicrepairofacutevolvulusina neonatewithmalrotation.SurgEndosc,l995,9:ll23一ll24. 2BassKD,RothenberySS,ChangJH.LaparoscopicLadd'procedure ininfantswithmalrotation.JPediatrSurg,l998,33:279—281. 3LinJN,LouCC,WangKL.Intestinalmalrotationandmidbut volvulus:al5一yearreview.JFormosMedASSOC,l995,94:l78一l81. 4BaxNM,VanderZeeDC.Laparnscopictreatmentofintestinal malrotationinchildren.SurgEndosc,l998,l2:l3l4一l3l6. 5WuMH.HBUWM.LinWH.eta1.LaparoscopicLadd'sprocedurefor intestinalmalrotation:rep0rtofthreecases.JFormosMedASSOC. 2002.1O1:l52一l55. 6李索林,徐伟立,韩新峰.腹腔镜技术在新生儿和小婴JLJ't-科中的 应用.中国微创外科杂志,2004,4:370—372. 7李索林,温哲,时保军,等.A,JL腹腔镜下先天性十二指肠梗阻 的诊治.中华小儿外科杂志,2005,26:l83一l85. (收稿日期:2006—05一l1) (修回Et期:2006—07—24) (责任编辑:王惠群)