中低位直肠间质瘤的后入路手术方法

中低位直肠间质瘤的后入路手术方法 ,,年 ,月第 ,中华消化外科杂志 ,, , ,卷第 ,期 , , ,, ,, ,,,, ， , , ， ,, ,, , ,, , ，, , ,, , , , , ( ( ,, , 外科天地中低位直肠间质瘤的后入路手术方法邱辉忠 徐徕 【摘要】 尽管直肠间质瘤仅占胃肠道间质瘤( ，, ,, ) , , ,, , , ,,, , , ,,, , , , 胃 肠 道 间 质 瘤 ( ,, , ,, , , , ,, ,， (,，的 ,, 但是直肠的特殊解剖位置和其同周围器官复杂的 ，, 可发生于食管至直肠的任何部位， ,, ) 好发于胃毗邻关系以及术中可能涉及是否需要保留肛门等问，使直 和小肠， (, , ，,的 ,, 〔 〕。由于 而直肠间质瘤只占 ,,肠间质瘤的外科治疗具有一定的难度和挑战。由于直肠间 直肠所处的特殊解剖位置和复杂的毗邻关系， 直肠质瘤所特有的生物学特性，在多数情况下可行局部切除。然 间质瘤的手术治疗有一定的难度。本文回顾性分 当下有多种手术入路和手术方法可行直肠间质瘤的局部而， 析 ,, ,,年 ,月我科采用后入路经肛 ,,年 ,月至 ,,切除，究竟哪种手术更适合目前尚无定论。本文回顾性分 ,,术) 门括约肌直肠肿瘤切除术( ,, 治疗 ,,例直,,年 ,月至 ,析 , ,,, ,,年 ,月北京协和医院采用后入路经肛门括约肌直肠肿瘤切除术( ,, 术) ,例直肠间质瘤患 , ,, 治疗 , 肠间质瘤患者的临床资料，旨在探讨该术式的技巧者的临床资料。结果表明:该手术治疗直肠间质瘤不仅符合 和疗效。肿瘤学原则，而且可在最大程度上保留肛门和减轻手术创 , 资料与方法伤，是目前 ,, 【关键词】 胃手术治疗直肠间质瘤较为理想的术式之一。 ( 一般资料 肠道间质肿瘤，直肠; 局部切除; 经 后入路手术 本组直肠间质瘤患者 , 男 ,例， ,例; ,例， , 女 年龄 ,,,, 中 , ,岁。 临 床 症 状: ,岁， 位 年 龄 , ( ,, ;, , ,,, , , ,,,,, ,, ,; , , ,, ,,, ,,, , , ,, ,,; , , , ,,, , , ,, ,, ,,;, , ,例患者为 ,例患者以直肠肛门不适伴便血为主，, ,, ,,, ,,, ,,,， ,,, ,,, , ,,,, ,, , ,, , ， , ,,, , , ,,, ,,, ,, , ( , , 肛门疼痛及排便不畅， ,例患者无临床症状，因体格 ,,, ,, , ,, , , ，, , , ,, ,, ,, , ,,,, ，,, ,, , , , , , , ;,, ,, , , , , ,, , ,, ; 检查发现。肿瘤位置:直肠前壁 ,例、右侧壁 ,例、 ; ,, , ,,,, ，, , , ，, ,,,, ; ,, ,,, , , , ,, ,, , , ,, , , ,, , ,,,， , , : ？ ,,, , , , ,, ,,, , ， , ,,, , , , , ; ,: , , , ( , ,; ， 左侧壁 ,例。肿瘤直径为 , ,, ( , 平均直径,,,;, ; ,,(, (, 为 ,,; 。肿瘤距肛缘距离为 , ,, ( , 平均 ( , ( , ,; ， 【 ,,,, ， ,, ,, ,,,,,, ,, , ,, , , 】 ,,, , ; , , , , , ,, , ,, ; ,, ,, , ;, , ( , 距离为 ,,; 。 ;,, , , (, ,, ,, , , , ,, , ,, , , , , , , , , ,, ,,;,,, ,,,, , , ,,, , , , ,, , , , , , ，, ( 手术方法 ,,,, , , , , ,,,,, ,, , , ,,,, ,,,, , ,, , , ,; , , ,,, ;,, ,,,, ,,, , ,, ,,;,,, , , ,, , , , ,,,, ,, ,;, ,,, ,,, ，, ;, ,, ,,, ,;,,; , ,, , ,,, ;, , ,,, , , , , , ;, ,, , , , , , 按照文献〔 〕 ,, , 的方法实施 , ,,术。患者全身 ,, ,,, , ,, , ,，,,, , , ,, ,,,, , , ;, , ,, , ,, ,, ,, ,,,, ,,, ,, , , , ,,, , , 麻醉后采取俯卧位，臀部抬高，臀部两侧用宽胶布予, ,(,;, , ;, , , , , , , , ,, , , ,,, , , , ;, ,,, , ,, , ,,,, , , ,, , , , ,, , , , , ,, 图 ) 以向两侧牵开以显露后会阴 ( , 。以臀沟为标, ,,, ,, ,, ,, ; ;, ; ,,, , , ,, , ,, ,,, , , ,, , , , ,,, , ,, ( , ,, , , , , , , ,,, , , ,; ， , 记， 图 ) 从骶尾关节下至肛门缘作一正中直切口( , 。 , ,, ,, ,, , , ,,, , ,, ;, , , , , , , ,; , ,, , , ,,,;, ,,, , , , , , , ,,,,,, ;,,,, ,, ,,, ;,(, ,;, , ,, , ,,,, ,,,, , ,, , ,, , , , , , , ,; ,, , ,, , ,, , 切开皮肤和皮下后根据病灶距离肛缘的距离来决定, , , , , , ,, , , , , , , ,, ,, ;, , , , ;, , , , ,,, , ,, ,, , , , , , , ,, , ,, ,,, ,, , ; , , ,, 是否切除尾骨: , ,; 当病灶下缘距肛缘的距离 , ( , ,, , ,,, ,, , ,, , , ,, , , ,, , ,, ,, , , , ,,, , , ,, ; ,, ,, , , ,, ,,,, ; , , , , ,, 时需切除尾骨以取得较好的手术显露，否则无需切,,, , , ,, , , ,,,, , ,, , , ,,, ,, , ,, , ,, ,, ,, ,,, , , ,,;,, ,, ,(, ,,, , , ,, ,,, , ,,, , , ,, , , ,,, , ; , , , , , ,, , , ,, ,,;, ,, , , ,, , , , , ,, , ,, , , ，, , 图 ) 除尾骨( , 。上血管钳分两次切断深浅两组肛门 ,, , ,,,,, , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,,, , , , , ,,,,, , ,,, ;,, , ,,, , , , , , , ,( 外括约肌， 图 ， ) 既利于止 切面断端予以缝扎 ( , , ， ,, , ，,, , ,, ,, ,, , , , ,, , , , , , , , ,, , , , ,,,,, , ,,,, ,, ;, , ,,, ,, ,, 血，又可作为修复时准确对位缝合的标记。最后切, , , , , , , , ,, , ,, ;, ,, , ,, ,,, ,, , , ,, ( 断肥厚的耻骨直肠肌显露直肠后壁。从肛门后缘 【 , ,,】 , ,, , , , ,, , ,, , ,,; , , ,, , , ,, ,, ,, , , , , , , , , , ;, ，, , ,, ,; , ,, ,, , , ,, ,;, ,,,; , ,,, , ,,, ,, , ,, , 图 ) 一直向上切开直肠后壁 ( , 。保护切口后用大 ;, ,, 图 ) 号乳突牵开器扩开显露切口 ( , 。大部分直肠 间质瘤位于直肠黏膜下，凭借肉眼无法观察到肿瘤 ,: ,,, ,, (( ,(,,,, (,,, (, , , ， , (,, ; ,,,,,, ,,,, (,,, 确切的位置，此时利用手指仔细触摸，在找到肿瘤 ,,, 作者单位: ,,,中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科 后先用电刀在肿瘤四周作与直肠纵轴垂直的横梭 , ,:？ ,,, ,,,,;, ; , , 通信作者:邱辉忠， , , , ,, ; ,,(, (, 形切口标记 线，为保证肿瘤的 , 切除， , 切缘距离肿 , ,, ,,年 ,月第 , 中华消化外科杂志 ,, ,卷第 ,期 , , ,, ,, ,,,, ， , , ， ,, ,,, , ,, , ( ，, , ,, , , , , ( , ,; 。沿切口标记线由浅入深将包括肿瘤缘 , ( , ( 随访 ,,瘤在内的整块肠壁予以切除，切除深度应包括直肠 采用门诊复查、电话访问等方式随访，术后 ,年 图 )壁外脂肪( , 。去除标本后将直肠创面作横向 内 ,个月随访 ,次， ,年内 ,个月随访 ,次。 ,, 图 )的间断缝合( , 。如直肠缺损较大，可将上下切缘在直肠外脂肪层进行范围约 ,; ,潜行分离，以 , 结果减小缝合时的张力。对切开的直肠后壁予以两层间 ,,例患者均成功完成经肛门括约肌径路的直 图 , 。冲洗伤口后将切断的耻骨直断内翻缝合( , ) 肠间质瘤切除术， ,, , ,， 手术时间为 , ,,,, 平均手 图 ,。肠肌和肛门外括约肌作准确的对位缝合 ( , ) 术时间为 , ( ,。术中出血量为 , ,,,， ,,,, ,, , ,平对切除尾骨者在缝合切口时应在尾骨窝放置引流管 ,,。术后发生切口感染 , , 经 图 ,，( , ) 以避免尾骨窝积液感染。 换药例， 均术中出血量为 , 后伤口痊愈。术后病理检查:所有标本的切缘 图, 患者取俯卧位，臀部投高，臀部两侧用宽胶布牵开以显露后会阴 图 , 骶尾部正中切口， , 下至肛门缘 上起骶尾关节上 ,; ， 图, 切除尾骨 图 , 分离肛门外括约肌 图 , 切断缝扎肛门外括约肌 图 , 切开直肠后壁 图 , 牵开显露直肠腔 图 图 , , , , 横向间断缝合直肠缺损 图 , 缝合切, 切除肿瘤 开的直肠后壁 图 , 对位缝合耻骨直肠肌 图 , 缝合 切口，尾骨窝放置引流管 ,,年 ,月第 ,中华消化外科杂志 ,, , ,卷第 ,期 , , ,, ,, ,,,, ， , , ， ,, ,, , ,, , ，, , ,, , , , , ( ( ,, ,为阴性; , ,,阳性率为 免疫组织化学染色检查: , , 肠内的方位等有较高的要求，因而其适应证较窄。,, ， , ,阳性率为 , ,, 平滑肌肌动蛋白和结, ,, , , ,, ， , , ,是近年来较为盛行的一种局部切除术，除了其 ,, , ,, ,, ,蛋白阳性率均为 ,, 。按文献〔 〕 ,;, 危险度 微创效果外还具有良好的术野显露，但对于肿瘤直 ，,生物学行为进行评价，分级对 ,, 低度复发危险者 ,; 径 , ,的直肠肿瘤或隐埋于黏膜下的直肠间质,例、, 中度复发危险者 ,例、高度复发危险者 ,例。 , ,技术仍难以顺利地完成切除术。, ,,术 瘤， , ,, 本组 ,,例患者获得随访，失访 ,例。随访至 由于在术中切断了所有肛门内外括约肌(必要时切,,年 ,,, ,月， ,,个月， 随访时间为 ,, , 平均随访 ， 除尾骨) 是上述各种局部切除术中术野显露最好、 ,,个月。,例患者于术后 ,年肿瘤局部时间为 , ( 操作空间 最 宽 敞 的 手 术 方 式。 它 为 肿 瘤 的 精 准复发， ,例患者中有 ,例术后服用伊 随后即失访。, 切除， 证 肿 瘤 组 织 的 , 切 除 提 供 了 技 术 保 障。 保 ,马替尼 ,,,个疗程， ,, ,。本组患者术 剂量为 , ,, ,, 术通常适应于距肛缘上 ,, ,的直肠间质 , ,, ,;后未发生肛门失禁，随访期间无肿瘤复发。 瘤和那些通过局部切除即能治愈的直肠良恶性肿 瘤。其术后并发症主要包括切口感染和直肠皮肤瘘, 讨论 等， (, , (,和 ,, 〔 〕。外科医师普 其发生率分别为 ,, 发生于直肠的间质瘤恶性潜能较高，故一旦诊 遍担心术后并发肛门失禁，但我科对 ,,例直肠间 ,断明确应尽早手术 治疗。由于直肠位于盆腔的深 , ,, 术未曾发生此类并发症 〔 〕。 质瘤患者实施 , ,,部，又与内生殖器官紧密相邻，因此，肿瘤的大小和 为获得术后良好的肿瘤学疗效和尽量减少术后在直肠内位置与术中能否保肛密切相关。《中国胃 并发症，保证术后正常的肛门功能，术者在术前和术 ,, 》肠间质瘤诊断治疗专家共识( ,,年版) 指出:直 () 中应注意以下方面: , 严格完善肠道准备。由于肠间质瘤的手术方式通常为局部切除，直肠前切除 该手术是在切开肠腔条件下进行的操作，故清洁的和直肠腹会阴联合根治术。手术目标是尽量达到 肠道和严格的无菌操作是避免术后切口感染的重要, 切除， , 除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下 , 直肠缺损的修复必须遵循横向行进的缝 因素。( ) ,不必常规清扫淋巴结 〔 〕。鉴于直肠间质瘤在诊断 合方法，以免术后发生直.